Door Karel-Peter Companje.

Het belangrijkste instrument voor de beheersing van kosten van de curatieve zorg is gereguleerde concurrentie of marktwerking. De Zorgverzekeringswet van 2006 dekt met de basisverzekering het grootste deel van alle curatieve zorg. Er is echter een deel dat vrijwel niet of beperkt door aanvullende verzekeringen gedekt wordt: tandheelkundige zorg of mondzorg. In Deel I over de periode 1941-2006, gepubliceerd in de vorige Nieuwsbrief Zorginnovatie, is beschreven hoe deze situatie tijdens een decennialange geschiedenis is gegroeid. In dit Deel II wordt ingegaan op de gevolgen voor de Nederlandse gebitskwaliteit van eigen betalingen, beperkte verzekerbaarheid en commercialisering in de periode 2006-2022.

Tandheelkunde, de Zorgverzekeringswet en vrije tarieven

Volgens de Zorgverzekeringswet werd in 2022 voor kinderen onder de 18 jaar een controleconsult per jaar, vullingen mondhygiëne en een aantal behandelingen zoals sealen en wortelkanaalbehandelingen vergoed. Voor volwassenen was er verstrekking van chirurgische tandheelkundige hulp door een kaakchirurg of zorg bij een ernstige ontwikkeling. Het systeem van eigen betalingen en tandartsverzekeringen, al dan niet als onderdeel van aanvullende ziektekostenverzekeringen, bleef bestaan. Nederland was, met Zwitserland, een buitenbeentje in de West-Europese landen waar tandzorg wel in de basisverzekering was opgenomen. Maar ieder land had wel bijbetalingen.

Onderlinge concurrentie tussen tandartsen op tarieven was formeel niet mogelijk: de verrichtingen, of prestatiecodes in jargon, werden landelijk door de NMT, vanaf 2014 K(oninklijke) NMT, en de Nederlandse Zorgautoriteit, Nza, vastgesteld. In 2012 werd gestart met een driejarig experiment met vrije tarieven in de tandzorg. Het werd geen succes. In de eerste drie maanden waren de prijzen al met 6,1% gestegen, afgezien van de inflatie en in het tweede kwartaal stegen ze door. De belofte van de tandartsen om de stijging in de komende tijd binnen de 3,5% te houden werd door de SP, de PvdA, Groenlinks en de PVV niet geloofd. Bij patiëntenverenigingen ontstond de nodige opschudding. Een motie van PvdA-Kamerlid Attje Kuiken om met het experiment te stoppen, kreeg ruime steun en minister Edith Schippers zag zich gedwongen om er op 1 januari 2013 een eind aan te maken. De NMT was fel tegen de maatregel van Schippers, maar veel tandartsen waren toch al geen voorstander van het experiment en gaven de voorkeur aan vaste prijzen.

Commercie in de tandheelkunde

Transparante marktwerking, private betalingen en beschikbaarheid van goede zorg zouden de kwaliteit van het Nederlandse gebit van jong en oud moeten stimuleren, maar de werkelijkheid was in 2020 even rauw als de gebittenwereld van 1942 en 1952. En er deed zich al enige jaren een nieuw fenomeen voor: praktijken konden winstobject worden voor investeringsfondsen.

De ontwikkeling van investeringsfondsen en coöperaties, met als doel het leveren van een breed spectrum aan mondzorg, was in volle gang.

Voorbeelden zijn Colosseum Dental, eigendom van de Zwitserse miljardairsfamilie Jacobs met 800 praktijken in 11 Europese landen, de North American Dental Group, de European Dental Group en het in 2020 failliet gegane Curaeos. Deze for-profit organisaties kunnen kwalitatief goede zorg leveren, maar dividenduitkering aan de aandeelhouders kan reden zijn voor overdreven diagnostiek en overbehandeling. Commerciële prikkels worden dan belangrijker voor behandeling dan gezondheid.

Deze commercialisering kreeg in Nederland vorm met de ontwikkeling van non-profit coöperaties en for-profit investeringsfondsen. In 2021 waren er ±4400 praktijken, waarvan 32% solopraktijken, 59% samenwerkingspraktijken met meerdere disciplines en 9% behoorde tot een keten of investeringsmaatschappij. Niet-winstbeogende coöperaties zijn bijvoorbeeld Fresh Tandartsen, de Nederlandse Tandartsen Coöperatie en Dental Clinics. Zij werden opgezet om praktijken op samenwerkingsbasis te bundelen en als service-organisatie ter ondersteuning bij administratie, organisatie, inkoop en wet- en regelgeving.

Colosseum Dental Benelux is de grootste for-profit investeerder met 130 praktijken in Nederland en België. Dit fonds nam in augustus 2021 het failliete Curaeos over en werd daardoor de grootste investeerder in Europa. Door het faillisement verdampte een half miljard euro van de boekwaarde van Curaeos. De KNMT was door de Curaeos-kwestie en een eerder faillissement van de Rotterdamse Instelling Voor Mondzorg bezorgd over de toenemende invloed van for-profit ketens met meer oog voor geld dan voor de kwaliteit van de zorg. Kleinere commerciële ketens zijn Prima Dental Alliance met ±36 praktijken en Denteam met 25 praktijken.

