Door Daan Rooijmans.

Onheilspellende cijfers

Pas na de Covid-pandemie daalde het besef in, dat de lange toegangs- en wachttijden niet vanzelf weer zouden verdwijnen. Zeker niet met de dubbele vergrijzing in het vooruitzicht en de toenemende personeelskrapte. De remedie werd in 2022 gevonden middels het afsluiten van de drie zorgakkoorden: het WOZO, het IZA en GALA. Niet alleen gericht op individuele sectoren zoals eerdere akkoorden, maar integraal over de sectoren en ook over het zorg- en sociaal domein heen. Een breed en gebalanceerd menu van bestuurlijke afspraken en interventies met als doel om te voorkomen dat zorgaanbieders in de toekomst patiënten zouden moeten weigeren en om de beweging naar gezondheid te versnellen.

Na ruim twee jaar onderweg met de uitvoering van de akkoorden, laten nieuwe cijfers van onderzoeksbureau ABF zien dat het personeelstekort in de zorg- en welzijnssector echter niet daalt, maar nog verder oploopt. Tot 266.000 werknemers in 2034. Hoewel dergelijke cijfers op aannames en extrapolaties zijn gebaseerd, zijn ze toch onheilspellend. Gaat deze op consensus en samenwerking gebaseerde transformatie-aanpak nu echt wel een deuk in een pakje boter slaan? Of moet er uit een ander vaatje getapt worden? Het huidige tempo van de realisatie van de akkoorden lijkt in ieder geval te laag om de tekorten op te lossen.

Sceptici van het huidige zorgstelsel pleiten inmiddels daarom voor het afschaffen van ‘de marktwerking’. Wat zij daarmee dan precies bedoelen en of dat echt een oplossing biedt, is maar de vraag. Meer voor de hand ligt het, om eerst te kijken of het mogelijk is het tempo van de huidige richting te verhogen. Het tweede artikel gaat in op hoe de snelheid bevorderd kan worden. Dit eerste artikel geeft enige context en historie bij (regionale) samenwerking in de zorg en waarom het lastig is om snelheid te maken.

Maatschappelijke transities duren minimaal 25 jaar

Het vastlopen van de zorg is een ongeluk in slow motion. Lange tijd hebben we wat schamper kunnen reageren op alarmerende onderzoekscijfers zoals ‘in 2060 werkt één op de vier Nederlanders in de zorg’. We doen het toch goed in vergelijking met andere landen? Maar nu vacatures niet gevuld worden, OK-programma’s worden afgezegd en iedereen wel iemand kent op een GGZ-wachtlijst, is de urgentie en het besef echt wel doorgedrongen dat een laissez-faire houding onhoudbaar is.

 ‘Passende zorg’ organiseren binnen de eigen instelling levert een goede bijdrage: digitale zorg, shared decision making, stoppen met bewezen niet effectieve zorg, etc. Maar oplossingen alleen binnen de individuele zorgsectoren als het ziekenhuis, GGZ of huisartsenzorg zijn niet voldoende. Ook niet alleen binnen het domein van cure en care; dat leidt tot suboptimalisatie. Inmiddels is duidelijk dat de aanpak zich ook moet richten op het langer gezond houden van Nederlanders en daarmee op het beperken van de instroom. Geen recent inzicht natuurlijk, aangezien Lalonde al in 1974 inzichtelijk maakte dat gezondheid maar voor 10-20% bepaald wordt door medische zorg. De rest volgt uit genetische, gedragsmatige en bovenal omgevingsfactoren. Dus als Nederlandse beleidsmakers in plaats van dweilen, de kraan echt willen dichtdraaien, dan moeten zij de zorg transformeren van een ziekte- en zorggericht systeem naar een gezondheidsgericht systeem. Dit geeft direct ook het systemische karakter aan van deze verandering en daarmee spreken we van een ‘transitie’. Een die qua complexiteit en dynamiek vergeleken kan worden met die van bv. de energietransitie, de circulaire economie en de landbouwtransitie. Kenmerkend voor dergelijke transities is dat het ‘fundamentele veranderingen in de cultuur, structuur en praktijken zijn van maatschappelijke systemen’. Gezien het systemische en complexe karakter duren dergelijke transities vaak minimaal zo’n 25 jaar.

Van 2010 tot 2022: het zaadje van nieuwe ordening groeit uit

In Nederland zette de RvZ dit thema in 2010 op de kaart met het advies Zorg voor je gezondheid. Daarin wordt gesproken over een noodzakelijke nieuwe ordening in de komende tien jaar, met daarbij elementen als focus op voorkómen, een actieve rol voor inwoners en patiënten, en meer samenwerking tussen sociale domein en zorg domein. Dit denken resoneerde, maar ging tegen de tijdsgeest in van jezelf onderscheiden en concurreren als individuele zorginstelling en zorgverzekeraar. Toch plantte VWS een zaadje met experimenten en (voorzichtig) landelijk beleid. Voorbeelden daarvan zijn de VWS-regionale proeftuinen, de regionale werkstructuur VNG-ZN, hoofdlijnakkoorden met VNG als medeondertekenaar, rapport Juiste Zorg op juiste plek, etc. Kenmerkend van deze beweging: een faciliterende overheid, veel vrijheid aan het veld om te participeren, consensus gedreven, experimenteren tussen zorg en sociaal domein.

