Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Zorgcapaciteit
Onlangs betoogde Jet Bussemaker dat “het stelsel moet meewerken”. Als we de problemen van nu onder ogen zien van wachtlijsten, personeelstekorten, bekostiging, concurrentie versus samenwerking (etc.) en dit doortrekken naar de toekomst dan zijn er toenemende capaciteitsproblemen en zullen keuzen moeten worden gemaakt: niet alleen omdat er onvoldoende geld beschikbaar is, maar omdat er geen zorgcapaciteit is. De adviezen van o.a. de RVS en de WRR, en het IZA en het WOZO zijn hierop ook gestoeld. Meer informele zorg, waar mogelijk digitale zorg en als ‘last resort’ pas formele zorg. Deze gedachtegang is natuurlijk logisch gezien vanuit volksgezondheidsdoelen, maar tegelijk weinig zeggend: immers de beschikbare capaciteit aan informele en digitale zorg kan nog maar lastig afgezet worden tegen de behoefte. En wat is er eigenlijk nieuw aan de gedachtegang? De indicatiestellingen van nu zijn immers geprotocolleerd zodanig dat er sprake is van een “last resort”, dus de geboden oplossing lijkt vooralsnog een schijnoplossing. Dat kan veranderen als er scenario’s met getallen en voorbeelden worden gepresenteerd, maar die heeft nog niemand laten zien. Wellicht dat de nieuwe Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (2024) hierin helderheid gaan brengen.
Strategie en structuur
De adviezen van RVS, WRR en het IZA en het WOZO en overigens ook het GALA bevatten vele lange termijn ambities die vanuit volksgezondheidsdoelen toe te juichen zijn. Dit is een verandering in het overheidsbeleid. Waar minister Schippers indertijd de jaarlijkse begrotingsvaststelling beschouwde als hoogtepunt van beleidsvorming, vindt nu een verschuiving plaats naar het vaststellen van lange termijndoelen met meerjarenbegrotingen, vaststellen van functieprofielen en strategische samenwerking op digitale en opleidingsterreinen. Wij juichen deze verschuiving van korte-termijn naar lange-termijn beleidsbeslissing toe. Maar nemen wel de waarschuwing over van twee klassieke denkers over strategievorming. De eerste is Henri Mintzberg met zijn stelling uit 1990: “Structure follows strategy like the left foot follows the right foot”. De tweede is de management adviseur Lippitt. Zij introduceerde in 1987 haar vijf elementen-model voor succesrijk verandermanagement. Zij benoemt elementen van Mintzberg maar is breder. Voor succesrijk verandermanagement zijn ook nodig: een gevoel van urgentie bij alle betrokkenen, transformatiegelden en vaardigheden van managers om de veranderingen door te voeren. Dit model vormt de basis van het boek Integrated Care: Better and cheaper van de tweede auteur van deze editorial.
Mededinging en kwaliteit
Dan de samenwerking versus de concurrentie. Er wordt inmiddels met de beste bedoelingen door tal van instanties gewerkt aan verbetering van de samenwerking tussen partijen in de zorg en ook met partijen daarbuiten. IZA is daar een belangrijke aanjager in. Op het moment dat van de voorbereidende fase (regiobeelden) en de planningsfase (regioplannen) naar daadwerkelijke transitie overgegaan wordt, zal het inderdaad kunnen zijn dat er mededingingsrechtelijke problemen ontstaan. Onterecht is dan de conclusie dat dit louter een kwestie is van het zorgstelsel: als privaatrechtelijke partijen (verzekeraars en zorgaanbieders) onderling afspraken maken dan zullen ze zich aan de wet moeten houden zoals alle ondernemingen dat moeten: er is sprake van economische activiteit. Zo is ook het stelsel zelf geënt op de toepasselijkheid van de mededingingswetgeving (die op zijn beurt Europees gefundeerd is). De ACM houdt er wel rekening mee dat er kwaliteitsargumenten kunnen zijn om toch samen te werken. Een oproep om de mededingingswet tijdelijk voor de gezondheidszorg buiten werking te stellen (NVZ-voorzitter Melkert) moet volgens ons dan ook worden gezien als een signaal dat er beperkingen aan de ambities van het IZA zijn. Een argument om dit op zijn beurt te veroordelen is natuurlijk dat competitie overall gezien productie- en kostenverhogend kan werken. Maar dat samenwerking de panacee is voor de grote capaciteitsproblemen is ook de vraag.
Transitiewetgeving
De samenwerking tussen de silo’s is op het uitvoerend vlak is vaak hinderlijk, zowel voor burgers / patiënten als voor de zorgverleners en de administrateurs in de backoffice. Als je in wet a valt mag je niks in wet b, als je in wet c valt heb je een eigen risico en bijdragen en als je in wet d valt moet je al betalen voordat je zorg ontvangt en kun je in wet b niet meer terecht. Het is een kluwen van regels waar zorgcoördinatoren, huisartsen, maatschappelijk werkers, thuiszorgmedewerkers, verwijzers en vele anderen tureluurs van worden. Gelukkig is de samenwerking op instellingsniveau dankzij inspanningen van adviseurs, koepels en individuele hulpverleners steeds beter, maar ook zij kunnen niet om de wet- en regelgeving heen. Hoe groot dit probleem is kunnen wij vanaf de schrijftafel niet inschatten, maar het zou de wetgever sieren als er zoiets als transitiewetgeving en -financiering zou ontstaan zodat overgangs- en samenwerkingsproblemen tussen de silo’s kunnen worden opgelost.
De overheid als panacee?
Het stelsel zelf is een juridisch construct waarin privaatrechtelijke partijen zich onder strikte regelgeving in bepaalde rollen hebben te gedragen. VWS en zelfstandige bestuursorganen reguleren. Gehele of gedeeltelijke nationalisering van de privaatrechtelijke partijen zien wij niet als oplossing van de problemen zoals in de inleidende zinnen geschetst. Mocht het via het IZA daadwerkelijk komen tot een (regionale) planning die capaciteiten toewijst aan die privaatrechtelijke partijen dan zal dit met goede argumenten langs de ACM geleid moeten worden òf de (lokale) overheid zal hierin een directieve rol op moeten gaan eisen. Wij verwijzen hiertoe naar het artikel van Joris Rijken.
Tot slot
Al met al wordt aan de ene kant aan de oproep van Jet Bussemaker tegemoet gekomen: er wordt wel degelijk goed nagedacht over stelselaanpassingen. Aan de andere kant worden de grote capaciteitsproblemen nog steeds niet met daad en getal omgezet in scenario’s met (macro)budgetten, capaciteiten en daadwerkelijke gedragingen van partijen, waaronder onszelf als burgers.
In deze editie van de Nieuwsbrief treft u ter adstructie aanbevelingen aan van auteurs van de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) voornamelijk gericht op de economische kant van het stelsel.
Voor een introductie van de werking van het stelsel in termen van bekostiging verwijzen wij naar een eerder editorial: https://nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl/houd-op-met-gijzelen-verander-het-stelsel/ , waarin geschetst wordt hoe alle partijen vastzitten in een rol en hoe met een andere bekostiging de druk op de productie kan afnemen.
Zoektermen op internet:
Robert Mouton, Guus Schrijvers, IZA, stekselaanpassingen, Volksgezondheid Toekomst Verkenningen