Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van de nieuwsbrief.

Al decennia woedt er een debat rond de vraag in hoeverre preventie meetbaar kan zijn. Verschillende invalshoeken, methoden alsook verschillende bezwaren of tekortkomingen spelen in dat debat een rol. In april 2025 is een deskundige adviescommissie op verzoek van VWS begonnen met het formuleren van een richtlijn passend bewijs gebaseerd op wetenschappelijke inzichten. Dit heeft geresulteerd in een advies dat in oktober uitkwam: “Passend bewijs voor preventie” van de Adviescommissie richtlijn passend bewijs voor preventie, 15 oktober 2025.

Inleiding

De redactie van deze Nieuwsbrief heeft het rapport doorgenomen en moet vaststellen dat sprake is van degelijke onderbouwing en rationele inbreng en afwegingen. De wetenschappelijke inbreng is degelijk en van hoge kwaliteit. Tegelijk zit daar wel een (bediscussieerbaar) punt van zwakte: door deze degelijkheid vindt er een dusdanige inperking plaats dat in de praktijk evidente maatregelen niet zouden kunnen plaatsvinden of nog erger, niet overwogen worden: om de brandweer een huis als brandgevaarlijk te kunnen laten beoordelen gaat ze niet eerst daarnaast een huis bouwen ter controle van een brandgevaarlijk huis. Zo zit de wereld, en ook de zorgwereld, niet in elkaar. Veel inzichten, zowel in de geneeskunde, in de zorg als in het volksgezondheidsdomein ontwikkelen zich op basis van gezond verstand en gedeelde professionele ervaringen. En is het de wetenschap die achterloopt om nog tot bewijsvoering te komen op basis van onderzoek. En daarbij is het ook nog van belang welke maatregelen de wetenschap aan welke doelen verbindt: Zorgdoelen? Gezondheidsdoelen? Betaalbaarheid van de zorg? Bestaanszekerheid? Milieubelasting?

De essentie van het rapport

Onderstaand treft u niet een paragraafgewijze bespreking van het rapport aan, maar uitsluitend citaten uit het voorwoord en de samenvatting. In schuinschrift treft u telkens daaronder ons commentaar aan.

Controlegroep

“De eerste conclusie van de Adviescommissie richtlijn passend bewijs preventie is dat er ongeacht de maatregel en de context sprake moet zijn van overtuigend bewijs van de effectiviteit van een maatregel in de doelgroep waarop de maatregel zich richt. De adviescommissie heeft daarom een duidelijke ondergrens vastgesteld waar het gaat om het vaststellen van effectiviteit. Deze ondergrens kan als volgt worden samengevat: passend bewijs vereist minimaal inzicht in wat de uitkomst zou zijn zonder de maatregel. Dat betekent dat in elk geval duidelijk moet zijn welke hypothetische uitkomst zou zijn opgetreden als een bepaalde interventie of beleidsmaatregel niet had plaatsgevonden. Passend bewijs vraagt dus naast een interventiegroep om een controle(groep). Dit geldt voor alle maatregelen, ook als deze meervoudig of complex zijn. Deze ondergrens is bepaald aan de hand van de stand van de wetenschappelijke literatuur en geïllustreerd aan de hand van voorbeelden die laten zien dat deze ondergrens in de praktijk in uiteenlopende domeinen haalbaar is. “

Dit is niets meer of minder dan formulering van de eis dat sprake moet zijn van een gevalideerde empirische vergelijking. Dit is in de wetenschap normaal, maar de wetenschap kan daarmee ook een hinderpaal van vooruitgang vormen, zeker in termen van tijd en efficiency (zie de brandweer-opmerking hierboven). Het zou bovendien de Adviescommissie (in de toekomst) sieren als ze ook conclusies trekt uit reeds bewezen uitkomsten: stoppen met roken leidt passend bewezen tot betere gezondheidsuitkomsten en minder zorg (preventie van ziekten), dus moet roken verboden worden. Zij is hier niet voor opgericht, maar als je eisen stelt is het dan niet logisch om ook consequenties te formuleren?

Context

“De tweede conclusie van de adviescommissie is dat veel studies in een andere context zijn uitgevoerd en niet direct vergelijkbaar zijn met de context waar de beleidsbeslissing betrekking op heeft. Dat stelt eisen aan het beoordelen van de toepasbaarheid, nadat vastgesteld is dat het bewijs van effectiviteit passend is. Dit vraagt in deze gevallen om een nauwgezette analyse van de context, van de werkzame elementen en mogelijkheden tot implementatie waar het gaat om interventies.”

