Door Henk Schers, hoogleraar regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde (Radboud UMC).
De huisarts als basisvoorziening
Hoeveel huisartsen moeten we jaarlijks in Nederland opleiden om ervoor te zorgen dat we voor iedere Nederlander huisartsenzorg kunnen blijven garanderen? Het lijkt een eenvoudige vraag, maar het antwoord is niet zo eenvoudig. Maar het is wel een belangrijke vraag, want we vinden in Nederland dat iedere Nederlander recht heeft op een huisarts. Waar dat niet meer lukt, waar de huisartsenzorg lokaal of regionaal door de hoeven zakt, daar lopen de zorgkosten op doordat mensen zich rechtstreeks tot de tweede lijn moeten wenden, en dan zal er dus ook veel duurdere zorg moeten worden ingezet. Althans dat denken we, en het is ook de gedachte van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) die onlangs deze waarschuwing liet horen in haar rapport De basis op orde. Het Nederlandse zorgstelsel steunt op de huisarts, de huisarts is een basisvoorziening en die moeten we koesteren, aldus de Raad. Dus we moeten in ieder geval genoeg huisartsen opleiden, maar tegelijkertijd willen we ook geen overschot.
Opleidingsbehoefte versus opleidingsbelangstelling
Hoe wordt ingeschat wat de opleidingscapaciteit voor huisartsen moet zijn? In Nederland geeft het Capaciteitsorgaan hierover jaarlijks een advies aan de overheid. Dat advies is gebaseerd op een aantal factoren: historische cijfers, toekomstige ontwikkelingen, en tenslotte – niet onbelangrijk- het is gebaseerd op een educated guess. Met dit advies in de hand beslist het ministerie van VWS vervolgens wat het aantal opleidingsplekken gaat worden. Huisartsopleiding Nederland en de universitaire vervolgopleidingen huisartsgeneeskunde proberen dan uit alle macht die opleidingsplekken te creëren en ze dan ook daadwerkelijk te vullen. En dat laatste was de afgelopen jaren niet eenvoudig. Tussen 2015 en 2020 was het aantal opleidingsplekken 750. Maar het lukte tussen 2015 en 2020 zeker niet altijd om de plekken ook daadwerkelijk aan de man te brengen. In 2021 werd het aantal opleidingsplekken verhoogd naar 820, en in 2022 steeg het verder naar 850. Van de plekken in 2022 werden er slechts 776 gevuld, maar om het in perspectief te plaatsen: de aios huisartsgeneeskunde vormden wel meer dan 30% van het totale aantal aios dat in dat jaar de opleiding startte.
Onderzoek waarom “de kraan open staat”
Recentelijk gaf het Capaciteitsorgaan in het Capaciteitsplan 2024-2027 een aantal nieuwe adviezen: Voor komend jaar geldt het advies om 1190 nieuwe huisartsen op te leiden. Dat is een meer dan forse ophoging. Je kunt je afvragen of dat nou echt hout snijdt, krijgen we die plekken wel vol? En belangrijker, hebben we die aantallen ook echt nodig? Of hebben we eerst andere problemen op te lossen? Veel huisartsen overwegen om vroegtijdig uit het vak te stappen, en dat zijn –helaas- niet alleen de oudere huisartsen, het gaat ook over collega’s die pas 5 of 10 jaar in het vak zitten; een fenomeen dat de laatste tijd ook in Engeland in toenemende mate gezien wordt. Waarom precies is nog niet heel goed bekend, en dus ook niet wat dit zou kunnen voorkomen. Meer nadruk op opleidingsplekken lijkt dan op dweilen met de kraan open. Er moet dus veel meer aandacht naar hoe we de problemen van zittende huisartsen oplossen, en ons niet blindstaren op toekomstige extra plekken die voorlopig nog niet gevuld zijn en voorlopig ook nog geen huisartsen afleveren. Onder welke condities willen en kunnen huisartsen wel met plezier hun vak blijven uitoefenen. Investering in de zittende groep is cruciaal om het benodigde aantal huisartsen alleen al op peil te houden.
Niet meer substitutie naar de eerste lijn, maar van de eerste lijn
Iets anders dat hier speelt is dat het Capaciteitsorgaan vooral adviezen geeft binnen de kaders van de bestaande professionele silo’s; je wordt huisarts in de eerstelijn, of orthopeed of internist in het ziekenhuis; er wordt nog te beperkt nagedacht over een andere invulling van specialismen, terwijl ook goed voorstelbaar is dat ons huidige en toekomstige zorgstelsel inmiddels wel wat anders nodig is; een deel van de druk op de huisarts in de eerstelijn kan misschien beter worden opgevuld door de inzet van generalistisch denkende en werkende specialisten die in het netwerk buiten het ziekenhuis een belangrijke rol kunnen spelen. De generalist, huisarts of specialist ouderengeneeskunde houdt dan de regie of het hoofdbehandelaarschap, ziekenhuiszorg hoeft veel minder ingeschakeld, het ontlast het werk van de huisarts, en het komt tegemoet aan de wensen van artsen die graag medisch specialist willen worden.
De huisarts is geen afvalputje
Wat in ieder geval moet worden voorkomen is dat meer huisartsen worden opgeleid omdat de rest van het zorgsysteem niet goed functioneert. Dan kweken we huisartsen die doekjes zijn voor het bloeden: dus niet meer huisartsen met meer tijd voor administratie, maar de administratieve lasten beperken; niet meer huisartsen om begripvol te praten en intermediair te zijn voor patiënten die tegen de wachttijden voor specialistische zorg of GGZ zorg oplopen, maar het probleem daar laten oplossen; en niet meer huisartsen om alle klusjes te doen die door anderen op het bordje van de huisarts worden geschoven, maar vooral zelf heldere keuzes in maken en de grenzen aangeven.
