Door Nicole Zwaga, kaderhuisarts Spoedzorg.

Inleiding

In 2023 heeft de toenmalig minister van Volksgezondheid, Ernst Kuipers, een brief aan de Tweede Kamer gestuurd over het belang van zorgcoördinatie in de acute zorg. Het belang hiervan en de implementatie naar de werkvloer kwam eerder in deze Nieuwsbrief aan de orde. Toen kwamen voordelen naar voren voor kwaliteit van de patiëntenzorg en voor evenwichtig gebruik van het schaarser wordend personeel. Hieronder volgt ter aanvulling een beschouwing over de doelmatigheid van de coördinatie in de acute zorg.

Zorgcoördinatiecentra ontwikkeling

Inmiddels zijn op diverse plekken in het land zorg zorgcoördinatiecentra geopend en is er vanuit diverse ROAZ een ontwikkeling in gang gezet om dit regionaal te organiseren.

Ter herinnering, de uitgangspunten van de minister van VWS in 2023 waren:

• Het volksgezondheidsdoel van de minister was dat zorg voor iedereen toegankelijk, van goede kwaliteit en betaalbaar moet blijven.
• Specifiek doel van zorg coördinatie is eenduidige toegang, eenduidige multidisciplinaire triage en inzicht in de beschikbare capaciteit. Dit om te zorgen dat een patiënt met een acute hulpvraag de juiste zorg krijgt (variërend van ambulance, via huisarts tot acute ggz of wijkverpleegkundige zorg )
• Een zorg coördinatiecentrum wordt gezien als manier om integrale benadering te bieden. Bestaande capaciteit in ziekenhuizen, acute wijkverpleging en langdurige zorg wordt zo beter benut.

Wat is zorgcoördinatie?

De minister ging er in 2023 vanuit dat zorg coördinatie bestaat uit de volgende functies:

1. Eenduidige urgentiebepaling
2. Bepalen passende zorginzet
3. In samenspraak met patiënt coördineren zorginzet op basis van inzicht in capaciteit in de regio. Zorgverleners helpen bij bepalen van urgentie en passende zorginzet bij vervolgzorg.
4. Het ZCC gaat naast de meldkamer ambulance werken. Voorstel is dat meldingen die bij huisartsenposten binnen komen in ANW-uren naar het ZCC worden doorgeschakeld. Levensbedreigende zaken worden doorgeschakeld naar de Meldkamer Ambulance (MKA). Deze meldkamer kan niet levensbedreigende acute zorgvragen warm doorverbinden naar het ZCC. De concrete processen moeten nog worden uitgewerkt.
5. Betrokken partijen in een ZCC zijn regionale ambulance voorzieningen regionale ambulance voorzieningen (RAV) , huisartsenposten (HAP’s), coördinatiepunten voor Eerstelijnsverblijf (ELV), acute ouderenzorg en acute ggz.
6. Bovendien wordt er gestreefd naar inzet van meer digitale zelftriage.

ZCC wordt zelfstandige zorgaanbieder

De minister gaat er vanuit dat de schaalgrootte van een ZCC wordt gestoeld op de inrichting van de huidige regio’s (ROAZ). Per regio is er één ZCC ,met mogelijk meerdere fysieke locaties. Dit moet functioneel, effectief en efficiënt vorm worden gegeven. Dit kan gefaseerd binnen bestaande werkafspraken en samenwerkingsverbanden. Voor een structurele situatie op lange termijn wordt onderzocht of de ZCC een zelfstandige zorgaanbieder kan zijn, zodat de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en de financiering duidelijk is. Per ROAZ regio wordt één fysieke locatie noodzakelijk geacht, met aanvullend mogelijk hybride samenwerking. Uitgangspunt is dan dat het ZCC tenminste in de ANW uren open is voor meldingen van patiënten en 24/7 voor zorgverleners.

ZZC wordt betaald uit een budget op basis van beschikbaarheid

Voorstel is om per ROAZ regio de twee grootste zorgverzekeraars de zorginkoop bij het ZCC te laten regelen en niet bij der afzonderlijke zorgaanbieders. Voorstel is om dit te doen via een budgetsystematiek. Dit betekent bekostiging op basis van beschikbaarheid. Dubbele bezetting van triagisten wordt gematigd bij een ZCC. Bovendien wordt een kostenbesparing verwacht door minder inzet van onnodige ambulancezorg en minder verkeerde-bed-problematiek.

Visie zorg kabinet 2024

Met het aantreden het kabinet-Schoof kan er nieuw perspectief ontstaan op deze ontwikkelingen en kan nog concreter beleid worden gemaakt op de uitdagingen van doelmatigheid in de zorg.