Dit beleid kwam tot wasdom tijdens de Covidpandemie en landde in de opzet van de zorgakkoorden in 2022. Samengevat:

1. De regio als een logisch sturingsnetwerk om veranderingen vorm te geven, met betrokkenheid en samenwerking van zorg- en sociale domein;
2. Focus op implementatie van bewezen effectieve interventies gericht op voorkomen, verplaatsen en vervangen (‘passende zorg’);
3. Investering van €2,8 miljard ¹ aan (IZA) transformatiegelden voor eenmalige uitgaven vanuit de Rijksoverheid om de veranderingen op gang te brengen of te versnellen.

Voortgang zorgakkoorden na 2,5 jaar: ‘a mixed bag’

2,5 jaar na de start van de zorgakkoorden, is het nog (te) vroeg om te oordelen over de effectiviteit ervan. Via periodieke voortgangsrapportages wordt de voortgang van de uitvoering inzichtelijk gemaakt. De meest recente versies laten een aantal mooie ontwikkelingen zien:

• Er is meer maatschappelijke dialoog over ‘ouder worden’ en extra aandacht voor reablement;
• De planning voor de IZA-thema’s ligt grotendeels op schema;
• Randvoorwaardelijke afspraken, zoals regioplannen, handreikingen, impactanalyses en bekostigingstitels, zijn afgerond;
• Data- en gegevensuitwisseling krijgen veel aandacht en richting;
• Volumenormen voor complexe ingrepen zijn vastgesteld;
• Er is veel activiteit in de regio’s: 346 ingediende Snelle toetsen, 81 ingediende transformatieplannen en 30 goedgekeurde transformatieplannen met toekenning van €304 miljoen transformatiemiddelen.

Maar met een kritischere blik gekeken, valt het volgende op:

• Van de toegekende transformatiemiddelen gaat 70% naar de medisch specialistische zorg en slechts 2% naar plannen buiten de Zorgverzekeringswet;
• Thema’s als ‘preventie’ en ‘gezond leven’ krijgen weinig aandacht;
• Het proces van planvorming tot toekenning verloopt traag; op 60% van de looptijd, is slechts 10% van de genoemde 346 voorstellen goedgekeurd en 13% van de €2,8 miljard toegewezen;
• Er is forse variatie tussen het aantal plannen per regio; Utrecht heeft zestien plannen, Rivierenland slechts één. Dit zegt overigens niet alles: sommige regio’s werken met allesomvattende plannen, anderen met kleinere deelplannen;
• Het is onduidelijk of er al daadwerkelijke uitkomsten/resultaten zijn die bijdragen aan behoud of vergroten van toegankelijkheid.

Een voorlopige conclusie: nog geen invloed op toegang tot de zorg

Uit bovenstaande volgt het beeld dat het veld erg is druk bezig met planvorming en optimalisatie. Verder is de betrokkenheid van het sociale domein/ gemeenten mager, zijn er forse snelheids- en ambitieverschillen tussen regio’s en duurt het proces van planvorming tot definitieve beoordeling lang. En er is nog geen aantoonbare impact op de toegangs- en wachttijden. Dat is zorgelijk: de komende vijf jaar komt er een forse versnelling van de groei van het aantal 80-plussers en dus vraag naar zorg. Van 1,5% de afgelopen 5 jaar, naar 4,5% in de periode van 2026-2030. Dus we weten we dat het probleem eerder groter wordt dan kleiner.

Tijd, vertrouwen en leiderschap: fundamenten voor zorgtransformatie

Kern van de veranderstrategie van de zorgakkoorden is het samenwerken tussen burgers zorgaanbieders en financiers in de regio. Veelal via consensus gedreven regiotafels in netwerk- of programmaverband. Iedereen die daarmee ervaring heeft, weet dat tempo en impact maken in dergelijke verbanden een uitdaging is. Hoewel het logisch lijkt om the whole system in the room te hebben vanuit een transitieperspectief, brengt dit ook gevestigde belangen en uitdagingen mee van bestuurders, professionals en organisaties. Om daar mee om te gaan en iets in gang te zetten, zullen ze met elkaar het proces van verandering moeten doorleven. En accepteren dat een deel van hun autonomie (als bestuurder en organisatie) verloren gaat. Dit vergt tijd, hard werken en geloof in het proces, evenals continu leren en bijsturen. Het vraagt om leiderschap, lef, persoonlijk commitment en intrinsieke motivatie. En stevig investeren in elkaar. Zowel op menselijk- als organisatieniveau. Snappen wat die ander drijft. Dit hele proces kost ‘gewoon’ heel veel tijd, maar is wel cruciaal om uiteindelijk de enorme opgave die er ligt, richting te geven en tot resultaat te laten komen.

