Door Hiltje de Graaf, internist-oncoloog n.p., Docent Professionele Ontwikkeling coassistenten en zorgcriticus te Leeuwarden.
Besproken publicatie
Inleiding van de redactie
Op 19 december 2025 promoveerde Melinda Schuurman op bovenstaand proefschrift, waarin de alleroudste kankerpatiënten vergeleken worden met jongere leeftijdsgroepen. Daarbij is het doel inzicht te krijgen in
- de, aan de leeftijd gerelateerde, trends bij het al dan niet gebruiken van kankerbehandelingen in het algemeen;
- het gebruik van nieuwe kankerbehandelingen zoals immunotherapie en andere innovatieve behandelingen;
- de verschillen in overleving.
De alleroudsten worden in haar proefschrift gedefinieerd als ouder dan 80 jaar (en niet als ouder dan 85 jaar). Zij focust op een aantal speciale vormen van kanker (melanoom, eierstokkanker, darmkanker, nierkanker en schaamlipkanker) en geeft in het zevende hoofdstuk een overzicht over alle kankersoorten.
Onderstaande beschouwing focust zich op de zorg die er nodig is voor de groeiende groep alleroudsten met kanker en de issues, die spelen bij de zorg voor hen. Omdat het aantal ouderen toeneemt en er meer ouderen zijn, die ‘gezonder’ oud worden of een beperkte andere ziektelast hebben is het belangrijk om te kijken wat dit betekent voor de zorg, die zij nodig hebben als zij gediagnosticeerd worden met kanker, omdat het onvoldoende was en is om alleen te kijken naar iemands kalenderleeftijd.
Omdat het belangrijk is wanneer we spreken van de alleroudsten heeft auteur De Graaf hieraan in dit artikel specifiek aandacht besteed, ook al was dit niet een apart onderwerp in het hier besproken proefschrift. Ook bespreekt De Graaf een methode om naar de alleroudsten te kijken voordat er gestart wordt met onderzoek en/of behandeling in de vorm van een geriatrisch assessment.
Achterwege blijft in deze bespreking de verantwoording van gekozen onderzoeksmethoden en van gehanteerde statistische analyses. Daarvoor verwijst de auteur naar het oorspronkelijke proefschrift. Zowel de dissertatie als geheel als de afzonderlijke hoofdstukken waren onderwerp van zware intercollegiale toetsing door vakgenoten.
Inleiding
De Nederlandse bevolking werd in de afgelopen tijd steeds een beetje ouder. In verband met de zogeheten ‘dubbele vergrijzing’ is in de komende jaren een extra groei van ouderen te verwachten. Omdat kanker vooral een ouderdomsziekte is, zal binnen de kankerzorg de vraag naar kankerbehandeling bij ouderen alleen maar toenemen. In het proefschrift van Schuurman valt te lezen, dat bij 80-plussers het aantal diagnosen met kanker tussen 2019 en 2032 met vijf procent zal toenemen per jaar (Schuurman M., 2025). Ook is het bekend dat ouderen vaker meerdere ziekten tegelijk hebben, waarbij de vraag is wat het effect hiervan is op de behandelkeuze en de uitkomst van de behandeling en hoe bij een eventuele behandeling hiermee rekening gehouden moet worden. Belangrijk om te realiseren is dat het geven van dit soort algemene cijfers over de verandering van kankerzorg, specifiek bij der alleroudsten een goede denkrichting geeft, maar dat elke situatie met kanker uniek is.
