Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

Inleiding

Laten we eerlijk zijn: de gezondheidszorg zoals die in de afgelopen eeuwen is opgebouwd is geënt op een waarde: de bekommering om de zieke, nooddruftige, medemens. De ziekte moet verdwijnen en de nood gelenigd worden. Dit heeft uiteindelijk geleid tot een verzameling van instituten waar dit plaatsvindt, een verzekeringssysteem en een bestuurlijk en juridisch verankerd apparaat om toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg als doelstellingen te managen. In de loop der tijd worden aan het systeem extra doelen toegevoegd: het systeem moet solidair zijn, het moet effectief zijn en het moet passend zijn. Tot dusver kan iedereen het volgen. Solidariteit krijgt betekenis door te borgen dat in de toegankelijkheid geen selectie mag plaatsvinden op leeftijd, gezondheid, inkomen of ander onderscheidend persoonlijk kenmerk. Effectief wordt vertaald naar wetenschappelijk bewijsbaar en met passend wordt van alles bedoeld: effectief, volgens standaarden, in overleg met de patiënt, toetsbaar, e.d. Iedere auteur maakt er wat anders van (zie bijvoorbeeld alhier en hier).

Maar dan het volgende.

1. Preventie en zorg

Het is op zichzelf wel begrijpelijk om te veronderstellen dat wanneer zorg voorkomen wordt bij individu x of groep y er minder zorg geleverd hoeft te worden. Als we immers iedereen zouden laten stoppen met roken, dan worden er minder mensen ziek en gaan er minder mensen dood. Sterker nog: het aantal gezonde levensjaren van de hele groep niet-meer-rokers zal enorm stijgen. Een pleidooi voor niet-roken maatregelen past dus helemaal in de hierboven genoemde waarden. Preventie moet dus sterk worden aangeraden, gestimuleerd en beleidsinitiatieven verdienen de volle ondersteuning.

Maar dan nu de addertjes onder het gras:

• Wordt de zorg hierdoor ontlast?
  Er zijn twee redeneringen aan te geven waarom dat niet zo is. (1) niet-rokers die wel veel gerookt hebben blijven een flinke kans op gevolgen hebben, dus er zal zorgcapaciteit nodig blijven. (2) Andere niet-rokers en ook degenen die nog nooit gerookt hebben, hebben een veel kleinere kans op gevolgen (kanker / hart en vaatziekten). Deze groep zal een hogere levensverwachting hebben. Maar met die hogere levensverwachting neemt ook de kans op (andere) aandoeningen wel toe. Op hoge leeftijd neemt de kans op multimorbiditeit ook nog toe. De zorgvraag die werd vermeden door niet te roken wordt op termijn gesubstitueerd door een misschien wel ingewikkelder, duurdere, intensievere zorgvraag. Een zorgvraag die zich niet alleen in de cure maar ook in de care zal manifesteren: oud worden gaat zomaar niet. Gezondheidseconomen zeggen badinerend: De goedkoopste patiënt is een vroeg overleden patiënt.
  
• Wordt de zorg hierdoor goedkoper?
  Nee, de zorg wordt per saldo dus niet goedkoper. Ter illustratie een vraag: waar hebben (o.a.) de hygiënemaatregelen en andere maatregelen tegen infectieziekten de afgelopen 150 jaar toe geleid? Inderdaad: een dubbel zo hoge levensverwachting, welvaart en een begroting voor zorg van 113,6 miljard euro (2026).
  
• Past preventie in een verzekeringssysteem voor zorg?
  In Nederland is sprake van een systeem van schadeverzekeringen. Preventie is geen schade. Dat klinkt rigide en dat is het ook: op basis van een polis van de Zorgverzekeringswet (ZVW, het basispakket) is iedereen verplicht verzekerd en die polis is afgegrensd. De zorgverzekeraar kan wel uit eigen middelen preventie financieren, niet uit premiegelden. Zie verder alhier.