Haast en focus op geld? ‘Haasje over’ richting effectief samenwerken werkt niet

Regio’s die vooropliepen in deze beweging (o.a. Zuid-Limburg, Amsterdam Noord en Harderwijk), die jaren geleden vrijwillig begonnen met regionale samenwerking investeerden hier in. Zij hadden en namen de tijd, om op deze manier richting te vinden en onderling vertrouwen te ontwikkelen. De huidige zorgakkoorden richten zich echter niet alleen op de voorlopers, maar op alle regio’s in Nederland, dus ook op regio’s die niet per se intrinsiek gemotiveerd zijn. En waar dus op instigatie van bestuurlijke afspraken, politieke druk en een bak met geld, er een regiotafel gevormd moet worden. In die regio’s is minder tijd om de leercurve te doorlopen, zoals bij de voorlopers die hier tien jaar over deden. Daar bestaat veel druk om regiobeelden en -plannen en het opleveren en de verandering van transmurale zorgprocessen voor o.a. acute, chronische, mentale en preventieve zorg (verder) ter hand te nemen. De reflex in veel regio’s is om in de inhoud in te duiken, externe adviesbureaus in te huren voor ondersteuning en aan de slag te gaan. Ook voelen regionale beleidsmakers zich gestimuleerd om niet mis te grijpen bij de pot van transformatiemiddelen. Hoe logisch en menselijk ook, het risico is groot dat er zo veel te weinig tijd en ruimte is voor de onderstroom, voor elkaar en hoe je met elkaar een duurzame koers en ook eigenaarschap ontwikkelt. En zelfs als die tijd en ruimte er wel is, dan zijn er voldoende andere zaken die commitment aan de regio van bestuurders en professionals kunnen beperken. Denk aan percepties over krimp en financiële onzekere exploitatie door verlies van productie, drukte met transformatie binnen de eigen organisatie of gebrek aan geloof in regionale samenwerking als veranderinstrument. Hierdoor kan behoud van de eigen positie en de status quo een aantrekkelijke optie zijn. Kortom: regionale samenwerking is geen plug and play of het spelen van haasje over.

Meer samenwerken kost meer tijd en die tijd is er niet

Dat leidt tot het volgende dilemma: meer samenwerking is essentieel om de zorgtekorten aan te pakken, maar kost ook tijd. Maar die tijd er niet, want de komende paar jaar dreigt de gezondheidszorg te verstoppen. Wat dan wel? Toch maar een stelselwijziging. Of komen met een ‘Deltaplan’ voor de zorg zoals al wordt geopperd? Goed om daarover na te denken; maar voordat deze überhaupt is doorgevoerd (laat staan ook effect heeft), zijn we tien jaar verder. Kijk daarvoor naar de invoering van de Zorgverzekeringswet, de modernisering van de AWBZ naar de WLZ en de decentralisaties. Veel gehoorde oplossingen uit het veld en ook in deze nieuwsbrief zijn o.a. één uniforme regio-indeling; het invoeren van populatiebekostiging; het vestigen van een regionale gezondheidsautoriteit; het tegengaan (in all policies) van roken, alcohol en fast food en herinvoeren van het ziekenfonds. Omdat voor deze oplossingen wetswijzigingen nodig zijn, die ongetwijfeld vele jaren duren, blijven deze in dit en het tweede artikel buiten beschouwing.

Kortom

• In dit eerste deel kwam als belangrijke reden van de traagheid van de zorgtransitie, de stroperigheid van de regiotafels naar voren.
• Wetswijzingen die de gezondheidstransitie kunnen versnellen, duren zelf vele jaren. Deze leveren in de komende vijf jaar geen oplossingen aan voor betere toegang tot de zorg en meer preventie. Die versnelling is wel noodzakelijk voor behoud hiervan.
• Oplossingsrichtingen die wel kunnen bijdrage aan versnelling komen aan de orde in het tweede artikel. Dat deel verschijnt in het nummer van 9 mei 2025.

Over de auteur 

Daan Rooijmans is opgeleid als apotheker en bedrijfskundige. Na een carrière als associate partner bij adviesbureau Plexus (huidige KPMG healthcare), stond hij bij CZ Zorgverzekeraar aan de wieg van de conceptontwikkeling en realisatie van populatiemanagement in diverse regio’s in Nederland. Daarna was hij daar tot eind 2024 verantwoordelijk het beleid, zorgcontractering en resultaten op het gebied van zorginkoop (Zvw-zorg). Vanuit die rol was hij ook nauw betrokken bij o.a. de totstandkoming van de zorgakkoorden, meerjarige samenwerkingen met zorgaanbieders en herordeningen van het regionale zorglandschap. Middels een sabbatical oriënteert hij zich op de volgende stap in zijn carrière.

¹ Of €2,4 mrd als je een aantal ‘enveloppen’ en uitgaven door VWS weglaat

Zoektermen voor internet

Daan Rooijmans, beleidsontwikkeling, zorgtransitie, wetswijzigingen, versnelling, regio’s, zorgakkoorden, samenwerken, beleid, toegangstijden, wachttijden, preventie