Door Jaap van den Heuvel, voorzitter RvB Sint Maartenskliniek (a.i.) en em. hoogleraar Health Care Management.

Stand van zaken rond IZA

In zijn recente advies “Van marktmeester naar transitiemeester” reflecteert Jan Kremer, als gezant passende zorg, op de voortgang van het Integraal Zorg Akkoord (IZA). Vanuit zijn achtergrond als medisch specialist combineert Jan Kremer zijn heldere visie op passende zorg met een milde aanstekelijke toon. In zijn recente advies bespeur ik toch enige verharding van die toon. De zin “Een pril begin, dat smaakt naar meer” liegt er toch niet om. Ook de frase “(het IZA) … mobiliseert energie, al gebiedt de eerlijkheid te zeggen dat ik verschillen zie in ambitie en draagkracht” windt er geen doekjes om. Het gestrekte been gaat er pas echt in met “Het is niet alleen maar rozengeur en maneschijn” om ingetogen te eindigen met “maar de impact (van het IZA) is nog onvoldoende”. De oplettende lezer voelt hem al aankomen natuurlijk: We zitten in een diepe IZA crisis.

De vraag is hoe?

Minder milde mensen zien vooral een zinloos subsidie circus ter waarde van 2,8 miljard euro. Ongekend hoog in de historie van VWS, met traditioneel weer veel geld gedreven consultants en meestribbelende zorgpartijen. Is het dan allemaal zinloos wat het IZA wil bereiken? Nee absoluut niet, want passende zorg is de enige weg naar een duurzaam zorgsysteem met betaalbare solidaire zorg. Het IZA loopt dan ook niet vast in het “Wat”, namelijk het leveren van passende zorg, maar in het “Hoe”, dus hoe komen we er. Jan Kremer schrijft daar het volgende over: “Het IZA bevat een werkagenda met 400 acties verdeeld over 10 thema’s: passende zorg, regionale samenwerking, acute zorg, zorglandschap, eerstelijnszorg, sociaal domein, preventie, arbeidsmarkt, digitalisering en contractering. Internationaal bezien is de totstandkoming van het IZA een unieke stap, mede door het integrale karakter en de verbinding met het sociaal domein. We realiseren ons dat wellicht onvoldoende, maar andere Europese landen hebben (nog) geen gezamenlijke afspraken over de zorgtransitie. Ze blijven hangen in botte rantsoenering, koude vormen van digitalisering of acceptatie van ongelijke toegang.”

Geen win-win

Die dreigende Europese doemscenario’s zoals “botte rantsoenering” en “koude vormen van digitalisering” verraden een behoefte aan dwang, wellicht vanwege twijfel over de haalbaarheid van die 400 acties verdeeld over tien thema’s. Maar dreigen werkt niet. Volgens Stephen Covey zijn voor synergie, dus een optimale samenwerking, win-win denken en een goed begrip van de positie van de ander nodig. Die win-win, dus beide partijen hebben voordeel bij de samenwerking, is er in de huidige situatie gewoon helemaal niet. Laatst las ik in een schrijven van een grote landelijke zorgkoepel, de naam noem ik maar niet, dat ze ontdekt hadden dat het leveren van passende zorg de zorginstellingen gewoon geld zou gaan kosten. Rijkelijk laat en erg reactief met het IZA vol op stoom. Had bij de start van het IZA deze belemmering op tafel gelegd en een oplossing geëist, dan had Jan Kremer zich nu niet zo’n zorgen hoeven maken.