2. De transformatie van Zorg naar Gezondheid

We horen het steeds vaker, zelfs onze nieuwe premier liet het zich onlangs ontvallen. Ook het coalitieakkoord (pp.52/53) besteedt er menige volzin aan. We transformeren van Zorg naar Gezondheid. De toenmalige RVZ (2010) propageerde dit al met een rapport “van zz naar gg”. Ook hier geldt: de achterliggende waarde is hetzelfde, laten we op het eerste gezicht het accent op Gezondheid dan inderdaad ondersteunen. Het gedachtengoed van Positieve Gezondheid kan hierbij ook nog omarmd worden (zie alhier). Maar laten we ons, althans in beleidsland, niet blij maken met een dode mus? Waren artsen, ondersteuners, welzijnswerkers, onderzoekers niet al hun hele professionele leven bezig om zowel bij het individu als bij de bevolking de gezondheid in brede zin na te streven? Ongetwijfeld is de blik van velen wel verbreed door het gedachtengoed van Positieve Gezondheid, maar wat het netto effect is op de zorg is moeilijk te zeggen.

Dan nu weer het gevolg van het gebruik van dit jargon “van Zorg naar Gezondheid”. Dit suggereert dat sprake is van een substituut: dat het een voor het ander kan worden ingeruild. Het suggereert dat in termen van aandacht, financiën en capaciteit. Het suggereert dat ook anderen dan zorgprofessionals die zich om gezondheid bekommeren (bijvoorbeeld de maatschappelijk werker of de woningbouwinspecteur) allen in een (regionaal) gezondheidsbeleid meegenomen moeten worden. Opdat er één groot veld van integrale stuurbare en onderschreven gezondheidspolitiek ontstaat. En jawel, dat gebeurde dus ook binnen de context en bedoeling van het Integraal Zorgakkoord (IZA). De consequenties van alle investeringen en projecten en regiovisies (zie zorgakkoorden.nl) zijn nog niet duidelijk en evaluaties zullen nog even op zich doen wachten. Voor een waardeoordeel is het dus nog te vroeg. Maar het idee (de suggestie) dat de zorg ontlast wordt, effectiever wordt en aan kwaliteit toeneemt door tal van gezondheidsprojecten is intussen tot ver in de poriën van beleidsontwikkelend en beleidsondersteunend Nederland doorgedrongen.

Hoewel er ongetwijfeld positieve effecten zullen zijn op het gebied van besparingen en ook op gezondheid is het wel de vraag of dit ook maar iets te maken heeft met het motto “van Zorg naar Gezondheid”. Dat motto suggereert zoals gezegd een substituut. De veronderstelling is dat door de beleidsfocus te veranderen, de zorgvraag in de realiteit afneemt. De vraag die hierbij hoort is: hoezo dan, de beleidsvragen worden groter en complexer, neveneffecten worden niet gezien, waterbedeffecten kunnen optreden en de oorspronkelijke zorgfocus heeft weer eens plaats gemaakt voor nieuw aanbod van zorg. Misschien beter, maar minder?

3. Wonen en zorg

De zorg moet uit de wijk en de buurt komen. Er schijnen teams klaar te moeten worden gezet om de mensen in de wijk te benaderen. Is er onderzoek gedaan waar men behoefte aan of weerstand tegen heeft? Is dit aan de Rijksoverheid? Men stelt daarbij dat men zo lang mogelijk thuis moet en kan wonen. Terzijde: dat motto bestaat al 30 jaar en voegt zo langzamerhand weinig toe. Er wordt wel gesteld dat de zorginstellingen niet meer van deze tijd zijn, vaak nog met enig dedain (introverte kolossen los van de samenleving). Personeel is er straks toch niet meer (nu is het ook al lastig). Bewoners moeten dus zelf initiatief nemen of gestimuleerd worden. Woningbouwverenigingen en zorginstellingen nemen ook initiatieven. Geen verzorgingshuizen maar geclusterde woningen voor mensen met (toekomstige) zorgvragen, maar nog zonder indicatie voor een verpleeghuis. Knarrenhofjes. Buurtcentra. De ideeën en de voorbeeldprojecten zijn zich inmiddels aan het vormen. Het woord ‘transformatie’ ligt voor in de mond. Voor bepaalde doelgroepen is dat ook prima, maar de initiatieven spelen zich tot nog toe af op hele kleine schaal. Al die projecten vergen investeringen. Wie betaalt wat? De gegoede burger? De woningbouwvereniging? De investeerder? De projectontwikkelaar? De gemeente? Heeft iemand een plan of een overzicht? Welke problemen worden wanneer opgelost? Of is ook dit een idee?

