%PDF-1.7 1 0 obj << /Type /Catalog /Outlines 2 0 R /Pages 3 0 R >> endobj 2 0 obj << /Type /Outlines /Count 0 >> endobj 3 0 obj << /Type /Pages /Kids [6 0 R 32 0 R 49 0 R 53 0 R 55 0 R 57 0 R 61 0 R ] /Count 7 /Resources << /ProcSet 4 0 R /Font << /F1 8 0 R /F2 9 0 R /F3 10 0 R /F4 11 0 R /F5 12 0 R /F6 34 0 R >> /XObject << /I1 13 0 R /I2 14 0 R >> /ExtGState << /GS1 27 0 R /GS2 28 0 R /GS3 29 0 R /GS4 30 0 R >> >> /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] >> endobj 4 0 obj [/PDF /Text /ImageC ] endobj 5 0 obj << /Producer (dompdf 3.1.0 + CPDF) /CreationDate (D:20260608205142+00'00') /ModDate (D:20260608205142+00'00') >> endobj 6 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 15 0 R 17 0 R 19 0 R 21 0 R 23 0 R 25 0 R ] /Contents 7 0 R >> endobj 7 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 1975 >> stream xXrF)J10e.*ۑYyci*'9@H]>$O_6*Bh ɧ?yAd/`lA/~O~9UJ4B)]M£߾*T(2PFW5Qꦥ* -24jVgVڨIӪRUj,5 D5XX.tkSu:$zGRDR%Iۅb 7umrZg<߿sYc3xR52aDI RMW.;pAi~#'_HDxR|ٝ=Ufզװemvzd /} >Dy˺ʕp-iͪʩU3+(/( G1 t4γiU*m+A@$2-([]ҭVeNc@W,Uih͕bmK\t)Q ƛ@ZzsOL'z*=}NJc"Gx?W*5z)jǗϗ0氼 ޖz (}K Q*g Qc%/!pzOp|FE91o gHb|H#xB wD>,=']ևڍ1urv h1d{i+F+Av%Eri;5kFY*="8QM:gXDl궮KBU HXҏ1}zѴ} yjQ/w NxW]Sdˍf!8ݯ3# ž{y<ۇpZ::#uLDPt3\ul(rgEK4:%sVdu۲_NmfHĮ`Ρqv21u NePc}h|~4c,m.J !3 p7!Iq3vI?Q֣d2Ϛ,l@SYKrDU3ɐ endstream endobj 8 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F1 /BaseFont /Times-Roman /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 9 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F2 /BaseFont /Times-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 10 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F3 /BaseFont /Helvetica /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 11 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F4 /BaseFont /Helvetica-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 12 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F5 /BaseFont /Helvetica-BoldOblique /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 13 0 obj << /Type /XObject /Subtype /Image /Width 751 /Height 410 /Filter /FlateDecode /DecodeParms << /Predictor 15 /Colors 1 /Columns 751 /BitsPerComponent 8>> /ColorSpace /DeviceGray /BitsPerComponent 8 /Length 1103>> stream x10 7ݺBN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJN);%~SwJYm endstream endobj 14 0 obj << /Type /XObject /Subtype /Image /Width 751 /Height 410 /SMask 13 0 R /Filter /FlateDecode /DecodeParms << /Predictor 15 /Colors 3 /Columns 751 /BitsPerComponent 8>> /ColorSpace /DeviceRGB /BitsPerComponent 8 /Length 29488>> stream xWoY'c^o;z&Uf=fY͎B RAt#@ٙ險._YL Ûۣd2 d2 C]H&s[.!sΕxc9bdqbaVr o(f+5=ix#D1[kM SYJSP51cQ4)l/j~E1 Z}na<%H3WVApjZa Ci+-' `8aܱr6`c92f7H̐KUkCpxff0 ^Z]Xix+MZ~li9 &w)9 &wJ(MTx zhJV]oУ8f7-8Mf7Q17G˫4C.V- E  `8At @^ e{Rf0\?ZYpok4Lr#?=WixsE LpA@h2)0tH3Z-gl4jmi+4њߵ}'!o -'XA4]g o! Ff0,/0zf7톕@ݰtá= 𦳝t `XY~X14`HyAܲ|ء aDpۍ\l4Fla< P^8x~4;f0(. z i(Y zpcֵׇ=MZ~wk54Z޴ci)?3f]; +  \6 ffpr@9&OLfJzJ}+"H3 KɷfyBit[nipot)s$bƢiI(гL>)m;K4`D5^{->-f,n+} :n/!C,QL sG(Y(vkc}1Ƃ0#Hj 9{ պЬN7:7xnt^@*?' ~vTEngIEn&NonAa\x=22۷jo$4S'[gk ©ꕬI\.)} }o7oh8阋댽v^aD^Nvn,h4\6!rv|3 ?l^߿/U3%m"l;ge!%o?Zݚo=Y7hb ˛!Ϗ7ֺ;WT1ƺ_Ljhs3'ȓ.&T^xIGFa\/2ݰe!J˜,r`nB v`8;2zA%OC&ڙtQ0ҚwFD-+7^ߡ34/ύ|j"qgJw m#X*)G VD*ts1CYnضzu82fNTQ+.p8^pT[OZ? g?4}$("(a9^Tz ka|ҙ/sУ_]vD#yѬwSfRI1|DcѰ|xj7iFRZ9hcz7UK̈6SdC*0ha쵚ֽYk|n,1YP/fם+#앩>Q$papU*vC3` z /iD)OoMTMdxBF <)fd]ϔ^3QʾZ${llDJ9MJ%N~yOMwekwb}]ebMҔv!!dsi)3%mN2OIϟbz)I&Iy;ܕթtQ%$Y%omӛ+x~,\̭;Kߩ6 w7scweK/3,?d;WR7g3WRPxEgMJp.%27YT?QWq`8&! &r3Es/΍"J"ErIiꊀrpn}1!nd9<ۨ cL))E.!d^ȫ"G>ne{YKUkl'8|z]8kzkGy&ѠN8}bь.fri60b}_cmBܵg7#sDL1#g$OזkV%TqJF؋aƒ@sgrvHI[_?^ȢЯaΞ\J'Kiy{E~5\EJXN9SF3)t?t?O0p9 s;q܁aZ/%޿DRZd^ ^ZQqAxKiS-0ďgշfҎ֝S鹱[3鳣 I|ᯪaՎT1[߫$ZHJc9e<&0lB<~&QV\ն;nM{s"r3%tv[9NcY9ۯwֺ^TaT8IK.5kf5,ۋN*LlhB9^TZ^CZmv=?}p"ͨTI$DYsB1hGRZ+"Ad8jO5TJ˹Nh)-]J5\8;`ˆm4/ն$kSe/'TV|{soIs#ZB}2DUwkKUpBPJ.'w>'lBwxM\;L30[Nՙ y g忾+dA|R'w?6/Ǐ6ZZtb)-;粏ƭ'ն׵}׏CmMzr XLQKkScqõjjCøk];|yR66Lm #9]ɩ^/^NOT>HhZ>?AkU~zT,}Ԙ@Wmyzi2޹c>g!kr f冽\~{cNqś5A׺^j֟=S]Jg'wˆ`!͎[gYB~Uooߚo_X6ql~|I;Er]EQlyѝ9cpO:VзN+5-@ @^W?߫>\܂2r%_1VDN8'~pR+8]`O:Zvt҆[&K;/̧钶3h]n{/-լGif4q$g_fݷK֫bF4).Atak) dzS뼢BJ͔O{LrX^x{w*ZGrA*m ۶4 y@+mҩ݂cպ0&M fr A7 ɔ#iFdziG=m_X˚ 5 >yP|R<6ů;KbZy6"Ƙdra]Nz~/ ՝xhbqmm4S$n4|p)SDą(AMb=*RUy#I en ,h-w,7ܭ:YRBx9fgx ^Vkcl{tyKh>)]NTMӚp)WR}^O5p[!BZoS>Z7֓VXAV2ζD)aR2!xAda.u>}XaLH*QEd (NiBRcÕM+e^#BpPf: / }_;8xi[VιqY.o^ snX~J{>3JX^9IկNtIӷGéC"C ; |s6͙LJȞ7meѶ{KOU-w {=].N$.N$ j1%4hG0~4cងspVւM<%5}SE:ufSOՆ6g0ƅťyi&IqH.Q/Var6W.'gGBRG .?zR!;(fZnرjm[~U;nv=VMI3R˜,P5Q PlN>H3F ƒ@_z!p'UvVi9=_J Y!TSRiߟ5Ba6ZFHvM畤*l2u:OIO6Jȏʽ(-'4mMa鲺pvTRxN_(fǹq #X]jNH3`_RR9ԻVӲ&?