Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg & Innovatie

Hieronder geef ik met behulp van twee voorbeelden aan dat de Public health, als sector en als discipline, zijn eigen domein en opdrachten heeft. Toch moeten voortdurend de ogen open blijven. Bij de uitwerking zijn professionals altijd meer of minder afhankelijk van derden.

Voorbeeld 1: Roken is dodelijk

Wie zich enigszins heeft verdiept in de tegenstellingen die maatschappelijke opvattingen kunnen opleveren, zal niet verbaasd zijn over het gebrek aan logica van verschillende beleidsrichtingen of beleidsvoornemens. Om een sprekend voorbeeld te noemen, het is algemeen bekend dat roken in ongeveer de helft van de gevallen, direct of indirect, uiteindelijk leidt tot ernstige ziekte en de dood. Nog wat feiten: rokers sterven gemiddeld 10 jaar eerder dan niet rokers. In Nederland overlijden elk jaar 20.000 mensen door roken. Dat is meer dan doden door drank, drugs, misdaad en verkeer bij elkaar (bron KWF). Maar ondanks vele maatregelen en voornemens neemt bijvoorbeeld het aantal jonge rokers toe, zo is te lezen in de bijdrage van Wanda de Kanter in deze nieuwsbrief.

Nut en vrijheid

Degene die dit in termen van nuttigheid beziet kan zich in extremo hier twee zaken bij voorstellen: 1) er zal beleid moeten komen om roken te verbieden, want moedwillig ziek (laten) worden is in strijd met het streven naar goede gezondheid en een goede volksgezondheid. 2) roken moet niet verboden worden want het eerder ziek en doodgaan scheelt maatschappelijke lasten, pensioenuitkeringen, etc.. Dit laatste klinkt nogal wrang, maar het kan nog erger: degene die het menselijk gedrag in termen van (beperking van) vrijheden beziet kan zich in extremo het volgende voorstellen: 1) iedereen heeft zijn eigen verantwoordelijkheid en moet zelf maar weten of hij rookt, ziek wordt of doodgaat; de maatschappelijke en financiële impact (op anderen) vormen geen overweging. Of: 2) iedereen heeft zijn eigen verantwoordelijkheid om op zijn eigen gezondheid te letten, maar er is wel recht op solidariteit vanuit de samenleving als het fout gaat (geneeskunde, zorg, verzekering).

De logica van de vier hier geschetste opvattingen (er zijn er echt nog meer) kan telkens worden opgehangen aan op zichzelf hoogstaande waarden en plichten (nut en effectiviteit, goede gezondheid, voorkomen van ziekte en dood, volksgezondheid, bezuinigen op maatschappelijk lasten, vrijheid en eigen verantwoordelijkheid, solidariteit….)

Voorbeeld 2: Beleid op acute zorg

Belangrijke aspecten van public health zijn de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg. De toegankelijkheid van zorg is afhankelijk van de organisatie van zorg: van stelselinrichting, governance en tal van onderlinge relaties binnen en buiten die organisatie. Zodra de focus op één aspect van zorg ligt bestaat dan ook automatisch het gevaar dat onderlinge afhankelijkheden en evenwichten in het geding zijn. Zo zijn op dit ogenblik serieuze beleidsvoornemens in de acute zorg onderwerp van bespreking in Den Haag. Zie hiertoe het artikel van Bram den Engelsen in deze Nieuwsbrief. Mijn punt is dat voornemens van regie, concentratie en specialisatie in de ene regio-indeling (ROAZ-regio’s) dusdanig zwaar gaan interfereren met de bedrijfsvoering van zorgaanbieders (met andere regio-indelingen) dat het zorglandschap daardoor van binnenuit wordt aangetast. De optimale toegankelijkheid van de acute zorg kon wel eens ten koste gaan van de toegankelijkheid van de electieve zorg, met alle gevolgen voor faillissementen, gebrek aan beoogde samenwerking en capaciteitsproblemen in andere echelons. De vraag is waarom de acute zorg als afgescheiden probleemveld is neergezet, terwijl dat eigenlijk niet kan. In deze voorbeeldredenering is niet zozeer sprake van conflicterende waarden, maar van onvoldoende doordacht beleid, mogelijk toe te schrijven aan onafhankelijk van elkaar in gang gezette beleidsprocessen die een eigen leven zijn gaan leiden.