Dit soort initiatieven moeten natuurlijk wel vanuit dezelfde centrale waarden omarmd worden. Tegelijk geldt:

1. Hoe weten we dat dit in groten getale aan kan slaan?
   
2. Door het PGB achtergesteld aan naturazorg te maken (coalitieakkoord) ontneem je een aantal mogelijkheden.
   
3. Weer wordt de suggestie gewekt dat de professionele zorg ontlast wordt door dit soort initiatieven. Dat laatste is sterk te betwijfelen: de indicatiestellingen voor WMO en WLZ zijn al streng.
   
4. Een kwantitatief onderbouwde projectie ontbreekt ten ene malen.
   
5. Er is al in geen tijden grootschalig gebouwd in Nederland, er staat van alles al op de rol, maar deze ideeën moeten dan nog worden toegevoegd: over welke termijn is sprake van enige oplevering van formaat?
   
6. Een stop op verpleeghuizen omdat uitbreiding niets op zou lossen (een Haagse gedachte) betekent inmiddels wel dat voor degenen die het kunnen betalen er tal van woonzorgcombinaties gekomen zijn waarin met WLZ-indicatie een vpt wordt verstrekt en de wooncomponent zelf wordt gefinancierd. Trekt dit geen wissel op de solidariteit?
   
7. Een tijdelijke en plaatselijke vermindering van wachtlijsten voor verpleeghuizen wordt nu al gebruikt als argument om te beweren dat het langer thuis wonen beleid een succes is. Blijft men echt langer thuis? Onderzoek (RIVM) wordt niet eens afgewacht. Zie ook punt f.
   
8. Hoe gaat dat straks als er mensen zijn die wel in de wijk terecht kunnen in een geclusterde woonvorm en mensen die buiten de boot vallen? Gaat daar ook een indicatiecircus met wachtlijsten voor ontstaan? Hoezo geen institutionele zorg?

Een ideologie moet iedereen gegund worden, maar al deze initiatieven hebben uiteindelijk weinig met zorgontlasting te maken. De vraag naar intramurale zorg voor ernstige dementie en somatische klachten gaat op grond van een eenvoudige blik naar de demografische en epidemiologische gegevens en de al strenge toelatingscriteria toenemen en laat zich niet tegenhouden door goed bedoelde initiatieven aan de zijlijn (of de voorkant, zoals dat nu wel genoemd wordt). Ook de toenemende vraag naar maatschappelijke ondersteuning zal niet zomaar door woninginitiatieven en burenhulp alleen worden beïnvloed: daar is meer voor nodig.