}KIdJaVj~x?ٌ#pIiB!)%gƯ^7˓_?ιqzzRܷIiT2+8k x^}+ܵ3Wz+_7gk X^x]7G.Z" 6nYʼn$m-y\?_7V6ݰ NPҿLJ=)Z(Ų@q8,H3JX΍vBezήq^+?o-fFcImyEɂ:3;qO0f ˿I"ݹ!?:y\J_Odϛ*1Ƣ7 tN`fh_wx%}!{<9 ͜*NCm} }SuМcFll<ٰڦKJ^cM jk*% e\7՚Uk93ͤ~JdIEƘE_>j_Zo}Kt9J$O b8(׏ +ض; cEu'&&t)914xlRv6'cRRqwk¤K\>!E"HAne" Jݺ֪&L8!X*s}W;ouyMm{~CUsfo&3%- CPVֶ\B8,%iCF<ݻ1urvt=y+nGX`'"OS[%. CՖ8&Ere5:^5Gs䩏Mn?Grgug׋gF{d3%qN@tmw*僜.'HKt~i2%IP;oFכ_7[()&٬D"Oֺ̓.tI)kU o:׏gGŴND:E⦊ꙢutZ]k8^3DTbZ>?xk6}~-0Fg UklOr +}gq)d8JͺܑN]̈STEj5yɪ~y&u~2Յ|l <`3YP:7߿eiw+zӮ^ (&'U~4#_OR! }muVy"pql/ xN.BT֚NÈ9MTA>'N%H3S~u9 ل( /̷3ҏͳ\MuI yu"SI"O`fo;#Ytz9<]& Q#Y]|bLaĢ10B`Կ!Tzzszw*+5; f0Bi][ cGkF׳!4[ҧ hNI)l#t`f]nߜ k!X-cϏZihV)QQnjYNxP1G2ϑ4!8@!GR}/i4[Z];x\6M_L)[mvc*EZLɇ?zR>]ZJxZ ջ?ݮ~_h*{_0bWܫ-U_$#)]H3ZcّD6!n]K) dWY e㳹Zdm6ZwjS07wKRJΧٵt4ݻǝ1cm0NϏ铅-l7\Yͷ]l=\7 Ix_Ab_ ͼDk<!T;HDbhke T *7;mUkﲉ0bmA}a\Z w$'TAOq|?#[bxX[UτQ\m;;;Ɯ_7,7O~?fŹD8fMg';gffNjp/]7^EKUixն[8׫R3QčhBͲ8 7ۦgAz/Uljݖ[;؅ sFqz~N`@o=`iO8B0yi{QiL(b1 , $#y$#4aJnX~6NPX#kL y?Y/=Ŕz+cEwggqob%xge1]N_. t$-+"҄RFۺv6/TͶ 1پ9W7A  b{_)G4+eɼ:SB];htSn]';w<-(~Q8~~?žK u 3 0f} >/a(bb =oEB7 v׸)w Fl#qWH_!BA(8xݠo^a醇~Q8b(fQq>X Ax[#zǽk^Wi3L3d Ro|1ˆu6%(kh cR!fif86 Ab `Ap4t~У/H3.i8f0 `;b7!OJ4Ql0F  v(Є(MB0QlH"q~ApcSD (ISBu#KC? Nk0<lE)& 1 T`8$O` `+.CCH>)J 's9M"`axuf081=f*qiM Ömxm4OkT `,ЄYAaP%Tr# ˆ zDeU ѲZ-A"e~f %'|s6a=^v`#z~lf~fyInc1&cݗ:U/'V>[0/X@邺aWׄA<%~xH%0= xJD+~@9Q7f29;(>-R%n"RS>$Rղ4wu#96pyU@sJRvh;^J\ VLQw2]Pe 3OT+h {;#qLsY]+mpAUu7G&N.dA`aʫŔԶ7ZN>%]N ׉!HЅ. )](RZ7I1J(4K07s@Ld[Z_/8"DtQ8j:z˱ 'Q,pR.1cUea,T9"Rb#)U&(fQ̞(f"4 laj bG"|R&D'+5a)45hj9~G)cGRHZ1TimӳO=((VH r(|×i4BpJdH3oIta<\ɪ_5f ڵL)%7A >;Yd"(~f|ɽZƲ_~89WsI) Eg[OZ?}9t$]Ƚ=uW?;:B{SyM(ՎOQi=?1jK;w!LCgJڍLZ$2L;qoW櫦1UqcoGW j]+SweN qFA㚵oE"r`Gw[]J_;'"II8fv Z>^~\6(*d竿1ru:5Uz*k T/*j|ol2OZõ'wW:;5o;w)ߋ>aȺNpg\wp)waß_ʽwnfB?嵦s@())m(׵!X6!N4TBUsn_;0u=1 S0]xevcG0FcP OqJ1ݰexE1(Q%LI'5S 'q#HFNkO;v8DdôݐR]}\6:v'!8Z;_~oDUp0v<ǏTnfl/q֓WS?^wG߿ZLɿf%'׊?^ra~hftW T{Rm;]J黣 Y8<-/bQūSf2wYnw_%d{b !ԱCPySɂ`S3_۪ZtBZ^uw6/<{a]nun(fex_<_O}6{s6sIv^bMHg/teXa[FDN1w_krd4f& yaYlNyøt֍J)$j~wˎ!'6N&ĭ;c)%kݥiR1dYx /$MzIe QD b/ aΏ%ƳV:u}3FYX LA-qZGčc2r bktӶVJ$~",'2wi:jtz #MyUw -yx3I٨6IMB!% ca0ø7c,f(f>.7zǵѮ5 vXnx4f1 'lلP/QE be>3d{J'|RT_|=0+br$+ucF͟:ً$e&NPA0 GQ/|\66o|ٰΎ&LoORM:b0B@ х\BL Ng-V M2}Jp.!/K3/F#zJFٹtli/W3E>Q*v g__*պU7mhNб]MK?+F-"P>)eU׏6ZNnrB i9G֬(dy^LI+_X†/F1(Q7l<#M7o7 ŔjݮvmADRRrK "6Z:@o8a1-%8F"Or 'a+MSrlF[ R(Ϥ?SN ^Y]v-^P1i9;G&\LIIMӅlyaQ[VBK5hW-JuUE+ծځS0wх%ʼnwk϶)et ;Hi™. ))ە_=ιLIgwۇGUnkyat)'Ki!$p$ 5`R1Y]X)YnXngFbbBȓm#*]u W]3}Is4WRc9e2"' RܾQ9BO;`Ws sP^E IG`AٯBRޅ.i],hm[)-\i׻G<5W,~w|׉ct.s+s'@ٯlB8qcbUڻ}͎jgG4W6۔8>wϑBR2vxV{Km zy c`w2ZTѬ ?)]oGV%˜NX1yGs4+5rR2F=?$;+A kw&Fqe;>[m!U8JUSoﾞ<sKo0 d63=٘XBEm=ARnH#jgLwU,=HMU $@@y$2Ͻ9*t ifEtq$_[fy_ΎX^>v4WT~lОV#JTLPJ4Y($F]s E;]ki`w CRfXZ7TvOWIKK鍎Sk9O@ﭵf1gFn3QU2mڰ#TThbfî43?ƶv66%d4gc-T|B=Rr\Mfͩ)pP/BV*Mӱam-̙kaD"45oߓ l]uckʠliOɈg*SirT7 [Od|BKF Yj|NaKΛŬlTm;X#x/AT[vg"S@rPtEDUQ8fd2kŽZ<9 {ak3#Fǝw&)۵>I`o&rN`z{a;l~s[]Ŭ15ںw>|C~x1{i*ool. mvڏNKm{޹xZ߹Mx*"3&qBc$W}Nctz4K5ϝdkC;3p]zc6yTb8gIS:3' F$0eYd6 Q`dtiz Ψ&!JPTD6]74qu:o^K i C"K,nQQݭ^Ш%3aH*-ܴ0P_o/ڻ֮/;j㍙̈Gva(U>|-)IiH|}ǿޞŬʻjިq@DU1O^6{!cy_ޫ3fԐRR>=̈́>[$W/nͮ0Q0`S=s`>ݱ?:ul3NKDM"7 y~ps t`_Qk;sNCܱ_}OVjݝ+f̧'ǹ[ n޺'Ǘ^Z.wΌŸ́r=`>maD-C*7V!W/dFZ6雅V}vo6vv,nJS?y=_87n֙\雭{nm֕z;r~uPΧ?8<w\U'J\<_!ue=]{LޮW={ȿT[k}qVk=i`r9ihw# i)Novm9Ȇxۿ D ;J{;̈́X ZT.;Ώn[+KNm%ܴwTRZ"0Fu{[J~_:o>[nuϿmV Ҵ?^ͯrzobj̔d;_n˽j?/:ON[*u6/RRw7ۏW!Ի-}tS]hooSחdEҞ7zwsYK?QU4,3w셍J;@ץj)$UXտTU{Gˎ vݮ꽭wYl]F{K]~Ij鈢ힷ^]kmfxT+GU J/ڱZPg *q,4F?&M7lR"rfj"ggOi#?}c׿튮IK65Qr7cK,M^k6MɈ7eISnՖCnRUe$,:}7o]DN5YPe(Fy̐Y]n{4Guk{]{+bÃYpd_#I}yvǸ_̐-}^fN(Έ& *;_,{Dx* ?oAv]!Y hP=806:NyELx>Ͻ! Zv/*BBWc<<3MSYC}mi$5U1T&&IWx\#|-DiCFaېfN"˔b!I3i:D8P-Ҳ8@]2Q%QT^_,qC)Q%!S+crdu&jɨ2QH3υB) yg03bµ;nlj8 Kc?~X?q"gkO%Ӻ$oJkzhLT(^ glLMkkzWiG cizHmGVa$ͯgk9 BhJ{s6jwNwZ K)KƐfNT|1\^Syi1* DEWO<Uf V {:;baxs|:47QS+C2b*o}:yf,rf,i)DR7ڝ/X;COZr6^i~uvk9<#I`c)A9B%DdHXg ٸ2Ԥ43SIU-tU[pI"K떊4s)ɛɈRm9me֋%K'~ Sd1d$ ݕɢ|:gDa7o fWN%Ymɬqn"ZN:y7PL />@%D1JCz~x(rFSJE" $YQM(!LU x~Yg ]?Ǘ"]Bƨ* ~vS $Dٮ!gL +QJ$"燎÷޺[UKTD|i^ w^g4$vSIȼ ]kaA3EdArN%IazAR%>5ff&7"]mꅉhT*McK> Bf IX4W%o6셍f oJ 4q4hJW%n{Aޟ_m.F?NGTDQ$v}! 1ΎGD)muVokm `iٱeH:eO]B֪JrYŜ13b&uEb{P\_jz ڙzmxt:W7lu|3xƸPo܄s: _~@(%g قYVwVZ۽"23d7g#ÏnKwUy!MBJ[rnz7 u{dލ3Oh Kz>̎Df'7ꄐ鼙(ח=KGՋBR9?W6KD9;bY{Kզꊐ)ڰgQOh|4 ښ)XSys4a78!$i~3 bKkgF﮵OH6n9$!nFN̛OnW+]#fܔeG 1NZ&^_rOg$eLLƔ)KE3cQBYnYdhJg{Ө.EҩJjwgF'Υ{]w2cL!HPSv{rNŜ9;8mLfSy{-egֵY”'sf2aBT8xx4 IHBN q#2WL?oIhŜT|e. tio֙HaL\UD&KPtT)$Տo]mq]Kn8IhVy{RCRlDQd@9tD"kfyԈR6-yf6?vgUmلBJ-X#mw'- DLR bB!]'"