Door Evert Jan van Lente.

Weinig impact, maar slecht presterende ziekenhuizen worden beter

De kwaliteitsberichten van ziekenhuizen in Duitsland zijn met hoge administratieve kosten verbonden, zijn weinig toegankelijk en spelen een ondergeschikte rol in het Duitse zorgstelsel. In de Duitse context ontvangen ziekenhuizen onafhankelijk van de kwaliteit vaste vergoedingen en zo kan onderzocht worden of alleen kwaliteitsberichten een competitie op kwaliteit doen ontstaan. Wetenschappers van de universiteit Hamburg hebben dit onderzocht voor de periode 2012 – 2019 en hebben hun resultaten gepubliceerd in het tijdschrift “Health Affairs”. Ze komen tot de conclusie, dat het effect gering is. Wel stellen ze vast dat ziekenhuizen die slecht presteren, beter geworden zijn. Een sturende werking op de zorgvraag kunnen de wetenschappers niet vaststellen. In de USA lijken kwaliteitsberichten het grootste effect bij de ziekenhuizen zelf te hebben, die door de berichten een mogelijkheid hebben de eigen prestaties te verbeteren.

Kwaliteit en vergoeding

Een reden voor de positieve verandering bij ziekenhuizen, die laag presteren, zou gevonden kunnen worden in de verplichte adviesprocessen van experts met deze ziekenhuizen. Het ontbreken van een effect op de keuze van patiënten voor betere ziekenhuizen heeft waarschijnlijk mede te maken met de slechte toegankelijkheid van de berichten. De standaardberichten per ziekenhuis bevatten van  honderden tot meer dan vijf duizend bladzijden (Charité in Berlijn) en een vergelijking op de basis van verschillende data sets wordt slechts in enkele internetportalen beschikbaar gesteld en was niet deel van de genoemde studie. De kwaliteitsberichten ondersteunen de ziekenhuizen in hun streven naar hogere kwaliteit, dat zich in de reputatie van het ziekenhuis kan uitdrukken. Zo heeft een particuliere ziekenhuisketen (HELIOS) al heel vroeg uit eigen initiatief kwaliteitsindicatoren ontwikkeld en gepubliceerd. Dit was deels verbonden met de verwachting dat zorgverzekeraars goede kwaliteit beter zouden betalen. Een verwachting, die tot dusver geen realiteit geworden is. De boven genoemde studie stelt echter vast dat in de USA de programma’s van Medicaid en Medicare, die de vergoeding van ziekenhuizen van de kwaliteit afhankelijk maakte, niet tot significant betere zorgkwaliteit leiden. Patientsatisfactie  speelt in Duitsland nog nauwelijks een rol, omdat de discussies over een valide methodologie (nog) niet tot concrete aanbevelingen geleid hebben. Voor een antwoord op de vraag of kwaliteitsscores in Duitsland een grotere impact zouden kunnen hebben, wanneer ze de ziekenhuizen op kortere termijn feedback geven, de patiënten satisfactie sterker mee laten wegen, een voor leken toegankelijke en begrijpelijke vergelijking mogelijk maken en de een bonusbetaling voor door de zorgverzekeraars voorzien, bestaan (nog) geen wetenschappelijke bevindingen.    

Toegankelijkheid kwaliteitsberichten en mutaties

Behalve het probleem, dat de kwaliteitsberichten voor de burgers nauwelijks toegankelijk zijn, waren er in het begin problemen met de kwaliteit van de data en de actualiteit van de berichten. Dat is verbeterd in de loop van de jaren. Wanneer berichten niet actueel zijn, kunnen tussentijd veranderingen in het ziekenhuis plaatsgevonden hebben. Zo kan bijvoorbeeld een uitstekende chirurg, die wezenlijk tot goede kwaliteitsscore bijgedragen heeft, een aanbod van een ander ziekenhuis aangenomen hebben.

Keuzegedrag

Voor de keuze van een ziekenhuis speelt voor de patiënt meestal de afstand een grote rol en de aanbeveling van de arts of van familie en bekenden. De afstand speelt natuurlijk een bijzondere rol bij de acute ziekenhuiszorg. Bij electieve behandelingen (planbare operaties zoals knie of heup operaties) zal de patiënt eerder bereid zijn om ook grotere afstanden te accepteren en zou de kwaliteit van de zorg een  grotere rol kunnen spelen. De arts in de extramurale zorg heeft vaak al langdurige relaties met bepaalde ziekenhuizen, en betrekt, naar waarneming van de auteur, de kwaliteitsscores in de regel niet in zijn verwijzingsadvies.

