Door Erik Buskens.
We hebben er decennia over gedaan om een hoogontwikkeld, zeer gespecialiseerd, gefragmenteerd en op productie ingesteld systeem van zorg en zorgverleners op te bouwen. Ieder schakeltje in de keten heeft een eigen functie, werkt op eigen voorwaarden en binnen eigen kaders efficiënt, en wordt daarvoor per verrichting betaald. Nooit eerder beschikten we over zo’n goed presterende en toegankelijke zorg. Dat heeft een lange geschiedenis van aanbodsturing en marktwerking ons gebracht, en waarom zouden we een systeem dat ons zoveel heeft opgeleverd veranderen?
Alternatieven die niet onder doen
Het antwoord kennen we allemaal. Zolang de bomen tot in de hemel groeien, dat wil zeggen geld geen issue is en de arbeidsmarkt ruim voorziet in goed getrainde, hoogopgeleide innovatieve zorgprofessionals hoeft dat ook niet. Maar er is sprake van een ongekende vergrijzing. Dat dwingt tot nadenken, want de grenzen zijn bereikt en op meerdere punten al overschreden. Terug naar minder, en mindere zorg willen we uiteraard niet. De uitdaging is dus “meer met minder”, maar van minstens even goede kwaliteit en even goed toegankelijk. Om die keuze te kunnen maken en onderbouwen zijn studies ontworpen die aantonen dat alternatieve zorgvormen niet noemenswaardig onder doen voor (non-inferieur zijn) wat de stand van wetenschap en praktijk ons heeft gebracht (Soonawala en Dekkers, NTVG 2012). Daar waar we geen zorg meer kunnen of willen leveren op de oude vertrouwde manier, zoeken we naar als equivalent te beschouwen alternatieven die goedkoper, minder arbeidsintensief of belastend zijn. Uiteraard willen we weten waar we aan toe zijn en bepalen voorafgaand aan onderzoek wat non-inferieur eigenlijk is. Dat is feitelijk een arbitraire ondergrens van effectiviteit waaronder we vinden dat zorg inferieur wordt, en wellicht geen acceptabel alternatief kan zijn. Dat betekent dat iedere keer bij iedere vraag en voor iedere sector, van ziekenhuiszorg tot langdurige zorg en GGZ die ondergrens zal moeten worden bepaald.
Vervanging: digitaal of zelfs AI
Dergelijk onderzoek zullen we dus steeds vaker gaan zien als we bijvoorbeeld overwegen standaard zorg in persoon en op locatie te vervangen voor zorg op afstand (digitaal), en wie weet zelfs nog een stap verder gaan met een automatisch algoritme, waar geen persoon meer aan te pas komt [Ayers et al, JAMA Intern Med. 2023.] Dan stellen we dus een acceptabele ondergrens vast die we bereid zijn te accepteren, als we daardoor middelen besparen en kunnen vrijmaken voor andere zorg die ook nodig is of zelfs meer effect sorteert.
Telemedicine bij revalidatie
Een recent voorbeeld beschreven in The Lancet (Hinman et al, 2024), maakt gebruik van zo’n non-inferiority design. Men toont aan dat een tele-medicine revalidatieprogramma voor chronische kniepijn op basis van osteoartrose niet onder doet voor fysiotherapie in persoon en op locatie. Het bespaart bovendien reiskosten en tijd voor de patiënt en wordt door hen hooggewaardeerd. Kortom alle reden om de stand van wetenschap en praktijk te herzien en voor deze indicatie over te stappen op digitale zorg. Uiteraard moeten mensen wel beschikken over internet en een apparaat waarmee online gecommuniceerd kan worden en moet de professional getraind zijn in online consultatie. Digitale zorg is geen panacee, maar mits goed onderbouwd (met een passend onderzoeksdesign) verstandig beleid om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Iedere sector kan op zoek naar alternatieven, en onderzoeken of meer met minder mogelijk is.
Kortom
Het ‘non-inferiority design’ zal steeds meer toegepast moeten worden als onderzoeksmethode en handelingscriterium in een omgeving waarin schaarste een belangrijke impuls aan veranderingen van zorgorganisatie- en behandelingsalternatieven geeft. Sterker nog, de ‘trade off’ die het impliceert (meer met minder) zou wel eens een standaard kunnen worden in het verlengde van de doelstellingen van passende zorg.
Over de auteur
Erik Buskens is hoogleraar Health Technology Assessment bij het UMC Groningen en de faculteit Economie en Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Daarnaast is hij coördinator onderwijs bij de Aletta Jacobs School of Public Health, en voorzitter van de curriculum board professional Master Healthy Ageing van de Hanze Hogeschool Groningen. Zijn onderzoek spitst zich toe op innovatie, organisatie en samenwerking in het sociaal domein, preventie en zorg. Hij is bereikbaar via e.buskens@umcg.nl
Zoektermen op internet:
Erik Buskens, beleidsontwikkeling, AI, digitale zorg, vergrijzing, telemedicine, alternatieve zorgvormen