Ֆ} i,tS$j=Csb,eHvMC1$~%B!~aH"ď/nz+vQ`ݯZݞIZfĐ&f-ܰtdcbl~15Imֶ#ʕğ]m֍MI`iT<3VZvi!پ  0ߺB%&^,?IGKn"OS9Tulwg4'҆ҹQTRrFʼnrLBrqTaLEY87;c)}f$rsܠu﮵rib!=̡eĈuYt;}{RhJƃC*$|~fu? ]=z\{˛j9eNOtg{ cT/d>YnFI SVoJbu0dJNr/7}9D 鳻 7I{m2U;v.M;7 zRc $ B|?Rrm%B ]MD?~[vϥPΎF_}Q8UjF7Oʗ _~U"!i\B"foΦ$oVAilB9M[r\vuvN#Uýgw_ޯa) ^1)?dZDhSܴfqKʧu#͜TU慔nV!fw{L>F4u;eB{Jp~>_UD67OciiӇoNɗ뙘:1Rqu;|pA3SI-fHĚ[!un#bSys:oIVzeǫ^- DL3Ѥ%__jjw$tTooln67SYCUB}ߪu%BR;;%?{s|BHÐݠuQjS Yd74nRNtTX.w'V%f"m("O*%Mi:gZuGzfJdJ1kh?!YaXcRwL_:^ps|n=hnzi-mv9ô^ӄ%*%p:[\n5k݇iqnZ=c<g-(q-qӟD)E#{c>KU疋6;ힻ$Q_dc=r΁VWxRsK뜳RWm;Nn{k3$i_LLU^i:״;~-7Y1gh#QJ֣#svon[\nvzU{9LMI6va"&Jska[|ИʙS9Sk}xA=g-T;:iIWO{,Tޭί5-KhoI"r8_|~vv:=J LHHeKY_S FǭgϡA8꺿j:m7'/"tzfz"qC۰Nޫ͸ΊY#H3m1k\nί6Ɣ~`MLLQVx=Уs%C$==P66'ʟW_n0s{°r(5d Z=O a^H)lص>J{zCKԵ]oF Dfj(Z>د,cIKև@mCxI/ *?SyE#Qu%q-nH'mMX*GQBt3zBJETDf|T_tw COѤJR>ȏR.n>,Aa$Lǔ%wmy;^7呤\33! U:}JA/UDr"֨AXy sXʨZrYu?3g ֡>b1vTbD䙜Kk~?HVm\eb|>_[(1S#PB|*okw*~BAxoVi+B)<u5SޘISZ.UV+Ok[GEbS:5}jk8pNgF)zЬ'/r6ډR^:b*-;fH&bS:Rыzǹ^#N߫v==iS9%&撚S5zVݛɬyy:.pB!E5B5-;YFr3^5& 3Ub.A864ǷM_]m1S̛J4櫛> @XX̛<`j09ܩX߫]Ke& j^V~V|ui!zr{YnkXG N>jٹ0eBAKhg'cw[˕,<<) =?pYNX )Q^!4a,_Jz'+_-w$e?zv t uKϥQە^hJk[+rw='V9a&?{;f䀹N3!W~m}xw{c0ݯbD4i4I"̉$,S{_n_{_RlL}o.zs&N KB.|ڝJy+zbSi=\tsg~XJG9zFw_YmT&c=n,W}TZbyvj^*uj=%G76;}ovM[};^Pn?\_j\_ljai܅RܴݤѶKJuÖJW_gn4RHjIΩ]oRgW=޶Jj~ٮRi:ّ ]փfuBV]$׃\mJZk0$l}'ۻW~h˕ni.+8i(C&!<͎ͮ핛A޵]7fݽe޽qK2UQX.;r"A7;Օrw{f׽&!wܵJwq{rV+ݏo﮶ljnvݯ굶x4FitoX< Zilv, vJ^)wc,,:rKOu{+^kV9_j# 5nʜS R뛻ܴ`m<dan1%aʺ*lq6;ff!,kmg?km[eEs$y QHj6w='oB_G7O/~x9wi*>聼,C`hJLJpӼmiZQU KCx6f$lL2mAZ"̎FLM@^.4 zX'U_qpxswBVY^ppF8;jYK*%gp7#9^tTKSJs mN:5ٰG40F4 F 32H3GX1kf*=f* ⹡>i'a#l:g&LyyEf$!⪡i&40d,MMjQC!4o P'qu i`"hf 0BJ?A 0(!ń6W :)C12UFRI8`'f䈕Ojȫ40 %,LfLl 3M KgǣQC+U JqSzTAdfAҒߞKFt8<|نc/Pӆ*ILpCf"cLfAb`NhIdS9s2gz,4p"MkѥAe`0ppq2Adf1SޚIfʠ2HH3Ǖٸ: D W K.f.X iKcN'0pLQBTSy3 IZJ!e2x'=GNEe 3RS_ڠr$ 3QTLZ'zmH3L̐f ˑ4p;s)S)E!ixd>NETDVh'28'f?i80`i'3J|`AhA |$ ,ixһgRq3!1D@ }3ǀ c)D1skAB8N'he=a HxZ/0{oi"~*х4pt1F#L2C ѥHB;3Irt!]vTD/#Jt<_)1O4pQJRe2k~8FS9Seiaxcz*=#GW1381fTD~k6$3{p$fS&a 7pdcdK뒀Á !قuz,H|c96f QS.OώG=%,Pd֌8fJHܐ?NEAA8TkӉ89$#aE#3MOQWgƣ&0UG %/NޚM&"h9f¹TX`_؛*W3#"aIх (%٘ri2~tA="4#(CM3o%Qcӑ&G0;TcGڟ>rv< 3MbsL h(QeB1vTb4z8pB,\\}LB166@NYlĹ N]2ǒciN4J$s? h*bt"n2 \ Sw6=5d'WH3pBIʙ߿9_4C6D3O5_pG4fo%/QUciNѤ%5H3pDtt~0(o8 IA)94t2N)v H3p"PBtYOoͥc@At4M͌Z1t$S8r{g#K '1 f`qFsqʩěɘ%r|)s鼉ߡ4,W/O'ޜM*&m0btf,L1k8˂ oOb:zLjc i 3#8X(! qkX* z8 l70^ FDxlo=xE\!0NQ3A^o\=8&l$rt< DC7uvAYpFT_UHEQ !3#ֿhRC#JHҒ?'LBbta2Sys8I`ײoI$5Id0!Dx:|p!ӵRݮ88MG臗L'ӷqFG;gR 4p tĿ`"iW6PJEwΤNu@Ҥ\̾{6`:9 jsF)u͆=a> endobj 16 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://nl.linkedin.com/in/guusschrijvers) >> endobj 17 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 18 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 189.7280 491.4846 261.0800 503.6946 ] >> endobj 18 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://uk.linkedin.com/in/chris-naylor-25883161) >> endobj 19 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 20 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 217.7480 358.3497 239.7560 370.5597 ] >> endobj 20 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl/voorjaarsnota-van-kabinet-knijpt-iza-en-azwa-doorbraakmiddelen-af/) >> endobj 21 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 22 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 497.2400 358.3497 519.2480 370.5597 ] >> endobj 22 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl/zorgtransitie-kost-tijd-maar-moet-sneller-deel-1-van-een-serie-van-twee/) >> endobj 23 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 24 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 539.2640 358.3497 561.2720 370.5597 ] >> endobj 24 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl/zorgtransitie-kost-tijd-oplossingsrichtingen-die-versnellen-deel-2-van-een-serie-van-2/) >> endobj 25 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 26 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 263.0960 271.0593 297.1160 283.2693 ] >> endobj 26 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl/engelse-regering-streeft-naar-meer-preventie-verbreding-eerstelijn-en-overgang-naar-digitale-zorg/) >> endobj 27 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /CA 1 >> endobj 28 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 1 >> endobj 29 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /CA 0.3 >> endobj 30 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 0.3 >> endobj 31 0 obj [6 0 R /Fit] endobj 32 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 35 0 R 37 0 R 39 0 R 41 0 R 43 0 R 45 0 R 47 0 R ] /Contents 33 0 R >> endobj 33 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 3115 >> stream xYr+z0x5ˏyȉUXB@TeE>bd$@@jɞ,, t}{븮+u~FYĮʼn7B+nBwWϾM|/.o(v?L<RlZ)v*/\EBZVj%kBnZm*9+yɩaD^lJ\Roz%7J[Okt|rKd![#$mu+x dB$KNi4݊8q0;>u%FB[h~mdVR:nYyl$XDwYp\NuZNKFUyp!