Wederzijds begrip ontbreekt

Het tweede punt van Covey, een goed begrip voor de positie van de ander, is een minstens even grote afwezige. Ergens in iedere zorginstelling en heel soms net daarbuiten staat een soort Firewall, met aan de ene kant vooral mensen met een ‘zorgziel’ en aan de andere kant voornamelijk mensen met een veelheid aan andere soorten zielen. Begrijpen doen ze elkaar niet, dat is het belangrijkste. Iedere zorgziel begrijpt prima dat je geen dingen moet doen die niks toevoegen voor de patiënt of cliënt. Dat moet soms wel van de zielen aan de andere kant van de Firewall. De begroting moet sluitend, er moet winst gemaakt worden en dat kan in het huidige systeem alleen maar door meer en meer te doen. Het onbegrip over wat zorgverleners drijft, rijkt tot ver voorbij de Firewall. Soms begint het al bij het management van de zorgorganisatie zelf of de raad van bestuur, wat overigens pleit voor meer zorgzielen in de top. Het zet zich vervolgens voort tot ver buiten de zorginstelling zoals naar VWS, ACM, NZA, IGJ, Verzekeraars, gemeentes en ga zo maar door. Dat wederzijdse onbegrip over wat zorgzielen drijft en motiveert zorgt vooral voor veel wantrouwen en verklaart in hoge mate waarom het IZA niet gaat vliegen.

Sturen in een complexe omgeving

Jan Kremer gaat uitgebreid in op de rol van de overheid bij het falen van de IZA-transitie. Vooral de overheid moet aan de bak en partijen rond de transitie moeten systematisch beloond en geholpen worden. Koplopers in de transitie moeten de wind mee krijgen. Er vallen termen als ‘een dienende overheid’ en ‘responsief bestuur vanuit een adaptief en lerend stelsel’. Hier wordt flink geflirt en gelonkt naar het gedachtengoed rond complex adaptieve systemen. Terecht, want daar zit precies de sleutel tot de oplossing van het IZA-falen. Ons zorgstelsel is namelijk zo’n complex adaptief systeem, dat zich kenmerkt door leren en continu aanpassen en dat vooral wordt voortgestuwd door individuele belangen. De moeder van alle metaforen om complexe systemen te doorgronden en zicht te krijgen op de besturingsopties is een zwerm spreeuwen. Aan de avondhemel spreiden die spreeuwen de meest complexe zwermcapriolen ten toon. De vraag is dan; hoe organiseren die spreeuwen dit in hemelsnaam? Nou gewoon niet! Ze hebben geen teamleiders, geen managers, geen raad van bestuur, geen spreeuweninstituut, geen spreeuweninspectie en geen overheid. Ze kunnen namelijk al geweldig goed vliegen en houden zich uit puur lijfsbehoud aan drie simpele regels; voorkom botsen, vlieg in de richting van je buurman en volg de kern van de zwerm. Zo zijn ze bijna niet te pakken door roofvogels en als er één spreeuwtje wat voedsel ziet, dan eten de anderen die avond lekker mee. Het geheim van het gedrag van complexe systemen zit hem dus in een welbegrepen eigenbelang en simpele regels.

Als het over systemen gaat is er een gouden regel in Lean; wanneer een organisatie niet loopt zoals dat zou moeten ligt het niet aan de mensen maar aan de inrichting van de processen. Gewapend met bovenstaande inzichten kunnen we nu kijken naar de zes punten die Jan Kremer voorstelt om het IZA uit het slop te trekken.

1. Aanscherpen van de transitiedoelen

Expliciteren van de transitie doelen zou volgens Jan Kremer nodig zijn voor sturing van de transitie en het definiëren van criteria om te voldoen aan het verkrijgen van onderzoeksgelden en transitiemiddelen om richting te geven aan de contractering. Het enige dat je hiermee aanzwengelt is ‘gaming’ een bekende complicatie van complexe systemen. De stoelendans rond de 2,8 miljard is hier een voorbeeld van. Het transitieproces en het vergaren van de geldelijke middelen uit eigenbelang wordt het doel. Maak in plaats daarvan de richting helder en zorg dat de individuele zorgactoren daar belang bij hebben. Dat laatste doe je door het inrichten van de juiste en vooral simpele prikkels. Het initiatief voor aanscherping van de transitiedoelen ligt volgens Jan Kremer bij de stelselhouder. Ik neem aan dat dit VWS betreft. De kans dat de overheid na bijna 20 jaar namaak-marktwerking vanaf de zijlijn weer in positie komt acht ik nihil. Laat daarom gewoon het hele transitie-denken los, het wordt anders een doel op zich. Hou in plaats daarvan de volle focus op het gewenste einddoel, dus passende zorg, en ontwerp de meest effectieve en simpele (financiële) prikkels.

