Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van deze Nieuwsbrief.

Inleiding 

Het is moeilijk te voorspellen en moeilijk te kwantificeren, maar de maatregelen en programma’s die nu al worden ingezet om de groter wordende zorgkloof te overbruggen binnen het stelsel zijn nog niet uitgeput. Deze dienen tegelijk twee doelen: minder beslag op zorgcapaciteit en lagere collectief te financieren kosten (verzekeringsgeld). In dit editorial pleiten wij voor gerichte inzet op financiële prikkels en voorzichtigheid met het stelsel. Uiteindelijk gaat het om rechten en plichten van burgers en zorgaanbieders. 

De begrippen bij het dichten van de zorgkloof zijn aan de zorgkant onder andere: digitale zorg, zorg thuis, transmurale zorg, woonzorg, domein overstijgende zorg, samenwerking, passende zorg, effectieve zorg, focus op preventie en gezondheid, leefstijl. En aan de kostenkant: verlaging administratieve lastendruk, invoering populatiebekostiging, aanneemsommen, scheiden van wonen en zorg, regionale sturing, planning en inkoop. In dit editorial komt een aantal van deze woorden terug in een ruwe schets. We zijn hierbij niet ingegaan op zaken die leefstijl betreffen of op auteurs die stellen dat een veranderende focus op gezondheid veranderingen in de gezondheidszorg teweeg kan brengen. Hoewel er evident veranderingen daardoor op kunnen treden is het de vraag of en hoe dit op termijn invloed zal hebben op de daadwerkelijke behoefte aan zorgcapaciteit. Anders gesteld: een winst in gezonde levensjaren vertaalt zich bij daardoor langer leven niet vanzelfsprekend in een verlies in ongezonde levensjaren. Ook mantelzorg en informele zorg komen hier niet aan bod: voornemens en publicaties over mogelijkheden lopen op dit moment te ver uiteen om zinnige uitspraken te doen in het licht van schaarste: de spoeling wordt dunner terwijl de behoefte toeneemt. 

In een stelsel hangt alles aan elkaar 

Maatregelen en programma’s vinden binnen een bepaalde juridische, bestuurlijke en bestaande financieel-economische context plaats. Gemakshalve noemen we dat het stelsel. Er zijn vele geluiden die zich afzetten tegen het stelsel – vaak onder het mom van schuld aan marktwerking – maar er zijn vele redenen om het stelsel, althans in de kern, intact te laten. Allereerst een paar argumenten voor dat laatste, het intact houden van het stelsel. Het woord stelsel zegt het eigenlijk al: in een stelsel hangt alles aan elkaar: als ik hier druk doet het pijn op een andere plek. Voorbeelden zijn er te over: als de zekerheid van kostenvergoeding en financiering van zorgaanbieders (resp. door verzekeraars en banken) sterk verlaagd zou worden dan heeft dit effecten op rente, op continuïteit van bedrijf van zorgaanbieders, op innovatiekracht, op posities tegenover derden, etc. Of neem een ander voorbeeld: als zorgverzekeraars hun krachten zouden bundelen, hoe zit het dan met de keuzevrijheid van de burger, hoe zien dan de financiële prikkels van partijen eruit en welke machtsverhoudingen ontstaan er? Wij wezen er al eerder op dat er twee kanten aan de discussie over het stelsel zitten (zie hier en hier). 

De zorgmarkt is hybride  

De markt in de zorg is te zien als een gebudgetteerd systeem met daarbinnen marktordening opgelegd door de overheid die als marktmeester optreedt. De zorgmarkt is ook te typeren als een klassieke markt, waar het prijsmechanisme en de invisible hand van economie-grondlegger Adam Smith de markt ordenen. Beide typeringen schieten tekort. De wetgever gaat in zijn wetgeving in 2006 primair uit van het tweede. VWS sluit vervolgens een pact met het veld in de vorm van een macrobudget voor ZVW en WLZ uitgaven. Dat is opgenomen in het IZA en vroeger in hoofdlijnenakkoorden. Dit macrobudget wordt vertaald naar de VWS-begroting (budgettair kader zorg, BKZ). Die VWS-begroting wordt wettelijk vastgesteld. Maar deze begroting is pas als effectief taakstellend te zien vanwege de achterliggende akkoorden. Daarnaast zijn er nog macrobeheersingsinstrumenten, d.w.z. dat bij inzet daarvan overschrijdingen in latere jaren terugverdiend moeten worden. 