Mijn ervaring met de alleroudsten met kanker
In mijn praktijk kwam ik als internist-oncoloog veel oude kankerpatiënten tegen. Kanker is nou eenmaal een echte ouderdomsziekte. Regelmatig was er een dilemma of deze oudere patiënt in aanmerking kon komen voor een behandeling, die alleen via wetenschappelijk onderzoek bewezen was bij volwassenen van 18-70 jaar. Is het overbehandeling om die 70-plusser te behandelen of is er geen reden om aan te nemen dat het effect anders is en dat de patiënt baat mag verwachten van deze formeel niet voor zijn leeftijd uitgezochte behandeling? Afzien van een behandeling in deze situatie zou wel eens onderbehandeling genoemd kunnen worden. Welke keuzes er ook gemaakt gemaakt worden, dit moet naar mijn mening altijd in samenwerking met de patiënt en diens naasten gebeuren. In 1997 promoveerde ik met mijn proefschrift ‘How to fit the treatment to the breast cancer patient’ (de Graaf H, 1997). Een belangrijk hoofdstuk daarin was het hoofdstuk ‘Treatment of special breast cancer patients’ met analyse en adviezen hoe om te gaan met borstkankerpatiënten op hoge leeftijd. Borstkankerpatiënten werden indertijd als oud beschouwd als ze ouder waren dan 70 jaar, maar mijn stelling was toen al om niet naar de kalenderleeftijd te kijken, maar onderscheid te maken naar factoren, die therapeutische consequenties hebben zoals naar ‘frailty’, waarbij overigens alleen het hebben van de leeftijd 85 jaar of ouder voldoende was om iemand als ‘frail‘ te bestempelen, maar met daarnaast ook andere criteria van andere ziekten, die bepalend zijn of iemand als ‘frail’ benaderd moet worden (de Graaf H. e.a., 1998). Belangrijk bij het wel of niet geven van behandelingen is het kijken naar voor- en nadelen; naar de impact van de behandeling; en naar de persoonlijke kenmerken van iemand. Niet elke diagnose is even relevant en het hoeft geen probleem te zijn om meerdere ziekten (zoals hoge bloeddruk, suikerziekte of een longziekte) ernaast te hebben. Wel is het belangrijk om behandelingen aan te passen naar de nier- of leverfunctie en naar interactie met medicijnen als er een behandeling met medicijnen gegeven wordt. Anderzijds weegt het belang van een geriatrisch symptoom zoals dementie, zelfverwaarlozing, incontinentie, depressie of vallen veel zwaarder om van een ‘frail’ of kwetsbaar persoon te spreken (Doody P., 2023).
Bevindingen uit het proefschrift
Het proefschrift van Schuurmans behandelt tal van vragen over onderzoeksmethoden en specifieke tumoren in hoofdstuk 1 tot en met 6. In deze bespreking voor leidinggevenden en beleidsmakers in de zorg concentreer ik mij op hoofdstuk 7, dat algemener van aard is. Het geeft antwoord op de volgende vragen over 80-plussers:
- Hoe vaak wordt een diagnose kanker gesteld?
- Wat is de eerste behandeling?
- En wat de overleving is bij kankerpatiënten, die 80 jaar of ouder zijn bij diagnose?
Om deze antwoorden te geven analyseert de promovendus de data van alle Nederlandse 80-plussers met kanker tussen de jaren 1990 en 2019. In deze periode zijn bij 80-plussers 386.611 (16% van het totale aantal) nieuwe gevallen van kanker vastgesteld.
Aantal 80-plussers met kanker stijgt tot 2032 met 5 procent per jaar
- Jaarlijks steeg bij 80-plussers het aantal nieuwe kankerdiagnosen met 2,7%: van 8.717 nieuwe gevallen in 1990 tot 18.706 in 2019. Berekend werd, dat tussen 2019 en 2032 bij 80-plussers de groei toeneemt naar 5,0% groei per jaar.
- Behandeling met kankermedicijnen neemt toe onder 80-plussers. In 2019 ontving 15% bij leeftijd 80–84 jaar en 7% bij leeftijd 85-89 kankermedicatie. Dit percentage is hoger bij de groep (34%) indien de leeftijd jonger dan 80 jaar is. Het percentage patiënten zonder kankerbehandeling ligt de laatste dertig jaar onveranderd rond de 40% bij leeftijd 85–89 jaar. Het is bijna 50% bij leeftijd 90 jaar of ouder.
Ouderen profiteren minder van medische innovaties en van intensieve behandelingen
De overleving van kanker is toegenomen. In de periode 1990–1994 bedroeg de 5-jaars kankerspecifieke overleving 18% indien ouder dan 80 jaar en 44% indien jonger dan 80 jaar. In 2015–2019 was dit respectievelijk 26% en 63%.Het verschil in overleving tussen 80-plus en 80-min is daarmee in de afgelopen dertig jaar groter geworden en gegaan van 26% naar 37%. Schuurman stelt dat de verklaring hiervoor zou kunnen zijn, dat ouderen minder profiteren van innovaties en intensieve behandelingen (IKNL, 23 december 2025, geraadpleegd op 28 februari 2026).