2. Transparant maken van passende zorg

Hier komen we tot de kern van de zaak. Zonder helder eindplaatje; wat is passende zorg nou echt, komt er geen beweging in de juiste richting. Er gebeurt al veel, zo wordt er gesteld en vaak zijn dat initiatieven van mensen met een zorgziel die, ook tegen de verdrukking van een slecht systeem in, het goede voor de patiënt willen doen. Zulke mensen heb je hard nodig in je organisatie en die wil je niet stuk laten lopen op de mensen achter de Firewall. Want dat zijn òf mensen die (kr)eisen dat het anders moet, al hebben ze geen idee hoe, maar die niet het politieke lef hadden de voorwaarden te scheppen. Of er zitten mensen van de bedrijfsvoering die vrezen dat de nieuwe weg van passende zorg een ernstige bedreiging vormt voor de continuïteit van hun organisatie. Dus passende zorg transparant maken is essentieel. De echte zorgzielen weten precies wat dat is, dus loop die niet voor de voeten met foute prikkels.

3. Inzichtelijk maken van passende contractering

Terecht wordt bij dit punt door Jan Kremer geconstateerd dat organisaties die werken aan passende, samenhangende, digitale en preventieve zorg van financiers mogen verwachten dat de contractering hen daarbij helpt: “Passende zorg waar je financieel slechter van wordt gaat niet werken.” Zelfs de koepelorganisatie die ik niet bij naam noemde had dit al ontdekt. Alleen al de complexe definiëring van passende zorg; passend, samenhangend, digitaal, preventief. Het aantal financiers; verzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. Het aantal contractvormen; meerjarig, eenjarig, fee for service, aanneemsommen of alles wat er tussenin ligt. Al die drie zaken aangevuld met het feit dat de Overheid, het ZIN en de NZa zich daar ook mee moeten bemoeien, vraagt om een rigoureuze versimpeling. Ons zorgsysteem is zoals gezegd complex, dat moet je niet met een nog complexer (financierings)systeem verstikken. Dan wordt het onbeheersbaar. En daar kijken we nu naar. Laat verzekeraars, zorgkantoren en gemeentes jaarlijks verplicht afstemmen om de meeste meerwaarde te creëren met het beschikbare geld. Werk alleen nog met langjarige aanneemsommen, dus geen productieprikkel noch omzetverlies meer door passende zorg. Doe waar nodig fee for service in de eerstelijn om daar zoveel mogelijk zorg aan te zuigen. Het is dan vervolgens nog maar zeer de vraag of de NZa in dit geheel nog een taak heeft. Of de eerste, tweede en derde lijn gestaag toewerken naar passende zorg kan veel beter geëvalueerd worden met analyses uit hun EPD’s en het benchmarken van deze data.

4. Het in kaart brengen (en oplossen) van systeembelemmeringen

In feite doet Jan Kremer hier het vorige punt nog eens dunnetjes over en illustreert hij klip en klaar dat het financieringssysteem met een wijde waaier aan perverse prikkels de belangrijkste belemmering is in het leveren van passende zorg. De problemen zitten in de systemen, niet in de mensen! De schottenproblematiek, die ‘passende’ innovaties blokkeren. Maximumprijzen die dalende volumes verhinderen. DBC’s die de productie aanjagen en innovaties frustreren. Risicoverevening die productie-aanjagende prikkels kent. Kwaliteitsstandaarden die koplopers blokkeren. Het Zorginstituut moet hier een rol krijgen denkt Jan Kremer evenals “de responsieve overheid die nieuwgierig is naar haar aandeel in het bevorderen van innovaties gericht op de transitiedoelen”. Of de overheid die slagkracht heeft is sterk de vraag. Hetzelfde geldt voor het Zorginstituut. Te veel partijen die achter de Firewall over de zorg gaan met onduidelijke rollen en taakverdeling: Dat gaat hem niet worden. Laat alleen de IGJ hier een stevige rol krijgen, mogelijk heeft ze die nu al op papier, met verregaande bevoegdheden om vast te stellen of passende zorg wordt geleverd en ook of niet passende zorg, laten we het maar gewoon ongepaste zorg naar het Engelse ‘inappropriate care’ noemen, toch nog geleverd wordt. De wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten dienen het voortouw te nemen in wat passende en wat ongepaste zorg is. Dat wordt een stuk eenvoudiger als er niet meer per DBC afgerekend wordt en de productieprikkel van het toneel is verdwenen.