De vergelijkbare context bepaalt natuurlijk in hoge mate de validiteit van de bewijsvoering. Deze conclusie kan op verschillende manieren worden geïnterpreteerd. In de eerste plaats als verzwakking van de eis uit de eerste conclusie: de realiteit is dat deze niet uit laboratoriummuren bestaat. In de tweede plaats dat in de belangen-arena waarin beleidsbeslissingen moeten worden genomen er altijd argumenten naar voren kunnen komen waarin niet alleen evidente contextgevoeligheid een rol speelt, maar ook zaken kunnen worden aangehaald waar niet aan gedacht werd door de onderzoekers: de kwaliteit van leven van de roker wordt ook door de roker zelf, de tabaksindustrie, de detailhandel en de belastingdienst beïnvloed. Het is dus maar net welke context je includeert.

Lange termijneffecten

“De derde conclusie van de adviescommissie is dat het vaststellen van langetermijneffecten onderdeel is van passend bewijs. Veel interventies hebben pas op langere termijn meetbare effecten waardoor een beoordeling van interventies op effectiviteit op korte termijn vaak negatief uitvalt. Een probleem hierbij is dat er dikwijls geen tijd is om langetermijneffecten af te wachten, zeker niet wanneer effecten zich over een periode van decennia manifesteren. De commissie adviseert daarom om beschikbare en betrouwbare intermediaire uitkomstmaten te gebruiken die indicatief zijn voor langetermijneffecten. Deze uitkomstmaten moeten beschreven zijn in de wetenschappelijke literatuur en onderdeel zijn van de effectmeting.”

Veel vernieuwende preventieve interventies hebben pas op langere termijn effecten. De lange termijneffecten als passend beschouwen en meenemen als onderdeel van de effectmeting: dat klinkt uitermate paradoxaal en dat is het ook. Langetermijneffecten uitsluitend op basis van effectmeting uit de wetenschappelijke literatuur meenemen is wat de redactie betreft een grote overschatting van de beperkte blik van de wetenschap: die onderzoekt veel, maar lang niet alles, die kan van alles vaststellen, overwegen, extrapoleren en concluderen, maar overziet echt niet de wereld (met al zijn preventiemogelijkheden). Daar hebben we gelukkig ook tal van andere domeinen, debatten, platforms, bestuursvormen, politieke partijen, adviseurs, etc. voor. De wetenschap is beperkt: zij kan aantonen dat preventie (passend) kan werken, maar zij kan niet claimen dat zij de enige instantie is die over preventie gaat of daar een laatste woord in heeft. En als langetermijneffecten meespelen, bekijk dan ook de invloed van preventie op de groei van het nationaal inkomen en op de verhoging van de arbeidsproductiviteit.

Gevolgen

“De richtlijn heeft verschillende gevolgen voor onderzoek en beleidsvorming op het terrein van preventie. Ten eerste leidt een minimale eis aan de bewijslast waarschijnlijk gemiddeld tot hogere kosten voor het uitvoeren van onderzoek. De adviescommissie adviseert meer middelen voor onderzoek waarin van een “tegenfeitelijke situatie” wordt uitgegaan. (redactie: een tegenfeitelijke situatie is een controlegroep waarmee de resultaten van een interventiegroep wordt vergeleken). Ten tweede vergt de richtlijn extra tijd van beleidsmakers, omdat de minimale eisen aan passend bewijs veranderen. Voor nieuwe maatregelen lijkt daarom een overgangsperiode redelijk om te kunnen voldoen aan de redeneerlijn in dit advies. Ten slotte is experimenteren met nieuwe interventies en het monitoren van het gebruik van deze richtlijn van belang voor het vergaren van passend bewijs. De wetenschappelijke kennisbasis verbetert continu, wat monitoring en mogelijk bijstelling van de richtlijn vraagt.”

Dat onderzoek tijd en geldt vergt is natuurlijk een open deur. Dat deze alinea in feite een opmaat is om meer werk, meer zeggenschap en dus meer middelen naar de wetenschap te krijgen is geredeneerd vanuit de conclusies hierboven goed te begrijpen. Wij hadden het echter passender (!) gevonden om de gevolgen zo te formuleren dat de reeds bewezen passende preventiemaatregelen volgens dit advies gemakkelijker tot beleidsmaatregelen zouden kunnen leiden.