Het Hoofdlijnenakkoord van deze regering benadrukt dat door vergrijzing van de bevolking, de krapte op de arbeidsmarkt en stijgende kosten en maatregelen nodig zijn om de zorg voor iedereen, daar waar noodzakelijk, mogelijk te houden. Hier vloeien een aantal aanbevelingen uit voort voor de komende regeerperiode:

1. Aanpakken van personeelskrapte in de zorg, door toename autonomie, beperking van regeldruk en van administratie en door goede arbeidsvoorwaarden.
2. Beheersbaarheid van zorguitgaven met behoud van kwaliteit, door goede afspraken tussen ziekenhuizen over bereikbaarheid van acute zorg. Streven is om streekziekenhuizen te behouden. Er wordt onderzoek gedaan naar alternatieve bekostigingsvormen van de spoedzorg, anders dan het huidige stelsel van marktwerking.
3. Zorg zo organiseren dat die in de keten op de best mogelijke plek plaatsvindt.
4. Er wordt geïnvesteerd in betere ouderenzorg, in de vorm van zorg/verpleeghuisplekken voor ouderen.

Vergrijzing, personeelskrapte en doelmatigheid in de acute zorg

Evident is dat de uitdaging voor de komende periode is om de toenemende zorgvraag door demografische veranderingen met personele krapte in de zorg zo doelmatig mogelijk te houden, met daarbij de wens om de zorg waar mogelijk kleinschalig en fysiek makkelijk bereikbaar te houden.

Juist in de acute zorg lijkt door de inzet van zorg coördinatiecentra de doelmatigheid vergroot te worden door andere organisatie. Immers, doordat er vanuit een centrale organisatie wordt getrieerd waar zorg de (in de beleving van de patiënt) de acute zorgvraag het beste kan worden opgelost wordt de zorg doelmatiger. Als de patiënt in eén keer bij de juiste hulpverlener terecht komt in plaats van met eén hulpvraag bij meerdere “pijlers”/diagnosebehandelcombinaties met elk eigen personeel/kosten/administratie, dan zal dit veel tijd (dubbel werk) schelen. Overdiagnostiek/overbehandeling/Verkeerde bed kan op deze manier vermeden worden.

Praktijkvoorbeelden geven aan: meer doelmatigheid is te realiseren

Er zijn legio voorbeelden uit de dagelijkse praktijk te geven, die bij zorg coördinatie doelmatiger kunnen worden afgehandeld. Een greep uit de praktijk:

1. Een man van 82 met milde dementie, alleenwonend in een aanleunwoning is verkouden en ervaart “benauwdheid, pijn op de borst” en belt in 48 uur 18 keer de Meldkamer ambulance en 8 keer de huisartsenpost. De instructies die hij na bezoek van de ambulance krijgt vergeet hij en er is geen verzorgende beschikbaar die even bij hem kan langslopen voor geruststelling en inschatting. Bij een plek in een zorgcentrum zou er een verzorgende zijn die de man kan afleiden/geruststellen.
2. Een vrouw van 84 valt in de badkamer, haar rollator staat in de kamer, ze kan alles bewegen maar niet opstaan. Zij belt de ambulance om haar weer overeind te tillen. Bij juiste triage zou een wijkverpleegkundig team hier langs kunnen gaan om mevrouw te helpen.
3. Een man van 43 is aan zijn knie geopereerd in een ZBC en mag dezelfde dag naar huis, s avonds krijgt hij koorts en pijn bij de wond en belt het ZBC, daar wordt op het antwoordapparaat aangegeven dat hij de huisartsenpost moet bellen. Ondanks dat er in het DBC van de knieoperatie van het ZBC ook nazorg zit, is deze niet beschikbaar en volgt er een apart contact met de huisarts, waarvoor opnieuw kosten worden gedeclareerd.
4. Een man met medicatie voor een bipolaire stoornis, heeft zijn medicatie vergeten en raakt in een psychose/verward. Buren bellen de ambulance en politie en hij wordt naar het ziekenhuis gebracht. Bij juiste triage met inzage in het dossier, zou het acute team van de GGZ direct naar de patiënt gaan.     

Bovenstaande voorbeelden laten zien dat acute zorg doelmatiger georganiseerd kan worden als bij triage de patiënt direct naar de juiste zorgverlener kan worden geleid en er vanuit een regionaal coördinatiepunt zicht is op beschikbare zorg. Deze beschikbare zorg kan dan wel kleinschalig plaatsvinden.

Één nummer voor acute zorg

Bovenstaand voorbeelden vereenvoudigd: de patiënt in avond, nacht en weekend belt met één nummer voor acute zorgvragen (met een noodoptie voor acute spoed) .Deze komt bij een zorg coördinatiecentrum waar een team van triagisten zit, samen met regieartsen, wijkverpleging en ggz. Vanuit daar wordt de patiënt verwezen naar SEH(ambulance), huisarts, wijkzorg, GGZ). De regionale ziekenhuizen met huisartsenposten kunnen hierbij fysiek een centrum acute zorg inrichten zodat voor patiënten duidelijk is waar de acute zorg geleverd wordt.

