Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.

Het kader passende zorg is door minister Kuipers naar de Tweede Kamer gestuurd. Hieronder wordt het normenkader kort in cursief vancommentaar voorzien, gevolgd door een beschouwing en een conclusie.

De normen met kort commentaar

1. Passende zorg moet waarde toevoegen aan de gezondheid van mensen tegen een proportionele inzet van middelen, personeel en grondstoffen.  Dat is prima en reeds  het geval. Grondstoffen zijn overigens ook middelen. “Proportioneel” is een rekbare kwalificatie.

2. Passende zorg is zorg waarvan op basis van de stand van de wetenschap en praktijk aannemelijk is dat het op groepsniveau effectief en doelmatig is. Dat is zodanig geformuleerd dat ZINL met behoorlijke beleidsvrijheid aan het pakket kan sleutelen. Maar dat kunnen ze nu ook. Als dit van toepassing is in de spreekkamer, dan is dit te ongenuanceerd: er is immers telkens sprake van een unieke situatie en een individuele inschatting. Zie ook dit artikel.

3. Passende zorg geeft specifieke aandacht aan mensen met gezondheidsachterstanden. Dit is een merkwaardige zin: zorg die aandacht geeft, wat is dat? Het geven van aandacht aan gezondheidsachterstanden is overigens niets nieuws.

4. Passende zorg komt tot stand in een gezamenlijk besluitvormingsproces met en rondom de patiënt/cliënt.  Gezamenlijke besluitvorming in de geneeskunde is reeds vastgelegd in de WGBO.

5. In het gezamenlijke besluitvormingsproces van passende zorg worden ook passende antwoorden van buiten de zorg besproken. Dit is cryptisch geformuleerd. Als bedoeld wordt dat verder gekeken moet worden dan de neus lang is dan is dat natuurlijk prima, maar daar zitten natuurlijk grenzen aan: het doopceel hoeft niet overal en in de volle breedte gelicht te worden. De norm geeft geen criterium.

6. In het gezamenlijke besluitvormingsproces van passende zorg is gerichte aandacht voor mensen met gezondheidsachterstanden. Zie punt 3 en 5.

7. Passende zorg begint bij zelfzorg en informele zorg. Pas als dit onvoldoende bijdraagt, sluit formele zorg aan. Nee, dit is in strijd met punt 1 en 2. Bedoeld wordt waarschijnlijk dat passende zorg alleen wordt verleend als zelfzorg en informele zorg niet meer toereikend zijn. Dit is niet nieuw. Een andere interpretatie zou kunnen zijn dat “Passende Zorg” op alles en iedereen van toepassing wordt verklaard. Waarmee het uiteindelijk geen betekenis meer zal hebben.

8. Passende zorg vindt dichtbij plaats als het kan, en verder weg als het moet vanwege kwaliteitseisen of doelmatige inzet van dure infrastructuur en/of schaars personeel. Dit is niet nieuw maar suggereert dat de zorgverlening dit bepaalt. Hoezo gezamenlijk (punt 4 en 5)?

9. Passende zorg vindt digitaal plaats als het kan en fysiek als het moet. Digitale zorg vergt definities, omschrijvingen en voorbeelden. Punt 1 en 2 zijn ook leidend. Vooralsnog is alleen sprake van hulpmiddelen en e-health, waarbij er nog steeds een “leverancier” is.

10. Passende zorg vergt (digitale en technologische) innovaties die bijdragen aan de maatschappelijke missie om zorg mensgericht, houdbaar en duurzaam te maken. Mits voldaan wordt aan punt 1 en 2.

11. Passende zorg gaat niet alleen over biomedische aspecten van gezondheid, maar ook over andere levensterreinen. Een norm die stelt dat er meer is, is zonder specificaties een norm zonder grenzen.

12. Passende zorg is niet alleen een individueel zorgantwoord op gezondheidsvragen, maar verhoudt zich ook tot het collectief versterken van veerkracht en het voorkomen van gezondheidsvragen. Dit is een niet te begrijpen zin, maar mogelijk wordt gewezen op preventie.

