Door Gijs Steinmann die hier zijn dissertatie samenvat.

Samenvatting van het proefschrift A Scramble for Value: On the interpretation and application of value-based health care in the Netherlands  

Introductie 

Dit proefschrift gaat over Value-Based Health Care (VBHC), een internationaal populaire visie op beleid en management in de gezondheidszorg. Binnen deze visie, die in 2006 is ontwikkeld door Michael Porter en Elizabeth Teisberg, geldt dat het verbeteren van waarde voor patiënten centraal moet staan in de zorg. En waarde wordt dan gedefinieerd als de gezondheidsuitkomsten die er voor patiënten toe doen, gedeeld door de kosten die nodig zijn om die uitkomsten te behalen. Beroemd is Porters waarde formule: 

Voor het realiseren van een waardegedreven zorgstelsel, zijn er echter vergaande hervormingen nodig. Organisatiestructuren, vergoedingsstructuren, en beleid en regelgeving moeten nadrukkelijker worden afgestemd op het doel van het verbeteren van waarde voor de patiënt.  

Hoe wordt VBHC in Nederland geïnterpreteerd? 

Binnen het Nederlandse zorglandschap is er—ook onder verschillende stakeholders—de nodige overeenstemming rond enkele kernaspecten van de originele VBHC-visie. Dit geldt onder andere voor het idee dat aanbieders de gezondheidsuitkomsten dienen te meten die er voor patiënten toe doen, en voor het idee dat zorgcycli voor medische aandoeningen gezien moet worden als het niveau waarop waarde wordt gecreëerd en kan worden geëvalueerd. Centrale vraag in het proefschrift is: Hoe wordt VBHC in Nederland geïnterpreteerd en toegepast? De deelstudies in dit proefschrift trachten deze vraag te beantwoorden. Op verzoek van de redactie blijft verantwoording over de gebruikte methode per deelstudie hieronder achterwege. Daarvoor verwijs ik u naar het proefschrift. 

Samen beslissen is het belangrijkste aspect van VBHC in Nederland 

In de eerste deelstudie (hoofdstuk 2) spreekt een panel van verschillende stakeholders zich uit over wat in hun optiek de meest belangrijk aspecten van VBHC zijn, in de context van het Nederlandse zorgstelsel. Opvallend genoeg kwam hier enkel het idee van Samen Beslissen, oftewel Shared Decision-Making (SDM), unaniem naar voren als zijnde “zeer belangrijk” volgens de panelleden. Wat dit nog bijzonderder maakt, is dat SDM eigenlijk geen onderdeel uitmaakt van het originele gedachtengoed van Porter—laat staan dat het een kernelement zou zijn. Het valt echter niet te ontkennen dat SDM een cruciaal aspect is van VBHC in Nederland.  

Maar de Nederlandse versie kent meer afwijkingen. Naast de toevoeging van SDM is er in Nederland ook een relatief grote nadruk op het meten uitkomsten in vergelijking met het meten van kosten. Bovendien zijn Nederlandse stakeholders het veelal niet eens over het idee om de prestaties van aanbieders te gaan benchmarken, en er is ook geen consensus rond het idee om financiële prikkels te creëren voor het verbeteren van uitkomsten. 

Onenigheid: vier discoursen rond VBHC 

De tweede deelstudie (hoofdstuk 3) gaat dieper in op de onenigheid en de ambiguïteit die er in Nederland heerst rond VBHC. Op basis van een discoursanalyse onthult deze studie vier discoursen rond VBHC in Nederland. In het patient empowerment discours wordt VBHC gezien als een strategie om de positie van patiënten te verbeteren. Binnen het governance discours is het vooral een instrument om zorgaanbieders aan te zetten tot verbeteringen. In het professionalisme discours is het een methodologie voor zorgverleners. En in het kritiek discours wordt VBHC beschouwd als een maakbaarheidsutopie.  

Een belangrijke bijdrage van deze discoursanalyse is het verrijkende inzicht in de wolk van ambiguïteit rond VBHC. Door verschillende en tegenstrijdige interpretaties te onthullen, wordt ook benadrukt dat bepaalde elementen van de originele ideeën behoorlijk omstreden zijn in Nederland. Dit gaat dan bij uitstek over het idee dat uitkomstinformatie publiekelijk inzichtelijk moet worden gemaakt. 

