Door Wim van Harten, hoogleraar health care technology Universiteit Twente. 

Complexiteit van organisatie, bestuur en toezicht 

Ziekenhuizen zijn complexe organisaties: duizenden hoogopgeleide medewerkers, medische en verpleegkundige staven waarmee wordt samengewerkt en soms op lastige dossiers tot overeenstemming moet worden gekomen, een veelheid aan stakeholders en een maatschappelijke omgeving die zich steeds meer roert en ingewikkelde kwesties en misstanden graag onder een vergrootglas legt. Daarnaast gaan medische en technische ontwikkelingen snel en ontwikkelt de formele samenwerking en netwerkvorming met derden zich in rap tempo. Het besturen en beheersen van de organisatie en de regelingen rond verantwoordelijkheid en zeggenschap (de governance) in die context is daarom een steeds belangrijker thema. Dat is wel eens minder geweest, maar vanaf de jaren 2000 is er steeds meer aandacht voor en is sprake van een groeiende set aan regels en codes bij elkaar gebracht in de Governancecode zorg. Een aantal beloningskwesties, misstanden en groeiende pers-aandacht voor zorgkwesties hebben daaraan bijgedragen, terwijl ook in en via andere maatschappelijke sectoren governance sowieso een belangrijker thema werd. 

De aandacht voor adequate governance uit zich ook in de groei van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in de Zorg (NVTZ) die inmiddels 5500 leden telt die aan 1100 instellingen verbonden zijn. Het totaal aantal actieve toezichthouders ligt een stuk hoger. De vereniging richt zich op professionalisering van de toezichthouder door het initiëren van- en deelname aan discussies over codes en richtlijnen, zoals over governance en beloning en door deskundigheidsbevordering en nascholing aan te bieden. 

In dit artikel zal ik ingaan op ontwikkelingen rond de ziekenhuis-governance, vooral omdat in de NTVZ (en overigens ook de NVZD) en in diverse stukken, zoals het recente NVTZ – white paper (Vos en Kalis, 2024) geen of weinig onderscheid gemaakt wordt naar type en omvang van instelling, noch van de bestaande evidence rond dit thema.  

Beleidsontwikkeling van ziekenhuizen 

Toenemend is “investeringsvermogen” een doorslaggevende factor in het ontwikkelingsperspectief, innovatievermogen en in de onderlinge verhoudingen van ziekenhuizen, terwijl de exploitatieomvang varieert van grofweg € 200 miljoen tot € 2 miljard. Daardoor en door hun aantrekkelijkheid voor professionals zijn momenteel de grotere instellingen in het voordeel en wordt (zelfs in de regeringsplannen) kleinere huizen geadviseerd grotere partners te zoeken en/of slim samen te werken. Deze kwestie is in een relatief onderbelicht gebleven analyse van alle ziekenhuizen door Gupta Strategists (Wie niet groter wordt, moet slim zijn) onder de aandacht gebracht. Zij combineren dat met het beeld van mogelijke samenwerkings- en/of fusie mogelijkheden en komen voor veel ziekenhuizen tot de conclusie dat slim samenwerken of fusie met (of tot) grotere partners serieus overwogen moet worden. Het moge duidelijk zijn dat toezichthouden op- en het besturen van ziekenhuizen een verhaal apart is door de omvang van de organisatie, de complexiteit van interne en externe stakeholderomgeving en het aantal netwerken waarin men actief moet zijn.  

Wat is bekend over governance van ziekenhuizen?  

Er is niet veel degelijk wetenschappelijk onderzoek op dit gebied en het meeste komt uit de VS (klik hier) en Engeland (klik hier). Dat is ook wel logisch omdat onderzoek naar grotere aantallen (en daarom met meer zeggingskracht) in die landen beter te realiseren is. Een grote studie van Alexander & Lee uit 2006 in de VS gaat in op de kenmerken van governance rond de jaren 2000 en de overgang naar het meer corporate model zoals ook bij ons nu gebruikelijk: kleine, betaalde board, benoemingstermijnen en meer strategische focus. Zij vonden in een groot vergelijkend onderzoek betere prestaties van ziekenhuizen met zo´n setting dan bij het traditionele “philantropic” model: met een brede maatschappelijke vertegenwoordiging van onbetaalde bestuurders, wat ook bij ons tot in de jaren negentig wel gebruikelijk was. In de NHS is onderzoek gedaan naar samenstelling en gedrag van “healthcare boards” door Chambers et.a (klik hier en hier. Uit hun uitgebreide literatuur reviews komt als belangrijkste resultaat naar voren dat 