De commerciële overname van een praktijk moet worden betaald in de behandelstoel, met de restrictie dat de verrichtingentarieven als prestatiecodes door de KNMT en de Nza landelijk waren vastgesteld. De gemiddelde opbrengst per patiënt van een modale praktijk was in 2017 € 243. Bij grotere praktijken kon dit oplopen tot € 350 door een multidiciplinaire benadering, meer specialismen, nieuwere technieken en een sterk management. De opbrengst per patiënt was medebepalend voor de verkoopprijs van een praktijk.

Door winstverwachtingen stegen de prijzen van praktijken bij overname. De EBITDA, Earnings before Intrest, Taxes, Depreciation and Amortization, ofwel het operationele bedrijfsresultaat, de vestigingsplaats en het patiëntenbestand waren bepalende factoren. Voor kleinere praktijken met een omzet van € 500.000 werd 1,5 tot 4 maal de EBITDA betaald, voor middelgrote 5 tot 7 maal en voor grotere tot 10 maal de EBITDA-waarde. Ook al werden overnamekosten door leningen gefinancierd: de kosten moesten wel weer in de behandelstoel worden opgebracht.

Commercie, sociale status en de gebitskwaliteit

Het private marktkarakter van de Nederlandse mondzorgmarkt en de beperkte verzekeringsmogelijkheden bleven in combinatie met de tarieven bepalend voor de Nederlandse gebitskwaliteit. Het CBS concludeerde in 2016 dat hoe hoger het inkomen, hoe meer mensen naar de tandarts of de mondhygiënist gingen. Van de Nederlanders uit de laagste twee inkomensklassen was in 2015 70% naar de tandarts of mondhygiënist geweest. Dit liep op tot 90% in de hoogste inkomensklasse. De sociale ongelijkheid in de mondgezondheid van 50-plussers bleek in Nederland groter dan in andere Europese landen. In 2022 was bijna 10% van de bevolking in twee jaar niet meer bij een tandarts geweest, terwijl 1,5 miljoen mensen met tandartsbezoek om kostenredenen waren gestopt. Er leek sinds de invoering van de verplichte ziekenfondsverzekering in 1941, de schets van de situatie in 1952 en met de invoering van de Zvw in 2006 weinig veranderd.

Het productiviteitsverlies door tandziektes werd in 2018 op meer dan € 3 miljard geschat. Preventie ter voorkoming van deze schade wordt niet door landelijk beleid uitgedragen: in het Nationaal Preventieakkoord van 2018 werd ingezet op roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik, maar mondzorg dat hiermee gerelateerd wordt, werd in dit akkoord niet genoemd. Het CBS becijferde dat uitbreiding van het pakket van de basisverzekering met voldoende zorg in 2018 met handhaving van het eigen risico van € 385 de collectieve netto-uitgaven voor de Zvw € 1,2 miljard zouden doen stijgen, een premieverhoging van ±€ 100 per volwassene per jaar. Hierbij werd geen rekening gehouden met de inhaalvraag.

Ondanks deze becijfering bleef opname van tandheelkunde in het basispakket voor VWS een no go area. Minister Bruno Bruins van Medische Zorg en zijn collega Hugo de Jonge deden het af met: het is te duur, zonder acht te slaan op preventie en sociale gevolgen. De Tweede Kamer wees een motie van SP-Kamerlid Henk van Gerven hiertoe op 3 december 2020 af. De bijzondere bijstand bood ook voor mensen met een lage sociaal-economische status geen soulaas. Gemeenten boden geen of onvoldoende compensatie, ook niet door gemeentelijke collectieve zorgverzekeringen. Het is onbekend hoeveel leden van de tandheelkundige beroepsgroep bereid zijn om sociale tandheelkunde te bieden. In Rotterdam is de straattandarts, Didi Landman, een fenomeen: tandzorg voor mensen aan de rand van de samenleving. Op 1 september 2022 werd Katarina Jerkovic-Cosic door Universiteit van Amsterdam benoemd tot bijzonder hoogleraar Publieke Gezondheid en Mondzorg. Zij richt zich op de inbedding van private mondzorg binnen de publieke preventieve mondzorg, vooral bij sociaal-maatschappelijke risicogroepen.

Conclusie

Commercialisering, politieke onwilligheid, gebrekkige dekking door aanvullende verzekeringen, onbetaalbaarheid voor mensen met een lage sociaal-economische status en uitsluiting van landelijk preventiebeleid vormen een giftige cocktail voor de Nederlandse mondzorg, terwijl curatieve zorg in principe door de Zorgverzekering wordt gedekt. De sociale en gezondheidsgevolgen zijn ingrijpend. Maar gezien de lange geschiedenis van bijbetalingen en volledige betalingen van particuliere tandartsnota’s vrees ik dat er voor dit deel van de curatieve zorg weinig zal veranderen.