Het effect van leeftijd op overleving varieert begrijpelijkerwijs sterk per type kanker en is afhankelijk van wat de standaardbehandeling hiervoor is. Zo is de behandeling van eierstokkanker en slokdarmkanker ingrijpend. Immers, die gaat vaak met een grote operatie gepaard, terwijl borstkanker en prostaatkanker over het algemeen uit goed te tolereren operaties, bestraling en medicijnen bestaan. Ook immunotherapie, zoals gegeven bij melanoom wordt over het algemeen goed verdragen op hogere leeftijd. Schuurman geeft aan, dat de grootste verschillen tussen ouder versus jonger dan 80 jaar liggen bij eierstokkanker, slokdarmkanker en lymfoom. De kleinste verschillen waren er bij prostaatkanker, borstkanker en melanoom. Een interessante bevinding was dat 63% van de kankerpatiënten ouder dan 80 jaar een of meer andere diagnosen heeft en deze andere ziekten hebben geen effect op het effect van de behandeling. Daarentegen, als jonge mensen naast de kanker een andere diagnose hebben heeft dit wel effect op het effect van de behandeling. De 3-jaars overleving bij 80-plussers daalt wel van 44% naar 30% als er i.p.v. een andere ziekte het er twee zijn, maar het overlijden wordt niet door de kanker, maar door de andere ziekten veroorzaakt (Schuurman M., 2025) .
Onderbehandeling vindt plaats bij 80-plussers
De promovendus stelt, dat patiënten in de oudste leeftijdscategorieën minder hebben geprofiteerd van de vooruitgang in behandelingen dan jongere leeftijdsgroepen, omdat er een kloof van 11% verschil ten nadele van de 80-plusser bij de 5-jaars overleving is ontstaan. Het probleem van onderbehandeling van ouderen wordt hiermee aangekaart. Dat er onderbehandeling van ouderen plaats vindt heeft meerdere redenen. Er is aandacht voor, maar dit zou beter moeten (Estapé 2018). Specifiek worden nieuwe behandelingen zoals immunotherapie of doelgerichte behandelingen minder vaak ingezet blijkt ook uit Europese data. In de nieuwsbrief van feb 2026 heb ik dit onderwerp gekoppeld aan het onvoldoende inzet van specifieke diagnostiek (de Graaf, 12 feb 2026)
Onderzoek naar nieuwe behandelingen wordt vaak uitgevoerd bij volwassenen tot een bepaalde leeftijdsgrens (vaak jonger dan zeventig jaar) en naast de leeftijdsgrens wordt om mee te mogen doen aan een studie vaak geëist, dat de deelnemers geen andere ziekten en geen andere medicatie mogen gebruiken. Dit heeft als gevolg, dat er over deze nieuwe behandelingen veel minder bekend is als dit ingezet zou worden bij een ouder iemand. Dit leidt tot variatie in behandeling met zowel over- als onder-behandeling, waarbij er een leeftijdsgrens gesteld wordt om iemand een behandeling aan te bieden, terwijl de biologische leeftijd en levensverwachting van de patiënt niet anders zijn dan bij jongere personen.
Graag geef ik Schuurmans mijn complimenten voor het feit dat zij, terwijl de focus tegenwoordig op overbehandeling, passende zorg en afzien van behandeling speciaal bij ouderen ligt, dit lastig te bespreken vraagstuk van onderbehandeling in haar dissertatie heeft aangekaart.
Wanneer hoor je bij de alleroudsten?
De oudste leeftijd-geverifieerde vrouw was Jeanne Calmert; zij werd ruim122 jaar en overleed in Frankrijk in 1997. De oudste leeftijd-geverifieerde man was Jiroemon Kimura; hij werd 116 jaar en overleed in Japan in 2013. In 2024 was in Nederland de levensverwachting op het moment van geboorte 80,5 jaar voor mannen en 83,3 jaar voor vrouwen. Als je ouder wordt, verandert je levensverwachting: de zogeheten resterende levensverwachting. Op allerlei manieren wordt een 65-plusser als oud bestempeld en cijfers hierover zijn makkelijk te vinden. Op 65-jarige leeftijd is de resterende levensverwachting 19,3 jaar voor mannen en 21,3 voor vrouwen. Een 65-jarige man wordt naar verwachting dus 84,3 jaar en een 65-jarige vrouw 86,3 jaar. Een 80-jarige man wordt naar verwachting 88,5 jaar en een 80-jarige vrouw 89,8 jaar. Een 85-jarige man wordt 90,9 jaar en dit is 91,7 voor de vrouw. Een 90-jarige man heeft nog steeds een resterende levensverwachting van 3,8 jaar en een vrouw van 4,3 jaar (CBS data). Deze getallen zijn belangrijk om niet alleen naar de kalenderleeftijd, maar vooral ook om naar de biologische leeftijd te kijken om keuzes te kunnen maken over welke behandeling nog wel en welke niet meer zinvol ingezet kan worden. Hierbij is gezamenlijke besluitvorming essentieel, want als een 90-jarige vrouw nog een resterende levensverwachting heeft van 4,3 jaar dan zal het meewegen in keuzes die iemand maakt.