Er heerst in de zorg dus een hybride situatie: er is sprake van een markt- en prijsmechanisme en van marktwerking geordend door de overheid, maar dit gebeurt onder de dwang van een afspraak met het veld. Saillante details zijn: 1) zonder ondertekening van het IZA is het verdraaid lastig voor VWS om een begroting op te stellen die enig draagvlak heeft. 2) zelfs met het IZA hoeven de individuele leden van de koepels zich niet gebonden te voelen aan het IZA, want dat zou betekenen dat er kartelvorming zou hebben plaatsgevonden. 3) partijen in het veld worden tot elkaar veroordeeld: dit geeft weliswaar een positieve hype (samenwerking), maar dit kan weer haaks gaan staan op de net besproken wetgeving die het marktgedrag moet reguleren. 4) het protest tegen het afgesproken macrobudget verstomt, want iedereen is gecommitteerd, ziet transformatiegelden in het verschiet en is aan het praten over samenwerking, maar ondertussen ontstaan wel wachtlijsten. 

Prikkels binnen het stelsel 

Er zijn tal van maatregelen die het stelsel gewoon toelaat, waar dus geen juridische belemmeringen voor zijn en die door VWS, verzekeraars, Nza, ZINl, CIZ e.a. op de rails worden gezet. En dat gebeurt ook. Een voorbeeld is het steeds vaker gebruik van aanneemsommen bij de inkoop van zorg door de verzekeraars: met langjarige contracten (afnemende) budgetten afspreken met daaronder liggende voorwaarden op het gebied van passende zorg. De NZA heeft hierover deze maand een baanbrekend whitepaper Naar transformatiegerichte contracten in de zorg uitgebracht die de bekende p x q-contracten moeten gaan vervangen. Meerjarenbegrotingen, aanneemsommen en werken met key performance indicatoren spelen in de nieuwe contracten een centrale rol. De voortdurende productieprikkel wordt in feite vervangen door een prikkel om passende (lees effectieve) zorg te leveren. Werken met een aanneemsom verplicht de zorgaanbieder om ook het beleid van het MSB (ingeval van een ziekenhuis) in lijn te brengen met het ziekenhuisbeleid. Een loondienstdiscussie speelt hierbij een rol. Tegelijkertijd geeft het meerjarenperspectief ruimte om de lasten in harmonie met de budgetafbouw te organiseren. Dit betekent op de achtergrond harde afspraken: door de declaratiestroom worden de DBC-kosten immers nog steeds in rekening gebracht: dit laatste kan zowel voor- als nadelig uitpakken. Bij Bernhoven hebben we gezien wat er dan kan gebeuren. Er zijn overigens pleitbezorgers voor het gelijktijdig met de introduceren van aanneemsommen afschaffen van de DBC-declaratiestromen en te vervangen door verplichte, gestandaardiseerde, kwaliteitsregisters. Zie hiertoe elders in deze editie van de Nieuwsbrief. Dat zou een grote administratieve besparing zijn. 

Passende zorg, hoe gericht is het? 

Passende zorg als ‘kapstok’ werkt intussen door in de hele gezondheidszorg. En ondanks pogingen om met een begrippenkader enigszins te sturen en te monitoren, vormt het inmiddels een bonte verzameling van voornemens, met de nadruk op het gebied van samenwerking en organiseren. Er is aan IZA-geld 2,8 miljard beschikbaar (transformatiegelden) en op regionaal niveau worden die nu toegewezen door verzekeraars resp. Nza. Betrokkenen zijn vrijwel allemaal optimistisch (zie bijvoorbeeld hier en hier), maar feit is dat nog bewezen moet worden dat het werkt (zie alhier). Wij zijn minder optimistisch, dat er in de zorg nog veel overbodige elementen bestaan. Die bestaat nog wel, maar wordt overschaduwd door tekorten aan geneesmiddelen, huisartsen, wijkverpleging, electieve zorg en bijbehorende wachtlijsten… 

De zojuist genoemde vorm van contractering met aanneemsommen (en het gebrek aan productieprikkels) zou een flinke ‘boost’ aan passende zorg door professionals kunnen geven, maar de vraag is of dat á la Bernhoven wel gaat werken (zie de grafieken in dit artikel). Het gedrag van de medicus en andere professionals is immers ook van andere factoren afhankelijk dan van financiële prikkels. Wij waarschuwen dan ook in lijn met een advies van de Rekenkamer dat we daar niet al te optimistisch over moeten zijn. 