Deelstaat en investeringsgedrag

De ziekenhuisplanning, en de bekostiging van investeringen is in Duitsland de verantwoordelijkheid van de deelstaten. In hoeverre de deelstaten kwaliteitsscores bij hun beslissingen over de investeringshoogte in overweging nemen en in hoeverre ze hun toezichtfunctie waarnemen door kwaliteitsthema’s te adresseren, is niet bekend en kan in iedere deelstaat anders zijn. De betaling van ziekenhuizen is op nationaal niveau geregeld. Voor de regionale politici is het heikel om ziekenhuizen op basis van de kwaliteitsscores in het openbaar te kritiseren. Enerzijds dreigt een moeizame discussie met het betreffende ziekenhuis, dat een eigen interpretatie en verklaring voor de slechte scores heeft, die alleen met behulp van experts beoordeeld kan worden. Anderzijds willen de regionale politici “hun” ziekenhuizen behouden en kan een negatieve pers de financiële moeilijkheden van dat ziekenhuis vergroten.  

Zorgverzekeraars

Ook zorgverzekeraars zijn terughoudend met het bekendmaken van de kwaliteit scores. Ze kunnen geen financieel voordeel behalen, wanneer de patiënt in een goed ziekenhuis gaat. Alleen de nazorg zou minder kostenintensief kunnen zijn, maar hiervoor bestaat geen wetenschappelijke evidentie. Enkele zorgverzekeraars publiceren wel begrijpelijke, vergelijkende kwaliteitsoverzichten (voor bepaalde interventies) in hun internetportalen, maar deze baseren ze op eigen data. Ook zorgverzekeraars mijden de discussie met de ziekenhuizen en zijn vrij succesvol met de acceptatie van hun scores doordat ze wetenschappelijke adviesraden bij de berekening van de risico-  afgestelde kwaliteit betrekken.

Invloed extramurale zorg

Een verder probleem is, dat door de strenge  sectorenscheiding tussen ziekenhuiszorg (altijd stationair) en extramurale zorg, de ziekenhuizen geen directe informatie over het verdere verloop van de ziekte bij de eigen patiënten hebben. De kwaliteitsberichten, die van de wetenschappers onderzocht werden, baseren alleen op data van de ziekenhuizen zelf. Zo spelen complicaties, die achteraf alleen op het extramurale spoor behandeld worden, geen rol in de kwaliteitsberichten. Zo kunnen bijvoorbeeld cardiologen in de extramurale zorg na de acute behandeling van een hartinfarct in het ziekenhuis het voor nodig houden een hartkatheteronderzoekingen te doen en stents te implanteren, zonder dat het ziekenhuis dit ervaart of het in kwaliteitsberichten een rol speelt. Alleen enkele zorgverzekeraars leggen de verbinding tussen extramurale en intramurale zorg en laten dat in hun eigen kwaliteitsberichten zien.

Stelselwijziging

In Duitsland is momenteel een heftige discussie gaande over een “epochale hervorming” (Minister van Volksgezondheid) van de ziekenhuisstructuur en financiering, die nog dit jaar door het Parlement goedgekeurd moet worden en in 2024 van toepassing zou moeten zijn. Het aantal ziekenhuizen en ziekenhuisbedden per 10.000 inwoners is de hoogste in de EU. Dat leidt tot een te veel aan zorg, te hoge kosten en een concurrentie om het schaarse medische personeel tussen de ziekenhuizen. De herschikking van het ziekenhuislandschap moet de kwaliteit verbeteren door ziekenhuizen te specialiseren en andere ziekenhuizen van de zorg bij bepaalde indicaties uit te sluiten. Daarbij wordt voor het eerst een categorisering van ziekenhuizen (in drie of vijf categorieën) ingevoerd. Veel kleine ziekenhuizen moeten of sluiten of herstructureren tot ambulante klinieken die nog maar weinig ziekenhuisdiensten mogen aanbieden. De weerstand hier tegen is enorm en de minister van volksgezondheid in Duitsland heeft zijn radicale plannen al moeten afzwakken om vooral de deelstaten tegemoet te komen. De hervorming zal ook het betalingssysteem in Duitsland radicaal veranderen. Het lange tijd verheerlijkte model van de diagnose gerelateerde groepen (DRGs) wordt grotendeels afgeschaft, omdat het te veel kwantiteit produceerde (“Überversorgung”). Daarvoor zullen ziekenhuizen afhankelijk van de categorie vaste betalingen ontvangen om de vaste kosten te dekken (“Vorhaltekosten”) en DRGs een duidelijk geringere rol bij de ziekenhuis financiering spelen. Hierbij gaat de politiek er impliciet ervan uit, dat door de verminderde druk om veel te “produceren” de kwaliteit weer meer in de focus van het ziekenhuis komt. De betaling van een bonus voor hoge kwaliteit en het gebruik van patiëntentevredenheidgegevens staan (nog) niet op de agenda van de regering.   

Zoektermen op internet:

Evert-Jan van Lente, epochale hervorming, ziekenhuiszorg, extramurale zorg, adviesprocessen