• Boards niet te groot moeten zijn,  

• Deelname van dokters in het toezicht met betere kwaliteit geassocieerd is,  

• Monitoring en strategie een structurele plaats moeten hebben,  

• Verbinding met de organisatie moet worden gemaakt en  

• Het uitvoerend bestuur vooral gesteund.  

Hun empirisch onderzoek bevestigt dat en vult aan dat de “supervisory board” ook een aantal “zachtere” rollen heeft zoals het acteren als “geweten”, maatschappelijke voelspriet en coach. De optimale samenstelling hangt mede af van de omstandigheden waar het ziekenhuis in verwacht te komen en kan bijvoorbeeld juridische/fusie ervaring of specifieke HR, bouw of technologische expertise vragen.  

In de Governance Code voor de zorg komen deze aspecten vrijwel allemaal terug, maar wordt qua type organisatie alleen een aparte bijlage gewijd aan de UMC’s en dan vooral vanwege de diversiteit aan formele rollen en de omgang met bijbehorende stakeholders. Differentiatie naar omvang en complexiteit wordt in die code eigenlijk niet toegepast. In het nascholingsaanbod van zowel NVTZ als bijvoorbeeld Ebbinge⁷ wordt vooral op algemene en technische vaardigheden ingegaan, passend bij de rollen van een raad van toezicht: het besluitvormend orgaan voor statutair vastgelegde kwesties, de werkgever, de coach/adviseur, de mede-hoeder van de governance en van de interne dialoog en het venster naar de maatschappij. Althans in deze uitingen wordt geen onderscheid gemaakt of bijvoorbeeld specifiek voor een op ziekenhuizen gerichte leergang geworven.  

Ervaring in Rijnstate 

In Rijnstate (vanaf 2016) was de betrokkenheid van het Toezicht inmiddels intensief en sprake van een soort gereguleerde nabijheid, naast de audit en remuneratie commissie, was een kwaliteitscommissie actief. Tevens werd een HR-commissie ingesteld en werd voor ICT en Technologie na de nodige discussie, geen aparte commissie maar systematische agendering in een van de andere commissies als oplossing gevonden. De Cliëntenraad was meer regionaal georiënteerd, deed volwaardiger mee maar kende veel mutaties. Het afwikkelen van de profilering van de locatie Zevenaar (electief centrum zonder SEH en verloskunde) en verplaatsing van de locatie Velp naar Elst, werd met de betrokken gemeenteraden in goed overleg geregeld en leidde tot een forse reductie van vierkante meters. In de strategie van Rijnstate die ruim voor het afsluiten van het IZA werd vastgesteld bleken alle transformatie thema´s opgepakt en deels al ingevuld. Die governance was op geen enkele wijze belemmerend, hoogstens het “Poolse landdag” gehalte van het groeiend aantal regionale overlegtafels; hoe meer betrokkenen, hoe minder voortgang.  

Vergaande openheid en proactieve informatievoorziening, consistentie en waardering van het belang van alle respectieve partijen waren voor mij als bestuurder indertijd de basis voor goede verhoudingen en vertrouwen. Met een heldere en gedeelde visie aan de top, blijken organisaties meestal tot meer in staat dan ze vooraf denken. 

Innovatie van Governance van ziekenhuizen?  