Financiering op basis van aanneemsommen

De financiering dient in een dergelijk systeem dan gebaseerd zijn op beschikbaarheid (van het personeel en voorzieningen zorg coördinatiecentra en centra acute zorg). Dat houdt in dat deze worden betaald op basis van een meerjarige aanneemsom, die gebaseerd is op een beleidsplan. Dat betekent dat het P x Q (prijs maar hoeveelheid) model verdwijnt , waar een financiële prikkel kan leiden tot meer verrichtingen bij relatief eenvoudige diagnoses en het willen vermijden van te complexe zorg. Organisaties die planbare zorg overdag leveren hebben immers niet de voorzieningen om de spoedzorg te leveren die wel in een DBC verdisconteerd zit. Uiteraard dient dan de beschikbaarheid van (hoogopgeleid) personeel in de ANW- een marktconforme vergoeding geven, zodat het aantrekkelijk voor personeel is om juist in de complexere omstandigheden en buiten kantoortijden te willen werken.

Tevens zal dan de basisbekostiging voor de beschikbaarheid van een huisartsenorganisatie overdag een daarvoor passend tarief als uitgangspunt moeten hebben, zodat er een stabiel team in de eerste lijn kan voorkomen dat duurdere acute zorg in de tweede lijn nodig is. De huisarts overdag zal dan ook via een zorg coördinatiecentrum regionaal gebruik kunnen maken van inzicht in beschikbare plekken in hospice/verpleeghuis/eerstelijnsverblijf etc.

Twaalf argumenten waarom zorgcoördinatiecentra doelmatigheid verhogen

Zorg coördinatie kan naar ons idee op meerder punten de gewenste doelmatigheid in de zorg geven:

1. Bij een gezamenlijk zorgcoördinatiecentrum regionaal kan er door schaalvergroting minder personeel nodig zijn, bv door de nachten te concentreren in een aantal centra acute zorg. Het beschikbare personeel op krappe arbeidsmarkt wordt efficiënter ingezet.
2. Bij centrale triage kan direct de juiste zorgverlener worden ingezet.
3. Door zorg coördinatiecentra en centra acute zorg kan ook taakdifferentiatie ontstaan waarbij ook basisartsen, medisch hulpverleners, verpleegkundig specialisten niet complexe medische taken kunnen afhandelen. Dit geeft meer beschikbaar personeel en een leereffect.
4. Wel lokale ziekenhuizen/hap open houden zodat laagdrempelig lokaal zorg kan worden gegeven zonder vervoersinzet ambulance.
5. Door gebruik te maken van digitale triage (moet ik naar de dokter? ) en digitaal advies kan een deel van de zorgvragen al worden opgelost.
6. Bij gebruik van beeldbellen kan triage scherper worden gedaan en kan er soms eenvoudiger een diagnose worden gesteld of een oplossing worden gevonden.
7. Bij gebruik van één IT-systeem vermindert de administratietijd.
8. Door de investeren in een systeem met inzage in beschikbaarheid van eerstelijnsverblijf/acute bedden verpleeghuis kan een patiënt direct naar de juiste plek en hoeft niet in een ziekenhuis te worden opgenomen bij een zorgprobleem.
9. Investeer bij centra acute zorg in observatiebedden /respijt bedden voor patiënten die een avond/nacht moeten overbruggen voor opname. Dit scheelt veel extra personeel op de verschillende afdelingen. In het ziekenhuisveld staan deze bedden in zogeheten Acute Opname Afdelingen (AOA’s).
10. Haal bij ZBC het vergoedingsdeel voor acute zorg uit de DBC.
11. Door beschikbaarheidsbekostiging voor centra acute zorg en zorg coördinatiecentra, zal  zorg niet productie gestuurd wordt maar op basis van de werkelijke tijdsbesteding.
12. Bij inzet van woonzorgcentra (de oude “verzorgingshuizen”, waar mensen met beginnende kwetsbaarheid bij ouderdom op momenten dat nodig is zorg krijgen zal een groot deel van de ziekenhuisopnames voor zorgproblematiek vermeden kunnen worden. De factor eenzaamheid bij kwetsbare ouderen wordt dan ook ondervangen.

Nawoord

Tussen droom en daad staan wetten in de weg en praktische bezwaren, is een bekende dichtregel bij zorginnovatoren en andere vernieuwers. Eerder in deze Nieuwsbrief wees Bram den Engelsen al erop dat er voor de genoemde aanneemsommen nog een lange weg te gaan is. Gelukkig bestaat er ook nog een ander gezegde: waar een wil is, is een weg. Na bovenstaande beschouwing over de doelmatigheid van coördinatie en het eerdere artikel over de positieve invloed daarvan op kwaliteit van zorg volgt in het najaar een derde verhaal over implementatie, maatschappelijk draagvlak en beren op de weg.

Over de auteur

Nicole Zwaga is huisarts en praktijkcoördinator in het Gezondheidscentrum De Watertoren te Zoetermeer. Ook is zij huisartsen-opleider via het LUMC, kaderhuisarts Spoedzorg, coördinator Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsenzorg te Zoetermeer en LUMC-coördinator voor het werken door huisartsen-in-opleiding op huisartsenposten. Zij is bereikbaar via linkedin.com/in/nicole-zwaga-6733b112 en vian.zwaga@eerstelijnszorgzoetermeer.nl

Zoektermen voor internet

Nicole Zwaga, acute zorg, spoedzorg, coördinatiecentrum, zorgcoördinatiecentrum, zorgaanbieder, zorgverlener, aanneemsommen, zorgaanbieder, ROAZ, ZCC