Het kan zijn dat iemand biologisch oud is op jonge leeftijd en we weten dat rokers een relevant kortere levensverwachting hebben. Ook opleiding en inkomen hebben een effect op levensverwachting. Mannen van 65 jaar met het laagste inkomen hebben een resterende levensverwachting van 16,4 jaar, terwijl mannen met het hoogste inkomen op die leeftijd een resterende levensverwachting van 20,5 jaar hebben. Vrouwen met het laagste inkomen van 65 jaar hebben een resterende levensverwachting van 18,5 jaar ten opzichte van 22,6 jaar voor vrouwen met het hoogste inkomen van die leeftijd (CBS data inkomen).
Bij presentatie van data wordt het verschil tussen jong, oud en alleroudst wisselend gebruikt. Vaak worden leeftijdsgroepen samengevoegd om betrouwbare uitspraken te kunnen doen. Zo gebruikt het IKNL bij longkanker 70 jaar als afkapgrens. In het proefschrift wordt naast de afkapgrens van hoger dan 80 jaar om over de alleroudsten te spreken ook vaker de grens van 70 jaar gebruikt (Schuurman M., 2025). In de literatuur wordt in het algemeen de leeftijdsgrens ouder dan 85 jaar gebruikt om over de alleroudsten te spreken (De Rijke, 1990 ;Nolen ea, 2017; Tanskanen, 2021). Deze leeftijd komt ook overeen met de grens waarboven over een kwetsbaar of ‘frail’ persoon gesproken wordt (Doody P., 2023). Waarom in dit proefschrift voor ouder dan 80 jaar i.p.v. ouder dan 85 jaar gekozen wordt is voor mij daarom niet helemaal logisch. Het lijkt mij belangrijk om data ook internationaal te kunnen vergelijken om de terminologie alleroudsten/ oldest-old consequent te gebruiken.
Geriatrische assessments
Om bij de alleroudste kankerpatiënten met de patiënt en naasten een gezamenlijke beslissing te kunnen nemen over onderzoek en behandeling is het belangrijk om eerst goed te weten wat de kenmerken van de kanker en de behandelingsmogelijkheden zijn (‘How to fit the treatment to the tumor’) en wat de patiëntfactoren zijn (‘How to fit the treatment to the patient’). Voor dit laatste is in richtlijnen afgesproken om een geriatrisch assessment te doen voorafgaand aan de onderzoeks- of behandelkeuze. Zo is bij darmkanker voorafgaand aan een zwaardere operatieve ingreep afgesproken om eerst een kwetsbaarheidsscreening te doen vanaf een leeftijd van 70 jaar en een geriater in te schakelen als er kwetsbaarheden vastgesteld zijn (Richtlijnendatabase CRC, 2024). Uit onderzoek blijkt dat een assessment van waarde is (Hamaker e.a., 2022). Belangrijk is dat hier voldoende aandacht voor is bij scholing en dat wetenschappelijk onderzoek de waarde op harde uitkomsten zoals overlevingscijfers; percentage mensen wat afziet van een ‘beste’ behandeling; en data over effect van een aangepaste of mildere behandeling. Ook zogeheten zachte uitkomstmaten zijn belangrijk, zoals het rapporteren van kwaliteit van leven.
Kortom
Het is belangrijk om ook gespecialiseerde aandacht te besteden aan de zorg voor de alleroudste kankerpatiënten. Alleroudst zijn wordt in het algemeen gedefinieerd als ouder dan 85 jaar zijn. Het aantal oudere kankerpatiënten stijgt: de dubbele vergrijzing zal de komende jaren tot een sterke groei van ongeveer 5% per jaar leiden. Dit zal druk op de zorg leggen. Toch heeft iedere patiënt recht op een goede behandeling, die afgewogen is door rekening te houden met kanker-, behandelings- en patiëntfactoren. Een inschatting van de kwetsbaarheid van een patiënt moet gemaakt worden door een screening hierop en moet zo nodig aangevuld met een geriatrische assessment. Meer dan de kalenderleeftijd is de biologische leeftijd van belang. Onderwijs en wetenschap moet ingezet worden om de zorg voor de alleroudste kankerpatiënten goed te houden dan wel te verbeteren, aangezien er nog steeds te veel over- en onderbehandeling plaats vindt.
Zoektermen voor internet
Hiltje de Graaf, patiëntaspecten, medisch specialisten, artsen, docent, scholing zorg, zorg, innovatie, kanker, gezamenlijke besluitvorming, oud, alleroudsten, oldest-old, kankerspecifieke overleving, geriatrische assessment, frailty, kwetsbaarheid, kalenderleeftijd, biologische leeftijd, onderbehandeling, overbehandeling