Beoordeling van aanbevelingen

Over de Richtlijn

Het voorwoord en de samenvatting van het advies leverden enkele algemene reacties op van de redactie. Het rapport eindigt met aanbevelingen gesorteerd onder de tussenkopjes Richtlijn, Richting en Route. Voor een deel vormen de aanbevelingen een uitwerking van voorwoord en samenvatting. Voor een ander deel wordt in deze aanbevelingen enige nuancering aangebracht op voorwoord en samenvatting. De redactie vult haar commentaar hieronder aan door een selectie van cruciale citaten, telkens weer afgewisseld met in schuinschrift gedrukte feedback van onszelf.

“Dit rapport benadrukt dat het versterken van preventiebeleid vraagt om stevig en passend bewijs. De richtlijn biedt daarvoor handvatten, met aandacht voor drie centrale pijlers: interne validiteit, toepasbaarheid en langetermijneffecten. Wat zou er gebeurd zijn zonder de maatregel? Hiervoor bestaan verschillende bewijsmethoden, variërend van grootschalige experimenten tot zorgvuldig uitgevoerde vergelijkingen met controlegroepen.”

Deze aanbeveling pleit voor een richtlijn gebaseerd op de drie genoemde centrale pijlers. De redactie pleit voor een vierde pijler: de multi method approach (Mik Meyer M, 2020). Hierbij wordt meer dan één onderzoeksmethode toegepast en meer dan één effect gemeten. Denk bij verschillende methoden aan het gelijktijdig uitvoeren van een cohortstudie met een interventiegroep en een controlegroep op basis van routinematig verzamelde data. Dat is niet de enige uit te voeren studie.  Denk ook aan kwalitatief onderzoek op basis van interviews bij stakeholders; kwalitatief onderzoek op basis van focusgroepen met professionals en patiënten; een procesevaluatie en bedrijfskundige process mining waarbij de preventieve interventie stap voor stap wordt geëvalueerd.

Belangrijk zijn drie stappen bij een preventieve interventie met elk eigen uitkomsten:

1. Het bereiken van de doelgroep. Hiervan zijn uitkomstmaten bijvoorbeeld vaccinatiegraad, opkomstpercentage of aantal geworven deelnemers voor bijvoorbeeld een stoppen-met-roken-training.
2. Het effect van de preventieve interventie op een specifieke einduitkomst, bij voorbeeld gewichtsvermindering door de invoering van een suikertax.
3. De algemene verbetering in de kwaliteit van leven ten gevolge van de preventieve interventie. Bijvoorbeeld omdat door gewichtsvermindering een positiever zelfbeeld is ontstaan en maatschappelijke participatie is toegenomen.

De multi-method approach verhoogt de interne en externe validatie omdat door triangulatie (= het vergelijken van de uitkomsten van de verschillende onderzoeken) zicht komt op aspecten zoals draagvlak voor de interventie bij stakeholders, de bevlogenheid dan wel uitputting van uitvoerende professionals en de korte-termijnvoordelen en -nadelen van patiënten om aan de interventie deel te nemen.

De richtlijn stelt verder “dat bij de beoordeling van bewijs goed moet worden gekeken naar de overeenkomsten en verschillen in context. Zeker bij complexe interventies is het belangrijk om ook de onderliggende werking en de voorwaarden voor succes in beeld te hebben.”

Context doet ertoe bij een preventieve interventie. Wij zijn het helemaal eens met de auteurs. Goede ervaringen met de uitvoering van onderzoek dat context meeneemt, hebben wij met de Embedded multiple case study (Yin, 2017). Hierbij wordt in meerdere (bijvoorbeeld vijf) gebieden (=cases) de interventie geëvalueerd. De casus is ingebed (embedded) in verschillende contexten bijvoorbeeld van een leefstijlpoli van een ziekenhuis, of als onderdeel van de eerstelijn, het sociale domein dan wel een GGD. Of ingebed in een aantal wijken die verschillen in SES-score en/of urbanisatiegraad.

Over de Richting

“Deze richtlijn markeert een belangrijke stap in het vaststellen van een gemeenschappelijk kader voor passend bewijs bij preventieve maatregelen. Daarmee wordt een richting gegeven, maar is niet het laatste woord gesproken. Preventie is een breed terrein waarin niet elke maatregel binnen de kaders van de richtlijn zal passen. Het is daarom van belang het principe ‘pas toe of leg uit’ te hanteren: waar van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit grondig gemotiveerd en uitermate transparant gebeuren.”