De public health opgave

In de public health is het zaak om met inachtneming van de geschetste opvattingen in het eerste voorbeeld en met voldoende verstand van zaken, zie het tweede voorbeeld, beleid te ontwikkelen waarbij het bevorderen van zowel de gezondheid van het individu als de volksgezondheid (dus van een populatie) voorop staat. Projecteren we dit op voorbeeld 1 dan is het noodzakelijk om stil te staan bij 20.000 doden per jaar en te proberen daar adequaat beleid op te ontwikkelen. Direct komen er bij de rokers argumenten zoals hierboven geschetst in stelling, wordt verwezen naar de waarden die daarin een rol spelen en wordt een dispuut in de kiem gesmoord door een combinatie van ontkenning, wensdenken en verslaafd gedrag. Voorgenomen leefstijlinterventies, zoals bijvoorbeeld bepleit door Ien van de Goor in deze Nieuwsbrief, stuiten dan ook al vaak bij voorbaat op verzet. Bij degenen die roken in volle overtuiging vrijpleiten gaat dit nog een stap verder: het is een product, er is markt en wat niet verboden is wordt verkocht, gepusht, voorzien van extra stofjes en wat dies meer zij. En in politieke zin: rokers zijn ook stemmers.

Kijken we naar voorbeeld 2 dan zien we dat beleidsmakers zich in bochten wringen om iets dat gescheiden wordt weer bij elkaar te krijgen met extra (regionaal) overleg, samenwerking, regie en doorzettingsmacht: de basis is echter dat het doorsnee ziekenhuisbedrijf voor ongeveer 40 procent afhankelijk is van de acute zorg: amputeer je dat dan kun je nagaan wat er gebeurt. Toegankelijkheid en kwaliteit komen dan in brede zin in het geding.

Zoals hierboven gezegd: public health beleidsopgaven zijn in veel gevallen alleen met medewerking van andere partijen en sectoren tot stand te brengen (zie ook het preventieakkoord). Dit leidt tot de introductie van de verplichting om de gevolgen van nieuw beleid voor de eigen en andere sectoren in kaart te brengen: wat als er (alleen) in Nederland een verbod op tabak wordt geïntroduceerd? Moeten we dan denken aan de drooglegging? Aan faillissementen? Aan nieuwe controle- en toezichtinstanties? Wat als concentratie van de acute zorg tot gevolg heeft dat burgers het niet accepteren, of dat ziekenhuizen verdwijnen? Wat voor gevolgen heeft dit voor de toegankelijkheid van de electieve zorg, samenwerkingsmogelijkheden, maar ook de werkgelegenheid, de aantrekkelijkheid van vestiging (wonen), de plaatselijke economie, etc. ?

Conclusie

Een conclusie is dan ook dat de opdracht van de public health niet kan worden uitgeoefend zonder telkens 1) bundeling van maatschappelijke en politieke krachten, 2) het in kaart brengen van consequenties van voorgenomen nieuw beleid – dus ook buiten de doelstellingen van public health zelf (impactanalyse), 3) doordachte strategieën en 4) goede overweging van het te gebruiken juridisch instrumentarium dat mogelijk soelaas kan bieden.

Attentie! Op donderdag 8 december 2022 organiseert PHned van 15.00 tot 16.30 uur voor de derde maal een NCOG Congres. Dit keer in de vorm van een Webinar.  

Het centrale thema is Public health in een tijd van crisis. Hoe houden we aandacht en motivatie bij overheid, bedrijven en burgers voor de volksgezondheid (public health) nu er zo veel andere problemen zijn, zoals klimaatverandering, stikstof, woningnood, vluchtelingenopvang, energieschaarste en financiële nood. Hoe staat het met het vertrouwen in de overheid? Hoe ontwikkelde zich de compliance aan adviezen en voorschriften, ook tijdens de coronapandemie? Wat kunnen we met zeer verschillende soorten risicocommunicatie bereiken? Mede op basis van voorgaande informatie zal de discussie gaan over vragen zoals: Hoe bevrijden we de public health van een vaag imago? Hoe doorbreken we onverschilligheid? Is het nodig binnen de public health duidelijk prioriteiten en verantwoordelijkheden te formuleren?. Meer informatie over sprekers en inleidingen vind je hier. Aanmelden kan door een mail te sturen aan info@phned.nl o.v.v. naam en telefoonnummer. Deelname is gratis.