~2?q([P+>{,wڼŎ3"PZr"rIv`j-KѻQx#W=2}B+q kŮEO.m )A ϴ21K>EM~/!Yݧ^.M!3Y՛kJ5j&NbgRv#L4g5+did3Fz֥R *YmӒ l&J$>H j$"'^ǕpD5t享[g p=5fk$iGIA- <y/pЖ9لJZaԦ+>Q35RE mFJHן4R4`0ȭ ]'HlIЁ_I yeuΡݓw8AMͺ[ɡCf hLx&9qV̿Chf[AR#pQ!y tW"}H1[Z6 X[2XkgIw5XquUl EdJN/W"Ոd }( [ZPFSn*#w=[9 !KZԠUEm9> ߡ*tJutuN>3}?<ćw a9ĵխׅPu״} {ӕdߝ:jU 4Hο+\Z7nLx޸o*\'=wЅ6]5 xuUU04qnZt(?ށ p{J./ʕF!&.(%eMw… pP[otr%7s8r^v}L/ʾ8='t3;Y7 -r6\MOߣvهS\ $ߝs?I@Ceۣdq3lD JxRQtfg4zl8xs3 Og7q"J>iU#:Lļ7’eKnTIU65uaDĬd@jZhNۂIcChmL:qQuDÙ3k2=NU JmQ>ԖPŷH֍xjĨ:Ԅ~ Rw'$bgSP2g H 9 DQVR9S9 f]- s86m5\f^2S$( q=Pk Uk{--j v9T==1 }wlN'03#vfؗ;5H`3ˊ`(KKA,( !dYn1#~be fgJݷX^e[ed!oSS*c*I8~d̎ptRIxn4̣ޞ AYA"̩I+CAB'ZzqĄ 4%)"(QzLǝ~ /s s^ȼch/}t }{̴23,|5ڔg=$Ԓ˾ 7=7c]Pф 矆$w|{/޿|%~~x{u÷7o/ T'x:p88<nVkE]= X".X\R y#'D]aݒAjHG_Cѕvp@ޙqx1BDS' ҇aOA~mvk<'7x3V绑h3%kBܘ-/t()K(?x׃ endstream endobj 34 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F6 /BaseFont /Helvetica-Oblique /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 35 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 36 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 375.1280 729.1550 531.8240 741.3650 ] >> endobj 36 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://commonslibrary.parliament.uk/research-briefings/rp02-30/) >> endobj 37 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 38 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 35.0000 626.5910 276.3920 638.8010 ] >> endobj 38 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.volksgezondheidtoekomstverkenning.nl/vtv-2024) >> endobj 39 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 40 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 199.7480 611.3174 259.7600 623.5274 ] >> endobj 40 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.gov.uk/government/publications/independent-investigation-of-the-nhs-in-england) >> endobj 41 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 42 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 429.1760 494.7230 534.5120 506.9330 ] >> endobj 42 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.health.org.uk/) >> endobj 43 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 44 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 35.0000 480.0710 113.0000 492.2810 ] >> endobj 44 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.nuffieldtrust.org.uk/) >> endobj 45 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 46 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 263.0720 480.0710 350.4080 492.2810 ] >> endobj 46 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.kingsfund.org.uk/) >> endobj 47 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 48 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 35.0000 436.1150 267.0680 448.3250 ] >> endobj 48 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.health.org.uk/reports-and-analysis/reports/the-most-expensive-breakfast-in-history) >> endobj 49 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 51 0 R ] /Contents 50 0 R >> endobj 50 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 2655 >> stream xXr}߯* Ɲ_Tmw!G4|+/ƀh+ɃHsNa:l߫$< |KDEqRٞԶVqȪYRjgz\By^=ʦiQkhw REPLIx_U?x,Ȣ`\z72T6 M8F :K2wr.NL]݆lԪZ!(zкŔ,O=1UrE4m)$SUp.wКԜY򻈽5skS7|DyG's{2g&ꭡ GYp+"Hbt4ֳ% #,}ev \ }yɧH!UQz|ݷAw#JA-n2nM.eoW2o, I♙G=͵-PHv m?9=oEiNBހ=e0H_ۛ8 )?J E_sQfAjLTg,Di`վ9J-VwH/fE3wTT 9&⻘8t Qi>vd;pu x" 3VX0՝ĩ8yx4a0gfdG;MG0Fp:u=Ra<$@1_ RTG5ê ӵ/< (_y?ijE8@7RWhhq k83EA<v7[]YyǠ{`_lHSWk r7g6THr ͢-֢-soV5UGG(@ܤ^AwTh~sFEF>X $v ߣ)2!8h3=l-aLsxO6lXZ.e<6;$Ul C|7Fj׹ 0 E>2(&`F̊MC˥^ !Rb9.R_,,H3j;qgP[!q1 yHR3rV$ЇϷ{7+9/7k\ꝸmܶQ 2?GK ADZʲ5"쏐E[Owzmwv^K)Yۅ`Njb\ڱ 5BԜ& ]Gǖ=YZsys{ZlS7w~wfXz81a- 7XA cѫU_Gj@MS*Ix> KЋ#µiw=ʫ2hAH.9|~*5 ~eazmjǐUCgvV{]񜆷*Thݖ0|/4b6q.Hq-' 4[t!3 Z@rond$yie_ߵ8M&pg<($"D=G/&լ$Z2-]HJvGӥxJz#xbL+SE>;bcW g#&m.csatΡܤ98 ɁVeiM}8Šz6nAхlܝ 3jv?nkl bˢjm`"}4J}憁Q<=2`xgil[k"az=4t޻,sjujp6{qe <9ynl44D~\ QmPMnCms Xvs'ߜ^z$ț˙]o6lҘ̞,(rx;wwit8wsX%cX[e!yUS.1g"RU /1qKM۳c-X6:U \2U3켈X9`4.