VBHC is een middel om te komen tot meer multidisciplinaire interactie en coördinatie 

De derde deelstudie (hoofdstuk4) betreft een casestudy van een project waarin een eerstelijnszorgorganisatie toewerkte naar een nieuw zorgcentrum voor ouderen en nieuwe vormen van dienstverlening gebaseerd op de principes van VBHC. Het project laat zien dat VBHC het gedrag van werknemers van deze zorgorganisatie heeft beïnvloed, door het aanwakkeren van interdisciplinaire interactie. Het concept heeft een multidisciplinaire groep eerstelijnszorgprofessionals samengebracht, om hen vervolgens in gesprek te brengen over potentiële mogelijkheden voor het verbeteren van waarde. En dit heeft geleid tot meerdere projectresultaten die expliciet gericht zijn op het versterken van communicatie en coördinatie tussen verschillende eerstelijnszorgdisciplines. Deze constatering—dat VBHC gedrag beïnvloedt in de vorm van een verhoogde mate van multidisciplinaire interactie en coördinatie—is een cruciale. Dit is niet alleen van toepassing op de deelstudie rond een eerstelijnsorganisatie, maar komt ook nadrukkelijk naar voren in de studie rond de organisatiestructuren van ziekenhuizen. 

VHBC veranderde geen organisatiestructuren in Nederland 

Hoofdstuk 5 betreft de vierde deelstudie naar de wijze waarop Nederlandse ziekenhuizen de ideeën van VBHC toepassen voor hun organisatiestructuren door samenwerking en coördinatie te versterken op het niveau van zorgcycli voor aandoeningen. Alhoewel Porter en collega’s waardegedreven herontwerp zien als een fundamentele verandering met radicale transformaties, leidt VBHC binnen Nederlandse ziekenhuizen niet tot een rigoureuze kentering van de organisatiestructuur. Wel is het zo, dat deze organisaties incrementeel toewerken naar meer coördinatie op het niveau van aandoeningen, waarbij er in verschillende gradaties aan verschillende knoppen van ontwerpparameters wordt gedraaid. 

In tegenstelling tot de plannen van Porter, waarbij het hergroeperen in organisatie-eenheden op het niveau van aandoeningen noodzakelijk wordt geacht, proberen deze organisaties coördinatie aan de drijven binnen de traditionele, op specialisme gebaseerde structuur. Hiervoor wordt dan gebruik gemaakt van zogenaamde liaison devices: informele communicatielijnen tussen verschillende medische specialismen (zoals een periodiek multidisciplinair overleg).  

Kosten per aandoening komen niet in beeld 

Daarnaast valt ook het volgende op. Hoewel het doelgericht meten van uitkomsten gebruikelijk is, zijn de kosten van zorgcycli niet of maar zeer beperkt bekend: geen van de ziekenhuizen die onderdeel waren van dit onderzoek maakte gebruik van het systematische meten van productiekosten op het niveau van aandoeningen. Kortom, de toepassing van VBHC in Nederland wordt aangedreven door het doel om waarde voor patiënten te verbeteren, en in de praktijk vertaalt dit zich dan met name in een focus op uitkomsten.  

VHBC conserveert in Nederland bestaande structuren 

In de context van het Nederlandse zorgstelsel kan VBHC worden beschouwd als een gematigde versie van de originele visie. Het gedachtengoed van Porter is hier niet zomaar aangepast, maar dusdanig bijgeschaafd dat het is ontdaan van zijn radicalisme. Een belangrijke conclusie van dit proefschrift is dat de originele ideeën in Nederland selectief worden toegepast op een manier die traditionele structuren conserveert. Dit geldt voor het traditionele ontwerp van zorgorganisaties, maar ook voor financiering en vergoedingspraktijken, en voor zelfregulering door medische professionals. Voor meer inzicht in de rol van zorgverzekeraars en de invloed van professionele zelfregulering verwijs ik u naar hoofdstuk 6 en 7 van het proefschrift. 

Binnen het Nederlandse zorgsysteem komt het (proberen te) verbeteren van waarde er in principe op neer dat er uitkomsten worden gemeten die er voor patiënten toe doen, gevolgd door inspanningen om die uitkomsten te verbeteren door middel van multidisciplinaire samenwerking, aangevuld met samen beslissen in de spreekkamer. Maar de toepassing van VBHC brengt niet het soort diepgaande herstructurering met zich mee dat in de originele visie wordt uitgedragen. 

Over de auteur 

Gijs Steinmann (1987) studeerde culturele antropologie in Utrecht. Hij deed zijn eerste onderzoekservaring op in Guatemala (2012), en voor zijn master thesis (2014) sliep hij vier maanden buiten in een hangmat in La Guajira, Colombia. Hij beschikt ook nog over een master in European Studies (2016) van de KU Leuven. In 2018 volgde zijn aanstelling tot promovendus in Rotterdam. Inmiddels werkt hij als postdoc onderzoeker aan de Universiteit Maastricht, waar hij met onderzoek probeert bij te dragen aan verbeteringen in de verpleeghuiszorg voor mensen met dementie. Meer weten: gijs.steinmann@maastrichtuniversity.nl 

Zoektermen op internet: 

Gijs Steinmann, VBHC, Value Based Healthcare, multidisciplinaire samenwerking, dissertatie, beleidsontwikkeling, gezondheidszorg, management, waardegedreven