In hun recente white paper van de NVTZ betogen Calis en Vos dat de verschuiving van de positie van de patiënt en (steeds meer) de burger als belanghebbende in combinatie met de door hen geschetste innovatie richtingen ook aanpassing van de governance vraagt. Allereerst stellen zij dat innovatie en de huidige governance op gespannen voet met elkaar staan en dat nu `de blik van binnen naar buiten” moet, in het licht van met name de in het Integraal Zorg Akkoord geformuleerde veranderdoelstellingen. Dat lijkt allereerst een diskwalificatie van de huidige besturen en raden van toezicht in de ziekenhuissector, terwijl die internationaal gezien qua toegang en vernieuwing toch echt uitstekend presteert. Klik hier voor de onderbouwing hiervan. De sector heeft zelf die transformatie doelstellingen aangedragen en geeft die in een aantal gevallen ook al uitgebreid invulling. De conclusie dat innovatie “het belang van instellingsparameters devalueert” lijkt me gekleurd of uitgaan van een sterk door care aspecten bepaalde interpretatie van innovatie. Verder pleiten ze voor meer dienende rol van besturen en participatie in wijkcomités, huurder overleggen en bewonersverenigingen. Uiteindelijk leidt dit in hun visie tot bestuurlijke participatie van diverse vormen van cliënten en burgers.  

Het contrast tussen het steeds verder oprukkende consumentisme en de verantwoordelijke burger die met “passende zorg” tevreden is wordt in het whitepaper niet uitgewerkt. Beleidsmakers roepen om passende zorg en beheersing van uitgaven, terwijl internationaal de opstelling van de patiënt/cliënt als klant onverminderd doorgaat. Uitgaan van de verantwoordelijke burger die ook voor zichzelf beheersing betracht in het belang van het geheel staat daarmee op zijn minst op gespannen voet. 

In wezen bepleiten Calis en Vos via de NVTZ een terugkeer naar een variant van het “philantropic” bestuursmodel, dat in eerdergenoemde onderzoeken als minder effectief bestempeld werd. Maar daarboven lijkt het uit te gaan van tegenstellingen tussen zorgaanbieder en burger, tussen biomedisch/technologische innovatie en sociale innovatie en preventie en miskent het de rol van (dienend, maar visionair) leiderschap in bedrijfskundige termen. Er ontstaat zodoende een fuzzy eindverantwoordelijkheid: als iedereen verantwoordelijk wordt, is niemand verantwoordelijk als het spannend is.  

Hoe dan wel? 

Innovatie en governance. 

Er is een aantal transformatie uitdagingen, die ook de relatie met de omgeving betreffen, maar de aanname dat die vergemakkelijkt worden door het verbreden van directe stakeholder betrokkenheid en door een veel minder besluitvaardige governance is een misvatting. Betrekken van relevante interne en externe stakeholders is essentieel, maar wachten op “goedkeuring” van externe partijen die soms andere en met de organisatieontwikkeling strijdige belangen hebben, is niet raadzaam en kan de slagvaardigheid enorm dwarsbomen. Dan is het soms beter uit te gaan van “informed commitment” of zelfs” informed disagreement”.  

Organisatie belang en -continuïteit versus algemeen belang? 

Bij het thema passende zorg en discussies over concentratie van zorg wordt nogal eens de kaart getrokken dat gebrek aan voortgang te maken heeft met het, vanuit maatschappelijk oogpunt, onterecht laten prevaleren van het organisatie belang. Immers “passende zorg leidt tot minder zorg en concentratie tot verlies van functies”. Het is vooral van belang dat aan de hand van een visie besturen en toezichthouders proactief zijn op deze thema´s en ze bijtijds met hun medische en verpleegkundige staven en omgeving bespreken. De voelspriet functie van de raad van toezicht is dan heel belangrijk. Zij hebben immers ook de taak het maatschappelijk belang in hun overwegingen te betrekken. 

 Welke instanties hebben waarover wat te zeggen? 