Zorg dat huisartsen niet uitstromen
We hebben in Nederland inmiddels 15.000 huisartsen, dat zou best wel eens genoeg kunnen zijn. We moeten immers ook nog mensen overhouden voor de overheid, de industrie, en allerlei andere takken van sport. Het is al mooi als de huidige opleidingscapaciteit gevuld wordt, laten we er vooral voor zorgen dat de huidige huisartsen niet uitstromen, dat het vak weer aantrekkelijker wordt zodat de zittende huisarts met meer plezier een paar uur extra werkt, en dat een fulltime werkende huisarts weer voor een paar duizend Nederlanders kan zorgen. Dat lijkt urgenter dan opleidingsplekken te creëren die mogelijk niet gevuld gaan worden en de aandacht afleiden van de echte problemen.
Zoektermen op internet:
opleidingsbehoefte, huisartsenzorg, aios, zorgsysteem, eerstelijnszorg
Helemaal eens dat de huisartsenzorg onder grote druk staat. Echter mis ik de rol van de Physician Assistant/verpleegkundig specialist in dit verhaal. Deze zijn zelfstandig bevoegd om patiënten van de huisartsen/specialisten over te nemen. En worden steeds vaker, bij verschillende specialismen, dus ook in de eerste lijn, ingezet.
Er bestaat in Nederland een merkwaardige paradox. Aan de ene kant is er een schreeuwend gebrek aan huisartsen, zeker buiten de randstad. In grotere steden is 50% van de praktijken gesloten voor nieuwe patiënten. Dat is al jaren zo.
Daartegenover kunnen duur opgeleide medisch specialisten zoals chirurgen, orthopeden, cardiologen, endocrinologen etc. nergens een vaste plek krijgen en dreigen hun vaardigheden te verliezen.
Is er ooit berekend hoeveel
huisartsen na hun dure opleiding werkelijk minstens 15 jaar gedurende 3 dagen of meer in een praktijk werkzaam zijn? De feminisering in de zorg heeft veel goeds gebracht, maar bracht ook met zich mee dat er veel meer parttime wordt gewerkt door huisartsen. Het afbreukrisico is daardoor ook groter geworden.
Daarnaast is de aantrekkelijkheid van het vak sterk verminderd door de dominante rol die de zorgverzekeraars hebben gekregen. Van het aantrekkelijke vrij beroep is daardoor weinig overgebleven. Als ik op LinkedIn lees hoezeer huisartsen worden gegijzeld door de regeltjes die worden opgelegd door de ZV, dan heb ik er alle begrip voor dat ze vroegtijdig burn-out raken en een ader vak kiezen.
Zolang deze belangrijke factoren niet onderkend worden zal het dweilen met de kraan open blijven.
Private equity bedrijven kopen nu al huisartsenpraktijken op. Lees hierover de recente column van Marcel Levi. Het is blijkbaar een goed verdienmodel.
In de VS zien we dat al Jaren gebeuren. Afgelopen vrijdag in de New York Times een lezenswaardig artikel van Reed Abelson getiteld: “Corporate Giants Buy Up Primary Care Practices at Rapid Pace”.
De huisartsen daar kunnen het werk niet aan, maar krijgen steeds minder betaald. De zorg wordt daardoor ontmenselijkt en beleggers vullen hun zakken met inkomsten (premies) van het door de overheid betaalde Medicare.
Als we niet oppassen gaat hier hetzelfde gebeuren.
Lees ook in de Volkskrant vandaag het stuk over de dierenarts in Nederland: akelig identiek; daar is nu 1/3 in handen van private equity, en lees mijn eerdere blog in deze nieuwsbrief over de “cowboys”
Huisartsen vervullen een sleutelrol in ons zorgstelsel. Zowel kwalitatief als economisch. Gelukkig breed gedragen standpunt. Opvallend is dat mijn buitenlandse zakenrelaties, vaak zeer lovend spreken over onze 1e lijn. Prof. Schers heeft volkomen gelijk dat beperken van de uitstroom veel effectiever is dan het kloppend krijgen van de excelsheets van het Capaciteitsorgaan. Die uitstroom kan ook wel degelijk beperkt worden, maar het gaat dan om een breed scala aan maatregelen en dat maakt het lastig. Ik noem er enkele: Goedkopere kinderopvang, minder oneigenlijke taken (administratief, verzekeraars) , meer welzijn op recept faciliteiten, beloon innovatieve huisartsen vorstelijk, stimuleer financieel delegatie van taken door POH en administratie service etc. Ook deze medaille heeft twee kanten. Toen ik ooit trots aan een bestuurder van de LHV meldde dat ik een groep huisartsen op een lijn had, antwoordde hij “Jan, dan zijn het geen huisartsen..” Gelukkig gaat dat de laatste jaren de goede kant op (feminisering?) Waar de LHV nog een kans laat liggen is het aanbieden van een “Deltaplan Huisartsenzorg” waarin die vele maatregelen in hun samenhang worden geduid. Ik denk niet dat de zorgverzekeraars de aangewezen partij zijn voor zorgvernieuwing gegeven mijn ervaringen met hen. VWS zal de regie hier moeten – en denk ik willen – pakken. Zij zijn als geen ander overtuigd van de sleutelrol die de huisarts in Nederland vervult. Hoop dat Secretaris Generaal Marcelis Boereboom prof. Schers binnenkort uitnodigt voor een kopje koffie.