Uitgelicht: langdurige zorg impliceert nu al minder zorg 

Nog veel pregnanter dan in de curatieve zorg speelt schaarste een rol in de langdurige zorg. Dit deel van het stelsel heeft een iets andere sturing: per regio zijn er inkopende zorgkantoren die jaarlijks afspraken maken. De productieprikkels zijn er natuurlijk ook maar de machtsverhoudingen liggen beduidend anders. De schaarste is er gelet op de wachtlijsten groot, m.n. in de GGZ en ouderenzorg, maar ook de gehandicaptenzorg heeft al van zich laten horen zowel in termen van capaciteit als in termen van financiën. De knoppen waar binnen het stelsel aan gedraaid kan worden in termen van prikkels en contractering zijn minder, althans als aan de kwaliteit niet wordt getornd: wel is een aantal bewegingen te benoemen: digitalisering (ehealth, telezorg/ monitoring), langer thuis wonen (hetgeen op het woningbeleid, de thuiszorg en eerste lijn invloed heeft) en een zware komende discussie over de reikwijdte van de WLZ. Maar al deze bewegingen, hoe goed ze ook zijn, kunnen niet verhullen dat de schaarste die zich exponentieel ontwikkelt niet door een stelsel kunnen worden opgelost. Sterker nog: er zijn dus al geluiden dat we er niet aan zullen ontkomen de ouderenzorg, lees de WLZ, anders in te richten, zie ook dit artikel. Het stelsel wordt dan niet naar behoefte aangepast, maar precies andersom: het stelsel wordt aangepast omdat het niet aan de behoefte kan voorzien. 

Deze constatering dwingt tot het nadenken over alternatieven die veel verder gaan dan een roep vanaf de bureaustoel om informele of digitale zorg. Het gaat om een totaal andere inrichting van de extramurale zorg, woonvormen en de spoedzorg. Dat soort exercities zijn we niet meer gewend, we denken immers meestal vanuit bestaande concepten. 

Beschouwing in het licht van de formatie en het hoofdlijnenakkoord van de coalitiepartners 

Het risico bestaat dat de nieuwe regering en het parlement maatregelen aan de zorgkant en aan de kostenkant gaan nemen en ook nog op massamediale incidenten reageren die afwijken van de hoofdstroom in het beleid. Wij benoemen enkele risico’s: 

• Regering en parlement schaffen transformatiegelden af en gaan verder met alleen management-by-speech (hooguit een afgezwakt IZA 2.0). In sommige regio’s raken daardoor zorgaanbieders in financiële nood en progressie valt stil. Immers geld om te investeren in digitale zorg en verkleinen van de intramurale capaciteit ontbreekt. Er vindt feitelijk een koude sanering plaats van de curatieve zorg met veel onrust onder de bevolking.  
• NZA en ZiNL focussen op het opsporen van overbodige zorg zonder oplossingen aan te reiken voor bestaande evidente knelpunten in de eerstelijns-, electieve, geestelijke en ouderenzorg. De opgespoorde overbodige zorg wordt ingeboekt als bezuiniging door het Ministerie van Financiën.  
• Zorgverzekeraars en gemeenten spreken op basis van het nieuwe hoofdlijnenakkoord van de coalitiepartners (dan wel later op grond van een regeerakkoord) meerjarenbegrotingen af op basis van aanneemsommen. De meerjarengroei staat in geen verhouding met de toenemende zorgvraag. Maar regering en parlement geven geen inhoudelijke sturing aan de zorgkant. Wat van de zorg moet overeind blijven en wat niet? Kortom, er wordt eenzijdig geschrapt in de financiering (macrobudget), en de druk op de zorg neemt toe. Incidentenpolitiek en het onderling naar elkaar wijzen van zorginstanties vanwege het niet nakomen van rechten en plichten, nemen het debat over omdat de politiek verzaakt heeft. 

Kortom 

We blijven erbij:  

• Houd een stelselwijziging af in de curatieve zorg en pas het stelsel aan van de langdurige zorg omdat het niet aan de behoeften voldoet en niet alleen om daardoor daarop te bezuinigen.  
• Pas maatregelen aan de zorgkant en aan de kostenkant toe, die schaarste terugdringen. 
• Doe dat laatste in samenhang.  

Zoektermen voor het internet:  

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, editorial, schaarste, passende zorg, zorgmarkt, stelsel, langdurige zorg, aanneemsommen, hoofdlijnenakkoord, digitalisering