Patiënt, consument of burger, lokale politiek en patiënt of burger dat loopt vaak enorm door elkaar. Een voorbeeld daarvan was de situatie in Lelystad, waar de burger (in het algemeen) en de politiek pleitten voor steunen van het lokale ziekenhuis, maar de patiënt er voor veel functies aan voorbij ging. De consument kiest met de voeten en de burger protesteert tegen het verdwijnen van functies. Nergens ter wereld zal een lokaal politicus stellen dat de volumes in het lokale ziekenhuis langzaamaan zo klein zijn dat fusie, portfoliokeuzes en bijvoorbeeld sluiting van de SEH s ´nachts verstandig zijn, terwijl dat zorginhoudelijk ontzettend voor de hand kan liggen. Er is daarom vaak sprake van “bevroren rollen” die heel moeilijk te verenigen zijn. In de in regel private ziekenhuizen is en blijft echter het bestuur eindverantwoordelijk voor het beleid: zij hebben de continuïteit van bedrijf te bewaken. Dat sommige zaken de goedkeuring van de Raad van Toezicht vereisen doet daar niets aan af. 

Vragen nieuwe samenwerkingsvormen en netwerken om nieuwe governance?  

In het veranderende ziekenhuislandschap wordt toenemend in netwerken en samenwerkingsverbanden gewerkt (zie boven). Bestuurders sluiten een samenwerkingsovereenkomst en niet altijd is helder hoe zich dat tot de governance van de individuele instelling verhoudt. Een simpele oplossing als bestuur is om periodiek alle regionale samenwerkingsverbanden te bespreken met de raad van toezicht en daar de netwerken uitlichten die van bijzonder belang lijken. Maar als er onder de vlag van “jouw” netwerk in een ander huis kwaliteitsissues zijn kan dat toch op de reputatie van het geheel afstralen. Zijn er dan mechanismen afgesproken die tot correctie leiden in zo´n situatie? Vaak ontbreekt dat nu nog in formele overeenkomsten, maar dat zal meer en meer noodzakelijk blijken.  

Kortom: is innovatie van Governance nodig bij ziekenhuizen?  

Concluderen dat er in de ziekenhuizen te weinig innovatie van Governance plaatsvindt is onterecht. Van belang voor innovatie en transformatie is een mix tussen bottom-up en top-down aansturing, een focus op kopiëren (“proudly copied from”) en diffusie door het systeem. Niet elke instelling is evenzeer instaat te reageren op de urgentie en de vele innovatie mogelijkheden die zich aandienen, maar er zit beslist voldoende drive in het systeem. Soms vraagt dit een wijziging van het verdienmodel en dat ligt dan gevoelig, maar een goede bestuurder ziet dat aankomen en anticipeert daarop met zijn staf. 

Concluderend  

De huidige governance van ziekenhuizen is prima geschikt voor het bevorderen van innovatie. Teruggaan naar een bredere, meer “philantropic” georiënteerde toezichts-structuur zal geen verbetering betekenen. Het kaliber van en de ontwikkelingen rond ziekenhuizen stelt navenante eisen aan het kaliber van de governance en van de toezichthouders. Expliciete aandacht voor het vertalen van kwaliteitsvragen naar strategische- en portfolio keuzes, voor netwerken en samenwerkingsverbanden en de af te spreken spelregels, voor nieuwe vormen van extern stakeholdermanagement zijn wel zaken die het takenpakket van bestuur en toezicht verder verzwaren. 

Over de auteur 

Wim van Harten is hoogleraar aan de Universiteit Twente en leidt een onderzoeksgroep bij het NKI. Hij heeft meer dan 30 jaar ervaring als eindverantwoordelijk bestuurder in ziekenhuizen, tot recent als bestuursvoorzitter in Rijnstate en de ziekenhuisgroep mProve. Daarnaast is hij oud-voorzitter en nog steeds actief bij de Organisatie van Europese Kankercentra (OECI) als trekker van de werkgroep Health Economics en bij het OECI Accreditatie programma. In 2023 was hij voorzitter van de landelijke visitatie van de Nederlandse Rechtspraak. Hij is extern adviseur bij het Grand Solutions Program van het Innovation Fund Denmark. Tevens is hij actief op het gebied van strategisch advies en bijbehorend interim werk. Hij is bereikbaar op w.h.vanharten@utwente.nl 

Zoektermen voor internet

Wim van Harten, governance, ziekenhuizen, beleidsontwikkeling, stakeholders, innovatie, bestuur, toezicht, organisatie, informatievoorziening