5. Toezicht houden op passende zorg en transitiedoelen

Wat mij betreft is de titel van dit vijfde punt van Jan Kremer een tautologie. Het doel van de IZA transitie is het leveren van passende zorg. Niet meer en niet minder. Verder gaan we eerder ten onder aan te veel dan aan te weinig toezicht. Net als de roofvogels die eigenwijze spreeuwen hardhandig aan de regels herinneren is er ook in de zorg behoefte aan gepast robuust toezicht. De versterkte rol voor de IGJ op de inhoud van de zorg heb ik al genoemd. Zij dienen de zorgverleners stevig aan te spreken op passende zorg, maar hebben mijns inziens geen rol in het toezien op contractering. Ook de ACM wordt door Jan Kremer bij dit punt genoemd. In plaats van de ACM een oordeel over de herschikking van het zorglandschap te laten vellen zag ik ze veel liever toezien op de inkoop van passende zorg. Wanneer die inkoop door de verzekeraars consequent gebeurt langs de lijnen van passende zorg, kwaliteit en doelmatigheid dan geeft dat vanzelf richting aan een herschikking van het zorglandschap. Concentratie is geen doel op zich, maar uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid valt hier nog een hoop te winnen. Dit weet men ook achter de Firewall, maar het druist in tegen het eigenbelang. Hetzelfde geldt voor spreiding van zorg waarbij eerstelijns zorg verder kan groeien en voor iedereen in de nabijheid beschikbaar moet blijven.

6. Politiek richting geven en legitimeren

Met dit punt heb ik wel wat moeite. Van de politiek moeten we het niet meer hebben. Het is niet anders. Te veel mislukkingen, te veel schandalen en te veel onvermogen. Toch moet ook de politiek stappen zetten, zegt Jan Kremer. Dat klopt en dan gaat het om het invoeren, net als bij de spreeuwen, van drie simpele coördinatieprincipes die hierboven al toegelicht zijn:
1. Laat gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren de middelen optimaal verdelen.
2. Werk alleen met meerjarige aanneemsommen.
3. Breng de IGJ en ACM in positie om zorgverleners en verzekeraars op koers te houden.
Meer is er niet nodig. We laten zo zelfs de marktwerking intact. Den Haag hoeft verder niets te doen, want met de IGJ en ACM nieuwe stijl is er een stevig toezicht op inhoud en proces. Dit is veel effectiever dan het vage diffuse en vooral complexe polderzorgsysteem dat we nu hebben. Het gaat werken omdat de mensen in de zorg, zodra ze niet langer gekweld en gefrustreerd worden door een krankzinnig en overmatig complex bureaucratisch systeem, gewoon weer netjes hun werk kunnen gaan doen en probleemloos passende zorg kunnen en zullen gaan leveren. Dat wil namelijk iedere zorgverlener; gewoon het goede doen.

Kortom

Als gezant passende zorg benadrukt Jan Kremer in zijn recente advies over het IZA het grote belang van passende zorg. Vervolgens vat hij alle problemen in ons huidige zorgsysteem en de oorzaken van het falen van het IZA uitstekend samen. Als oplossing komt Jan Kremer met zes punten waaraan gewerkt moet worden. Over de haalbaarheid en effectiviteit van die punten ben ik niet helemaal gerust. Mijn suggestie is om eerst het broodnodige vertrouwen terug te geven aan het zorgveld. Dan kritisch kijken naar de rol en toegevoegde waarde van de diverse actoren. Tot slot het zorgsysteem met drie simpele coördinatieprincipes weer robuust maken. Alleen in een vereenvoudigd zorgsysteem en werkend vanuit vertrouwen kunnen zorgverleners en verzekeraars echt hun verantwoordelijkheid nemen om daadwerkelijk passende zorg te leveren.

Zoektermen op internet:

Jaap van den Heuvel, passende zorg, Jan Kremer, IZA, rantsoenering, Stephen Covey, Lean, transitiedoelen, contractering, aanneemsommen, systeembelemmeringen, integraal zorg akkoord