׽MP WaL`7œbeAyC)!N endstream endobj 51 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 52 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 35.0000 490.9653 149.0240 503.1753 ] >> endobj 52 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.kingsfund.org.uk/insight-and-analysis/blogs/health-and-care-2026) >> endobj 53 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 54 0 R >> endobj 54 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 2388 >> stream xXr}WSJ`+>옦hDJ,? Cf&|IN%:*3OO<斢H}/H3-" Bϧ;_0TH5j[KZmNi#!UNM# *DGm٨R*򫦵%I+C_XkߘB׿t~;'^ Jk)h'^"ֈSj-)[i*ԣAnJ`Z\8"؁{P^7F dj)*Ĵeip|% Jza:e﷒߀iyבR@|*%Z 7]c6%j;avLrY6M xI;t 5@C ѕU# b%t"B!#J74KW(at*,caHU8}݀^F)揳lj uN8 t@={zSuFrqSBVr)낙0R> 9K)M^%wkKcv<%wT3LmdMY[IFhL\iLSOP7ġL\n%H8D|JEx+0cm-D+[Z[[KhKԅ#̼wisDaR%LxNOA!;@+|yiUclF WMn8ثќZwL\Rt72KJ|XC+X&+YC9]&ۼ/J\X,UC;%pӗABbM؋b@g7(b)Z+ ML jz&*tsl$ΈBuќ:%jwtKRNiT++ (уgf?6-;hKֶ9pn.c(lKx+ۉgJEh=^'uuI{Q[l}j^:-(kтIm;$1س'q]ը-&).no]n!Q5Wp%ؠ :sfhFn!8^脁#́ %7E|QF}r ~`x.EA2Fڨt-+#Pң-ʢQ\pEN2/\$Āz{mBb=z)OzUC $wxqy~NK~dg/ :RXZ19 :yd1m8{nKa8(FDZ1MLhGiYc_.(h YR/=<Y#mP\O6HGn-l{J7 =o "SrX'\&3,`@6>yAm).L ]ii啰c$E+뷘BýoqLÁW8CEn8`Oiw%WӤӻ "tx8F_fg㇯.n>tϦNBq #c/t#o:M-p. 8(9&88!˷_k=8R۰'֚< \0c.0)VN?B.E+6w5!kv1a9sXXߛ3' 3rKgv Is Fn-ϯ]h".]p_i/bϙlsfϤ< ѽW+~7θR ƅ'Y41KٯX_hQmaYg3ޏMm#ZA}DKmR@3RCgKH57g TU{4|fZIEnGcI>M_4ClJa0|o6-wSNYYO-L|vϮ^9,3]D?Ϗ'О|~&_9A#nN|{ l3ϗ^@t 6?znxy.'#+tGr&q~!3 NucD|V%M?s@ h2ZmxѸ՘??2 !Id?BggG$'q?0&? ̈` o9Q]a5 l) ˄JREG endstream endobj 55 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 56 0 R >> endobj 56 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 2762 >> stream xYn9}Wi1KKlăYg@&@hٔ;T%taIT˩S0P6ٻ;gaAO]!~(Bq ?JU)V6B7VFZ6Rv\J ՈŦ)ռm |n[i-6PbsM;W_ݱ%idQVV r6 ةuJTV}kUFX%j聆L+6-.$ y9~)QM k+ty̖MX-D?J+^bF< 2['ʃ8=o ldwJFw؎#haUk q(TQ0P{%~i` ώ0 mc邤]+^j%4&{Pb;iBP&JҴv\vXܶ!`}tnkQ%CrZO |@%9:e`.AF禣lUӻZSVg) 7"y |q OR4d8e>ŁأF {"L5lU8<`2OwϏw=/Tac7$ld *o1 L5IC}_e7|#X.zcA?ZJUU1Q_5'4mY˹zq.._Ur"V8hbZ օB\5YiBCt>搃D\1gA>! cс+nD`=lYE@O96m C_o1ӊ]Oa:d|J}xO|Ti}l4dpAˎ 39PZ [n؀WH jD9"vWղ5='DtVVܝ7R%6C*j< `JW!  M>G!…,ryFK4MO9˯ظt{Iʍe3E 4ʒ,p+@U*)ԉ:r4#>MbR+*kP/7tiv- ìJte]d|Q88s ĵ^P,qφiL 2"yd䮀L'FBZѶ+Bu^f ,Ai> h Nq&JC?kjB#6Qj%k#u|N 0E(Qop{v,r/ڭ+'5HR4I~Hy99M&4u04H CW,Nֶc˕أ,8 cbR%ڲnL # v0u 45,e`rP[,5#@1!lK&3LJ>A?,eԹ4@En1Nlw¯T׉PN85)^ pj4`BmՃuBOrbo o#u&2\,hLXFgC: fޑ(kھq?pYs?Gq73Tj +>;,#{ױpnz+no;wԡ{B#(^]!f09T8;nSY> ONv(B/ ,Ia!.ʅ9] yJd! i:NN,'':)" ' jN 2K5sX E^E{|}4DӌsbکuC-Naw*?ys#`)^3a0/?ޫo5,?{etic2(Xԕ_8FBQOU FIbU[r@-95WnUB}5d>7+ ͽE;8Y7,鼿Τc^eq*c*JS4>92^tѠ^*hgHkݾ5 xfCT&tDׯb,Hs\ I# ^kC] K\PC^fYgI2ŸB%)Կ=[ 9 dz(NMqllBFH+ga/oJ9 endstream endobj 57 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 59 0 R ] /Contents 58 0 R >> endobj 58 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 2163 >> stream xXKrFr#(ㅣԴvKh P$K49ҕC&>ɼ,BHED0)//ya{;;9YL< L(D~o~o3NJZzhJ"lՊhJvE-Nq$?`H/ɔK֢]-~YE팁޲T ᭡JEq_rSAٴ*M]6~!28&w‡# "O=8v=51 y{]3dɁQf)RZKCA3﫲l]h&XZ 6];p-ˆJ4–S: }8(ЃI޻x *tRt}|_2[9mw_WDgI y0 }y'FH,(JKKd/֥}gZÏE VO0̗k)ԀA?WJ JsA6Eǩ.i)!XldCxϗB$^ cVecKi\- 65.*=YSf%,wˆ]tI`_k'44StU%AKz騮$$ۗ~`s`v%źY1 E^n9g/E5'xBfe\.;U|f{Qmb3L(Yi3N)G#% b遳 *np^4$IzSh24.-,< Zpai,>אp>$)( =Dd!pk`@Vn;ԘT%RދlŀhpN+#ƫTpڛaA\: %Qʑtݬn];7)d֖Ӟ t,Da !eZ2—ƿ@8)w=r j/c(=ˣ i8|(а/y]4VJAG mP"=:w<7GnȪOZ 牢@QP:V,wMbN7ekʞ#ù QgR(A`F/Z +T%0,vdؒI8. -Bܧ+洦~_~×d+> aHK$p{1lb4 ؗ^fm" źTB2bB=!ɸ\ 9&szЗP'RE Uͳ=@h|&3Aߊѓ<&E+\,_QY3O-^TAS3IU* \[8j}W'5Gq)zaX{sJ m{kMr.-?o&Yk-{').G3%ƑQ>Rtk7 2 e[17w4s20d ?xš"GܒQL3>FzՁygˀIl/PzFϵ+)>Da0ecNj૚C\4> t+5&H``=xۖl$]E4PI{{qMwc.c1{ͼGǜ1:׸m;8T_Vj l}XoP*enaW"]'۱5JR7;W4A ^ `ѧ3 YLA>0IRuLX~*F|a+\n >偶qPz/#&rQVNcw_s[bv1ABYI VgRY;8aq}3|mD3ß1,º (awn_٧%}tE旷w㋃`$iar(vuz k\R)rTy@9«وQgA:hT-Ĥ75OXf/w EA򀣳#$b?06 ?{"lrt2…m-ˀ +cwB endstream endobj 59 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 60 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 65.6840 444.0710 153.0200 456.2810 ] >> endobj 60 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.kingsfund.org.uk/) >> endobj 61 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 62 0 R >> endobj 62 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 680 >> stream xUMS0W,-qLđ[) kE6vJ(0\lrB$C(aJC -d+H`$("G@402tWGݯmae]f׶]1Mt謁UC#uޛ5MnKCi "pg6w*krbADF3ࣺ =\dYPxVJQ IĎQQ*7ƙnk0Dbzkj}آ(%Z?]WgR+? KD L4YS0\;QcL`I1f``/^$RWH GHƶkUY4eY7-G9yBsM{6-\|.duy{T¦v§[q {a$,5OJp=?0"a XQC`)`D36yf0ׂϦ_/ |t~ o`6vΦHgFӈ$iv[_W c*wcbbڙD$ n6!hkZJm}=u^؟CEDEQC|k~A] >> startxref 53678 %%EOF “Engelse regering streeft naar meer preventie, verbreding eerstelijn en overgang naar digitale zorg” Deel 2 (met nawoord van de redactie) - Nieuwsbrief Zorg en Innovatie