Beschouwing

De meeste normen zijn niet nieuw en geven weer hoe anno 2022 over de (institutionele) zorg wordt gedacht. Toch zitten er wat addertjes onder het gras. Vooraf nog een relativerende opmerking: er is in het geheel geen aandacht in de opsomming voor de diagnostiek die, wanneer zij niet passend is, kan leiden tot niet passende zorg. Denk daarbij bijvoorbeeld aan onnodig voorschrijven, zoals ook elders in deze editie van de Nieuwsbrief wordt aangegeven. De addertjes:

Wie bepaalt met welke norm wat proportionele inzet is? (Denk aan de Qaly): is dat de dokter, de verzekeraar of de overheidsinstantie? En als er een gezamenlijk besluitvormingsproces is, waar kan wie dan aan refereren? Effectiviteit en doelmatigheid op groepsniveau als norm lijkt inderdaad prima, maar de arts heeft een plicht tegenover het individu, niet de groep,  innovatie komt niet uit de lucht vallen, patiënten kunnen een second opinion vragen, controle in de spreekkamer door een verzekeraar is wat lastig en inzichten en individuen verschillen nu eenmaal: patiënten en cliënten zijn geen wandelende DBC’s en artsen en andere behandelaren zijn professionals, die mag je (dat is ook een norm) niet behandelen als kleuters of gezondheidsproducenten.

De vrije artsenkeuze (of veel breder, de passende zorg keuze) is nergens als norm gesteld. Het gaat daarmee volledig voorbij aan een belangrijk (wettelijk) vastgelegd principe. Ook de keuzevrijheid voor digitale zorg (niet gedefinieerd) of fysieke zorg ontbreekt volkomen, sterker nog, die is in de formulering van de norm feitelijk ontnomen. Tegelijk wordt gesuggereerd dat keuzes tussen informele, digitale en fysieke zorg discrete, volgtijdelijke handelingen zijn, terwijl er in werkelijkheid verbindingen, overlappingen en onderlinge afhankelijkheden zijn.

Zie hier een quasi-rationeel bouwwerk, goed voor een religie, een bedrijf, een instituut of een strikt geleide staat. In de bestuurskunde spreekt met ook wel van een doelenboom. Deze benadering van de beleidswerkelijkheid is nogal rigide, giet de complexiteit van alledag in hapklare beleidsbrokken en gaat voorbij aan datgene waar zorg voor staat (als principe, als moreel besef, als opdracht): passende zorg is maar een zeer smalle afgeleide hiervan, roept nogal wat vragen op en om de doodeenvoudige reden dat het Nederlanders als alomvattende visie en remedie tegen schaarste opgelegd wordt is het de vraag of het niet bij voorbaat kansloos is.

Het bovenstaande overziend komt de vraag boven of niet sprake is van een gemiste kans. Door alleen een paar gangbare, zeker niet nieuwe, discussiepunten vast te pinnen als normen en daar een nieuwe overkoepelende term overheen te gieten (“passend”) formuleer je nog geen visie. En de vraag is natuurlijk ook of je dat als VWS of kabinet zou moeten willen: het gaat sterk neigen naar aanbodgerichtheid en opgelegde, topdown, manieren van handelen met een vrijwel eenzijdig accent op betaalbaarheid. Dat kan haaks gaan staan op andere maatschappelijke principes die we voor de zorg met zijn allen hebben afgesproken en met ons dragen: toegankelijkheid en kwaliteit.

Conclusie

Als antwoorden op de toekomst van de zorgvraag op grond van dit normenkader moeten worden geformuleerd dan wordt zonder maatschappelijk debat en met een beperkte insteek geen recht gedaan aan de aard van de vele complexe en individuele zorgvragen, wordt uitgegaan van een aanbodgericht beleid op hoofdlijnen met zowel open deuren als verborgen vragen. De hele opsomming van normen heeft tegelijk een eigen normatief kader: pas je er niet in dan ben je niet passend. De geschiedenis leert wat dit voor gevolgen kan hebben.  En als we het regeerakkoord moeten geloven dan zijn die zelfs al geformuleerd. Overigens, er is ook nog een transformatieagenda van minister Helder. Die loopt hier doorheen.