4. Beschouwing

Als we zo doorgaan snijden we ons in de vingers. Het motto “van zorg naar gezondheid” bevat een valse tegenstelling en suggereert, nee pretendeert, dat er door introductie van jargon een overheveling van gelden, aandacht en beleidsprogramma’s iets zou kunnen veranderen door afbouw van capaciteiten: dus financieel, personeelsmatig en qua zorgaanbod. Dat is in dit artikel weersproken en de uitdaging van beleidsmakers zou moeten zijn om met alle zorgakkoorden in de hand scenario’s te berekenen van de daadwerkelijke netto-effecten op de toekomstige zorgvraag en het daarbij behorende aanbod. Wat er nu gebeurt, is achter ideeën en ideologie aanlopen: gezondheidswinst nastreven zonder zorgconsequenties in te calculeren. Op grond van de waarde “bekommering van de zieke, nooddruftige, medemens” is dat prima. Maar als gedacht wordt dat de zorg daardoor kan worden afgeschaald, zoals bijvoorbeeld uit het gedachtengoed van het coalitieakkoord blijkt, dan is dat niet prima: het grootste deel van die (grijze) cohorten met gezondheidswinst zal vroeg of laat een beroep doen op de zorg: ook degene met eerdere gezondheidswinst, ook degenen die in geclusterde woonvormen wonen, ook degenen die gezond leven. En als men denkt dat het niet zo’n vaart zal lopen, dan moet maar goed gekeken worden naar de historie, de opbouw en de indicaties van de huidige populaties die zorg krijgen, zowel in de cure en in de care: men krijgt zorg om goede redenen, niet omdat er zo nodig geconsumeerd moet worden. Een illustratie van hoe het nu al kan gaan geeft De Graaf in dit nummer: bij oude mensen is sprake van onderbehandeling na de diagnose kanker en niet van overbehandeling. (De Graaf, 2026). Ook wijst zorgonderzoeker Wacker in dit nummer erop, dat volgens zijn onderzoeken kleinschalige woonvormen voor ouderen niet goedkoper zijn dan de ouderwetse verpleeghuizen.

5. Conclusie

De volgende vragen dringen zich op: moeten we dan van die waarde “bekommering om de zieke, nooddruftige, medemens” maar af? Moeten we dan maar geen determinanten van ziekte in het sociaal domein identificeren? Moeten we dan maar niks aan preventie doen? Dan maar geen voorzorgcirkels in buurten en wijken? Moeten we die zorgakkoorden dan maar laten? Nou nee, maar verwacht geen wonderen die het zorgvraagvolume reduceren. Wij roepen beleidsvoorbereiders en -makers op om het gebruik van de eigen doelstellingen, ideologie en woordgebruik niet blindelings te gebruiken om de gezondheidszorg af te schalen (sluitingen, bezuinigingen, substituties). Dat is misleidend en holt de zorg uit.

6. Tot slot

Ideeën kunnen op zichzelf goed zijn, zelfs uitstekend moreel verdedigbaar (preventie, gezondheidsbevordering, gezondheidsverschillen verkleinen, determinanten van gezondheid aanpakken, clusterwoningen, etc.). Maar ze vormen op termijn geen echte oplossing voor knelpunten die zich voordoen in de zorg. Dit impliceert dat beleidsmakers de volgende vragen moeten agenderen:

1. Een morele vraag: wie wordt er straks nog geholpen in de zorg?
2. Een organisatorische vraag: kan het zorgsysteem en het bijbehorend sturingssysteem radicaal efficiënter?

Deze vragen zouden beantwoord kunnen worden door gebruik te maken van Value Based Health Care, waarbij waarden voor de patiënt afgezet worden tegen kosten. De toepassing daarvan in Nederland en elders blijkt lastig (zie alhier): “de bekommering om de zieke, nooddruftige, medemens” scoort in de spreekkamer en aan menig beleidstafel hoger als motief dan vraagsturing en het afwegen van patiëntwaarden en kosten. Volkomen begrijpelijk, maar de vraag is of dat vol te houden is.

Zoektermen voor internet

Robert Mouton, Guus Schrijvers, beleidsontwikkeling, van zorg naar gezondheid kritiek, preventie paradox zorgkosten, positieve gezondheid effect zorgvraag, langer thuis wonen beleid succes, geclusterde woonvormen ouderen kosten, substitutie in de zorg mythe, IZA regiovisies evaluatie, solidariteit in de zorg ouderenzorg, zorgakkoorden netto effect, demografische druk zorgvraag 2026