“Engelse regering streeft naar meer preventie, verbreding eerstelijn en overgang naar digitale zorg” Deel 2 (met nawoord van de redactie)

jun 2, 2026 | Beleidsontwikkeling, Nieuws | 0 Reacties

Guus Schrijvers interviewt Chris Naylor, zorgonderzoeker bij King’s Fund te Londen.

Inleiding van de redactie

Op 13 april hield onderzoeker Chris Naylor een plenaire voordracht over het lange termijnbeleid voor de Engelse gezondheidszorg sinds het jaar 2000. Hij deed dat aan het begin van het 26ste International Conference of Integrated Care, dat ruim duizend onderzoekers, beleidsmakers en beleidsadviseurs trok uit 54 landen. Voor de ruim 20 aanwezige Nederlanders was Naylors voordracht om twee redenen interessant. Ten eerste werkte de Engelse regering in 2014 met regionale voorhoede-pilots die lijken op de IZA-plannen in Nederland. Klik hier voor de laatste stand van zaken van het IZA en hier en hier voor de IZA-ontwikkeling in de afgelopen jaren. In de jaren na 2014 werden de Engelse regionale projecten niet geëvalueerd: ze stierven een stille dood en verwierven geen navolging. Wordt dit ook de toekomst van de IZA-projecten? Ten tweede werkte de Engelse gezondheidszorg voor de komende tien jaar met drie doelstellingen die te vergelijken zijn met die in Nederland. Zie hiervoor de titel van dit interview. Engeland loopt niet achter of voor op ons land. Ook nu wil de zittende regering- Starmer starten met regionale bestuurlijke pilots. In deel 1 besprak Naylor de zes lange termijnplannen voor de Engelse gezondheidszorg sinds 2000. In het tweede en laatste deel hieronder geeft hij antwoord op enkele algemene vragen over lange termijnbeleid.

Moet preventie helemaal naar lokale overheden of meer naar de NHS? En komt er één aansturing voor eerstelijn en social domain of juist niet? En worden de pilots nu wel geëvalueerd? Aan het einde van dit artikel somt de redactie haar leerpunten uit beide delen op.

GS: Chris. Ik heb nu nog enkele vragen over aspecten die terugkeren in alle plannen sinds 2000. Welke documenten leveren de kwantitatieve gegevens voor toekomstige scenario’s en hoe betrouwbaar zijn die?

CN: “De beste poging in de periode waar we het over hebben om echt data te gebruiken om de langetermijnbehoeften van het zorgsysteem te begrijpen, was een document uit 2002 bekend onder de naam Wanless Review. De volledige naam van het rapport was Securing Our Future Health. Het werd voorgezeten door iemand genaamd Derek Wanless, vandaar de bijnaam Wanless-review. En die evaluatie springt er echt uit als een van de weinige keren in de geschiedenis van de NHS dat een overheid serieus heeft geprobeerd een onafhankelijke beoordeling van de toekomstige behoeften en kosten van de NHS te laten uitvoeren. Hoewel het rapport meer dan 20 jaar geleden uitkwam, is de nota nog steeds invloedrijk, deels omdat er in het VK geen regulier proces is om langetermijnprognoses voor gezondheid en de NHS te maken. (redactie: Dit gebeurt wel in Nederland, waar om de vier jaar de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen verschijnt.) Het dichtstbijzijnde wat we er recent bij zijn gekomen, is een onafhankelijk onderzoek naar de NHS in Engeland, uitgevoerd door Lord Ara Darzi. Dat werd in 2024 in opdracht van de nieuwe Labour-regering uitgevoerd. Dat was een poging om te beoordelen wat de NHS momenteel uitvoert, maar het heeft meer een retrospectieve focus. Het beoordeelt de staat van de NHS vandaag en hoe het in de huidige staat is gekomen. Er zit een vooruitziende analyse in die toekomstige gezondheidsbehoeften onderzoekt, maar niet zo volledig als het Wanless review uit 2002. Het is heel snel, in ongeveer acht weken, geproduceerd. Het Darzy-review wordt beschouwd als een beoordeling van de huidige druk op de NHS. Het biedt geen langetermijnprognoses. Er zijn natuurlijk denktanks en andere organisaties buiten de overheid die een deel van die meer langetermijndata genereren. Dat zijn instellingen als de Health Foundation, de Nuffield Trust en ook mijn organisatie, de King’s Fund. We hebben allemaal analyses gepubliceerd die zich hierop richten. Waar je lezers misschien in geïnteresseerd zijn is het werk van Nicholas Timmins, die veel heeft geschreven over de NHS. Hij publiceerde in 2021 een rapport getiteld The Most Expensive Breakfast in History, dat terugblikt op de geschiedenis en invloed van het Wanlessreview uit 2002, dat ik eerder noemde. De reden dat het zo werd genoemd, is omdat het een verwijzing is naar een ontbijt -Tv-interview dat Tony Blair gaf, waarin hij aankondigde dat de NHS de grootste financieringsverhoging in haar geschiedenis zou krijgen. En het politieke verhaal daarachter is dat zelfs Gordon Brown, destijds de minister van Financiën, niet wist dat Tony Blair die aankondiging zou doen.”