Eens met deze aanbeveling. Deze vindt steun bij huisartsen: bij het ontwerpen van hun standaarden geldt altijd al een disclaimer (of te wel voorbehoud) dat het volgen van een richtlijn soms niet passend is. De IGJ biedt de mogelijkheid om vanuit het patiëntenbelang van een standaard af te wijken en wijst op het principe van Comply or Explain. Ook bij verpleegkundigen bestaat de behoeften aan dit voorbehoud (De Kok, 2024).

“De adviescommissie erkent ook dat urgente maatschappelijke vraagstukken niet altijd op passend bewijs kunnen wachten. Soms is preventiebeleid nodig uit voorzorg, ook al weten we nog niet precies wat de effecten ervan zijn. Het is aan de politiek om te beslissen wanneer preventiebeleid passend bewijs volgens deze richtlijn vereist en wanneer een minder stevige onderbouwing volstaat.”

Eens met deze aanbeveling. Wij hadden graag van de experts vernomen hoe zij terugkijken op de besluitvorming over de gezondheidsbeschermende maatregelen tijdens de coronapandemie.

Over de Route

“De richtlijn volgt op de studie van de Technische werkgroep kosten en baten van preventie (TWG-KBP, 2023). Deze werkgroep benadrukt dat beleidsmakers breder moeten kijken naar bewijs dan alleen naar gerandomiseerde studies. Preventie kent vaak maatregelen waarvoor gerandomiseerde experimenten niet haalbaar zijn; daarom is ook passend bewijs uit observationele data, intermediaire uitkomstmaten en modellering nodig. Deze richtlijn geeft hier invulling aan.”

Dank voor de uitleg van de gevolgde route. Waarom heeft de adviescommissie deze route gekozen? Waarom heeft de commissie niet aangesloten op het feit dat bij preventie sprake is van investeringen en van aanpalende begrippen zoals Social Returns on Investments en terugverdientijd. Dit brengt ons ook tot de opmerking, dat het gegeven advies geen duidelijkheid biedt over de werkwijze en route van de commissie, de opdrachtbrief van VWS en de wijze waarop de 101 literatuurverwijzingen zijn geselecteerd. Wellicht kwam het proefschrift van VNG-directeur Leonard Geluk (2025) te laat. Laatstgenoemde ontwierp een beoordelingsmodel voor adviezen van onderzoekscommissies, waarin relevante aspecten van geloofwaardigheid van de commissie en houdbaarheid van hun onderzoeksadviezen aan de orde komen.

“De richtlijn heeft dezelfde uitgangspunten als de werkwijzer voor MKBA in het sociaal domein en sluit op hoofdlijnen aan bij de benaderingen van ZIN en de Gezondheidsraad. De hogere bewijslast die de Gezondheidsraad hanteert voor bijvoorbeeld vaccinaties en bevolkingsonderzoeken sluit aan bij de richtlijn, omdat het gaat om interventies die tot gezondheidsschade kunnen leiden.”

Prima, dat de preventierichtlijn aansluit op richtlijnen van andere Nederlandse instanties. Deze opmerking smaakt naar meer. Bijvoorbeeld een antwoord op de vraag: Sluit de aanbevolen richtlijn aan op die van andere Europese landen? Een scoping review hiervan had niet misstaan als onderdeel van dit advies.

Kortom

Het advies “Passend bewijs voor preventie” hanteert in voorwoord en samenvatting strikte formuleringen waarop af te dingen valt. Bij het beoordelen van de aanbevelingen verderop in het rapport blijkt dat die strikte formuleringen soms worden genuanceerd. Tegelijkertijd kunnen er nog wel vraagtekens gezet worden bij de breedte en diepgang van de ingestoken methodiek, de (historische) verantwoording en de manier waarop en mate waarin “passend” in de praktijk over moet gaan in “toepasselijkheid”. De vraag is dus of we daadwerkelijk met deze wetenschappelijk onderbouwde richtlijn een stap vooruitzetten.

Zoektermen voor internet

Robert Mouton, Guus Schrijvers, editorial, preventie, passend bewijs, preventiebeleid, VWS, gezondheidsinterventies, effectiviteit preventie, controlegroep, lange termijneffecten, beleidsvorming, multi-method approach, observationele data