GS: “Oh, dat is een mooie anekdote. Werden al deze zes plannen op dezelfde manier opgesteld?”

CN: “In het VK bestaat geen gestandaardiseerde aanpak voor het maken van deze lange termijnplannen. Ze zijn allemaal op heel verschillende manieren gemaakt. Een manier waarop ze verschillen is de mate van overleg en coproductie die bij het voorbereiden van het plan. Het meest recente, het 10-jaars zorgplan Fit for the Future, kende daadwerkelijk een enorme publieksbetrokkenheid. Er waren beraadslagingen met het publiek. Er was overleg met professionals. Er waren werkgroepen die aanbevelingen opstelden over specifieke thema’s. De voorbereiding duurde ongeveer acht maanden. Een enorme betrokkenheid bestond ook bij het plan uit 2008. Dat kende ook veel grote evenementen en workshops en is gebaseerd op vele verzamelde meningen van verschillende professionals. In tegenstelling daarmee is de vijfjarenplan uit 2014. Mensen zeggen dat dat grotendeels geschreven is door Simon Steven, destijds de CEO van NHS England, en een kleine groep mensen om hem heen. Dus dat was heel anders. Dat benadrukt ook een ander verschil, namelijk dat sommige van deze plannen sterk door de overheid werden geleid en andere door de NHS. Voor het vijfjarenplan uit 2014 en het lange termijnplan van 2019 lag het eigendom van het planningsproces en stond ook de intellectuele inhoud steviger bij de NHS-England dan bij de overheid. Terwijl het meest recente plan van 2025 en ook dat uit 2010 uitgebracht zijn door een nieuwe regering met ideeën die voortkwamen uit hun tijd in de oppositie, en die snel iets gedurfds wilden doen. Dus hoewel het 10-jaar gezondheidsplan voor de periode 2025-2035 grote publieke betrokkenheid opriep, ging de overheid daar niet met een leeg vel papier in. Ze gingen erin met dingen waar ze zich al aan hadden verbonden.”

GS: “Wat was de politieke invloed van de langetermijnplannen op de posities van politieke partijen, beroepsgroepen en vertegenwoordigers van patiënten?”

CN: “Sommige plannen sinds 2000 waren politiek gevoeliger dan andere. De plannen die meer door de NHS zijn geleid, in 2014 en 2019, hadden een zekere mate van politieke consensus tussen de grote partijen. Dat kwam deels doordat ze geen wijzigingen in de wetgeving vereisten. Maar waar er wetswijzigingen zijn geweest, is er vaak veel debat geweest in het parlement daarover. Dat geldt vooral voor de Lansley-hervormingen. Toen ze in 2011 door het parlement gingen, waren er campagnegroepen die zeiden dat dit het einde was van de NHS zoals wij die kennen. Er was enorme aandacht van parlementsleden in het Lagerhuis en Hogerhuis. Er werden amendementen ingediend. Uiteindelijk werd de regering gedwongen enkele redelijk significante concessies te doen. En nu, vandaag, in 2026, staat de regering op het punt om in het parlement over een paar weken een nieuwe Health and Care Act in te dienen, die enkele van de veranderingen zal doorvoeren die zijn aangekondigd in het 10-jaar gezondheidsplan. En die wetgeving zal waarschijnlijk ook veel debat en meningsverschillen uitlokken, vooral over de vraag of er met de afschaffing van NHS England, te veel macht geconcentreerd wordt in handen van de minister van Volksgezondheid? Zijn er genoeg democratische checks en balances daaromheen? En ten tweede zijn er zeer controversiële kwesties rond veranderingen in wie de patiëntgegevens beheert. Dus de ambitie van de overheid om één patiëntendossier te creëren, zou betekenen dat medische dossiers die momenteel door huisartsen worden beheerd, toegankelijk moeten zijn voor andere zorgverleners die dan ook aan die dossiers kunnen toevoegen. Dus dat zal er het komende jaar veel debat zijn.

Over het algemeen zou ik zeggen dat er een redelijke consensus is over globale richting van de reis. Dus als we de drie verschuivingen in het tienjarige gezondheidsplan nemen, zijn de meeste beroepsgroepen en patiëntengroepen het erover eens dat we een systeem hebben dat te ziekenhuisgericht is. Er zijn kansen om digitale technologie effectiever te gebruiken. Het zou goed zijn om waar mogelijk te voorkomen dat mensen ziek worden. Dus, weet je, over die visie op hoog niveau is er redelijk wat overeenstemming, maar waar er onenigheid is, gaat het niet om de visie op hoog niveau, maar om de details over hoe die visie in de praktijk wordt gebracht en welke specifieke beleidsmaatregelen nodig zijn en waar de financiering vandaan komt.”

GS: “Verwacht je dat Fit-fot-the future, het plan uit 2025, in de toekomst zal bijdragen aan betere toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid?”

CN: “ik antwoord met een analogie: in de biologie zijn er enkele diersoorten die grote aantallen nakomelingen produceren, maar slechts enkelen overleven tot volwassenheid. Een groep kikkers produceert duizenden eieren, maar slechts ongeveer 1% van de kleine babykikkers die de vijver verlaten, groeit uit tot volwassen kikkers. Nu is het 10-jarige zorgplan 170 pagina’s lang en bevat tientallen zeer belangrijke voorstellen, met veel verschillende ideeën. Dus ik ben optimistisch dat sommige van die ideeën een betekenisvol verschil kunnen maken voor patiënten en kunnen bijdragen aan de Triple Aim, maar ik vermoed dat sommige ideeën helemaal niet zullen worden uitgevoerd vanwege praktische beperkingen. Sommige zullen zich ontwikkelen tot iets anders. Sommige zullen waarschijnlijk worden ingevoerd maar dan worden verlaten voordat we weten of ze werken. De NHS heeft een lange geschiedenis van hervormingen starten, maar neemt dan niet genoeg tijd om te zien of ze werken. Ik denk dat een van de bemoedigende elementen in de aanpak die de huidige minister hanteert, is dat er een bereidheid lijkt te zijn om verschillende benaderingen te proberen en te zien wat werkt. In sommige delen van het land, bijvoorbeeld in Greater Manchester en South Yorkshire, experimenteren ze momenteel met het geven van een grotere rol aan de lokale overheid in de NHS, dus het creëren van plaatsvervangend burgemeesters voor gezondheid. In andere delen van Engeland kiezen we een heel andere aanpak. In West Hertfordshire, Northamptonshire, Northumbria, verschuiven we onze macht in een andere richting door NHS-aanbieders meer controle te geven over het gezondheidsbudget voor hun regio via geïntegreerde gezondheidsorganisaties die enkele verantwoordelijkheden op zich nemen die traditioneel bij een koper of financiële instantie liggen. De bereidheid om verschillende benaderingen te proberen is positief, maar het moet worden aangevuld met goede evaluatie en analyse, want experimenten zijn alleen nuttig als je er daadwerkelijk van leert en bereid bent je plannen aan te passen op basis van wat je leert.

GS: “In de Nederlandse vakbladen, de massamedia en in het parlement speelt nu het debat over de vraag of de uitgaven aan onze gezondheidszorg omlaag moeten vanwege de oorlog in Oekraïne. Op dit moment is het gezondheidsbeleid niet stabiel in mijn land. Hoe is het in het Verenigd Koninkrijk?”

CN: “Helaas is het vergelijkbaar. Er is geen publieke discussie geweest over de vraag of we de financiering van de NHS moeten verminderen vanwege economische druk, Oekraïne en het Midden-Oosten – de overheid zal eerder bezuinigen op andere overheidsbudgetten dan de financiering van de NHS te verminderen. Maar de instabiliteit is zeker een grote versterking van de korte-termijnfocus in de NHS. Ik denk dat de meeste mensen die de NHS leiden momenteel meer aan het huidige boekjaar denken en dat de langetermijnplannen op de achtergrond staan.”

GS: Dank voor het interview

CN: “Graag gedaan”

Nawoord van de redactie: Enkele leerpunten uit het interview voor het Nederlandse langetermijnbeleid voor gezondheid en zorg

Na het uitschrijven van het interview kwam de redactie (RM/GS) tot de volgende korte reeks van leerpunten:

  1. Ondanks grote verschillen tussen de Engelse en Nederlandse stelsels (In de UK: financiering uit belastinggeld; grotere invloed op beleid door het parlement; benoeming van bestuursleden van zorgaanbieders en financiële instanties door de overheid; grotere invloed van artsen op beleid) is er duidelijk sprake is van parallellen in denkrichtingen die zich successievelijk voordeden en -doen: denk aan versterken eerstelijn; nadruk op gezondheidsbevordering; samenwerking met sociaal domein; transitie van zorg naar gezondheid; digitalisering van de zorg. Deze gezamenlijke denkrichtingen zijn blijkbaar niet stelselspecifiek maar hebben kennelijk te maken met de ontwikkeling van internationale maatschappelijke en cultuurgebonden opvattingen in combinatie met de opgaven in alle westerse landen om zorgkosten te beheersen en gezondheid te bevorderen. Dit is geen observatie van alleen de laatste jaren. In de jaren vijftig vonden ongeveer gelijktijdig twee huisartsen opnieuw hun beroep uit: In Engeland heette deze John Fry en in Nederland Frans Huijgen. Die twee kenden elkaar nauwelijks. In de jaren zeventig en tachtig bereidden Engeland en Nederland grote hervormingen voor om te komen tot regionalisatie van de zorg. Dit gebeurde zonder enige contacten tussen beleidsmakers en onderzoekers aan beide zijden van de Noordzee.
  2. Het Engelse tienjarenplan uit 2025 met de titel Fit for the future richt zich op gezondheid en niet alleen op zorg. Preventie en welzijn krijgen grote aandacht. Moet Nederland dit voorbeeld volgen door in de toekomst VTV, IZA, AZWA en preventie-akkoorden zoals GALA samen te voegen tot één gezondheidsplan voor de komende tien jaar? Het antwoord op deze vraag is ja, als de genoemde Engelse nota inderdaad leidt tot meer integratie van preventie, welzijn en zorg. Om in Britse stijl te blijven: The proof of the pudding is in the eating.
  3. De termijnen van de Engelse plannen uit 2000 en 2025 waren acht respectievelijk tien jaar. De andere plannen hadden een kortere horizon, meestal vijf jaar. De nieuwe Conservatieve regering publiceerde in 2010 een plan onder de veelzeggende titel Liberating the NHS. Vier jaar later maakte dezelfde regering een nieuw plan met een totaal andere insteek: In plaats van de marktwerking in het 2010 plan werd samenwerking het leidende beginsel. Naylor noemt als voordeel van een plan met een werkingsduur van tien jaar, dat ook (des)investeringen van ziekenhuizen en andere zorgaanbieders in het plan aan de orde komen. Gelet op de redelijke ervaring met het ambulantiseringsplan voor de ggz over de jaren 2012-2020 pleiten wij dat in Nederland voor IZA en AZWA akkoorden die acht jaar beslaan, dat wil zeggen twee kabinetsperioden.
  4. Er bestaat geen ideaal Engels recept voor het voorbereiden van een lange-termijnplan. Op vier aspecten verschillen de plannen. Ten eerste toonde het plan uit 2002 een uitstekende onafhankelijke beoordeling (Het Wanless Review) van de toekomstige behoeften en kosten van de zorg. Andere plannen hadden dat niet. Ten tweede bevatte het plan uit 2025 een prima retrospectief overzicht van de Engelse gezondheidszorg. Die ontbrak weer bij de andere vijf plannen sinds 2000. Ten derde het volgende: Bij de voorbereiding van de plannen van 2011 en 2025 bestond grote ruimte voor consultatie vooraf. Bij de vier andere plannen was dat weer niet het geval. Ten vierde dit: de plannen die waren voorbereid door de leiding van de Engelse gezondheidszorg en niet door het Department of Health and Social Security kregen meer parlementaire steun van grote partijen dan die van commissies van het DHSS zelf. Deze vier aspecten van de Engelse beleidsplannen leiden tot evenzovele kritische vragen bij het beoordelen van lange-termijnvisies van Nederlandse overheidsinstanties: 1. Inventariseert het plan ook de vraagzijde van de zorg? 2. Beschrijft het plan de bestaande zwakke en sterke punten van gezondheid en zorg? 3. Ging brede openbare consultatie vooraf aan het plan? En 4. Wie is de auteur van het plan? De minister van VWS? Een staatscommissie? De WRR?
  5. Naylor wijst er op dat ook kleine wetswijzigingen ter ondersteuning van het lange termijnbeleid in het parlement brede en langdurige, ideologische, debatten uitlokt. Daardoor raken lange-termijndoelen van een plan buiten beeld, komen deelbelangen naar voren en wordt de wetswijzing een doel op zich. In Nederland zijn dergelijke debatten te vermijden door zoveel mogelijk de bestaande wetgeving te benutten. En als er een wetswijziging nodig is, deze pas te bepleiten nadat empirisch bewijs is geleverd over de werkzaamheid ervan.
  6. In twee plannen introduceerde de regering voorhoede-regio’s om samenwerkingsvormen tussen aanbieders (in 2014) en diverse vormen van bestuurlijke inrichting (in 2025). De voorhoede-plannen van 2014 (die op de IZA-plannen in Nederland lijken) werden nooit geëvalueerd en kregen geen navolging. De Nederlandse taal kent vele metaforen die ontleend zijn aan de scheepvaart. Een daarvan luidt: een schip op het strand is een baken in zee. Wij observeren op dit moment dat de IZA-plannen onvoldoende worden geëvalueerd met nulmetingen, data uit registratiebestanden, controle-regio’s en kwalitatief onderzoek onder patiënten en professionals. Wij hopen dat evaluatie alsnog gaat plaatsvinden en dat structurele inbedding en navolging volgt bij gebleken succes.

Over de geïnterviewde

Chris Naylor is Fellow in Gezondheidsbeleid bij The King’s Fund. Hij leidt onderzoeksprojecten en voert beleidsanalyses uit over uiteenlopende onderwerpen, met een focus op geïntegreerde zorg en hervorming van het gezondheidszorgsysteem. Naast zijn rol bij The King’s Fund werkt hij als beleidsmedewerker bij het Centre for Sustainable Healthcare, waar hij zorgorganisaties ondersteunt bij het terugdringen van de CO2-uitstoot en bij de voorbereiding op klimaatgerelateerde risico’s. Voordat hij bij The King’s Fund kwam, werkte Chris in onderzoeksteams bij verschillende organisaties, waaronder het Institute of Psychiatry aan King’s College London en de Public Health Foundation of India in Delhi. Hij heeft een MSc in Public Health van de London School of Hygiene & Tropical Medicine.

Over King’s Fund

De King’s Fund is een liefdadigheidsinstelling die zich inzet voor de verbetering van de gezondheid en zorg in Engeland. Het doel van de instelling is om een ​​gezondheidszorgsysteem te ontwikkelen dat solidair, rechtvaardig en toekomstbestendig is, met de mens centraal. We bereiken dit door middel van deskundige inzichten en origineel onderzoek; het ontwikkelen van leiders en hun organisaties; en het samenbrengen van mensen om van elkaar te leren en nieuwe oplossingen te vinden en het tot stand brengen van strategische, samenwerkingsverbanden.

Zoektermen voor internet

Guus Schrijvers, Chris Naylor, beleidsontwikkeling, Kings Fund 2026, 26th International Conference of Integrated Care, Wanless Review Securing Our Future Health, Lord Ara Darzi NHS review 2024, 10-jaars zorgplan Fit for the Future 2025, Health and Care Act 2026 data, de-centralisatie Greater Manchester NHS, regionalisatie zorg IZA vergelijking, Nicholas Timmins Most Expensive Breakfast, Budgettair Kader Zorg vs NHS spending.

Reactie verzenden

Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *