Door Karel-Peter Companje.
Marktwerking bij de verzekering van curatieve zorg in het verleden?
Op 5 december 2024 heb ik een presentatie gegeven over het private ziekenfondsbestel van voor 1941. Het was weer teruggaan in de tijd met vergelijkingen naar het heden. Ik hield deze lezing naar aanleiding van publieksvragen of er voor de oorlog een private ziekenfondsmarkt bestond.
Het belangrijkste kenmerk van dat bestel was dat marktwerking door de betrokken partijen, ziekenfondsen en zorgaanbieders, juist werd uitgeschakeld. Een van de succesfactoren van dit private bestel vanaf 1917 was de ontwikkeling van vijfjarige overeenkomsten in de steden tussen fondsen, artsen, apothekers en andere betrokken partijen.1 Het ontwikkelde zich tot een uniek bestel met eigen recht en samenwerkingsvormen. Mensen met een inkomen onder plaatselijk en regionaal vastgestelde welstandsgrenzen konden zich bij een ziekenfonds aanmelden. De doelstellingen van dit bestel, betaalbare nominale verzekeringspremies en redelijke honoraria voor zorgaanbieders, werden overal gerealiseerd.2
Naast het ziekenfondsbestel boden private ziektekostenverzekeraars verzekeringen voor mensen met een inkomen boven de welstandsgrenzen, vooral tegen ziekenhuiskosten, vaak ook nog in klassen.
Dit bestel had met vrijwillige toetreding door verzekerden, de nominale premiestelling en een basispakket zonder ziekenhuisverpleging zijn beperkingen. Dat wel. Maar de Nederlandse overheid bood tot november 1941 geen aanvaardbaar alternatief. Toen pleegden de bezettende Duitse autoriteiten een onverwacht succesvolle ‘coup’ met invoering van de verplichte ziekenfondsverzekering volgens het Ziekenfondsenbesluit.
Door alle ervaring die bij de toenmalige veldpartijen als ziekenfondsen en artsen bestond, en in samenwerking met de directeur-generaal van het ministerie C. van den Berg, kon er in recordtijd een stelsel van verplichte, vrijwillige en particuliere ziektekostenverzekeringen worden opgetuigd3 dat het in variaties tot 2006 heeft uitgehouden.
De basis van het bestel van voor 1941 was evenwel het onderling vertrouwen van de veldpartijen (de ziekenfondsen en de zorgverlenende instanties): in die tijd was de norm om zonder overheidsregulering de ontwikkeling van dekking van de kosten van zorg voor lage en middeninkomens te verzorgen. Daarbij was marktwerking niet aan de orde: je regio en je inkomen bepaalde bij welk ziekenfonds je verzekerd was.
Marktwerking in verleden niet, maar in het heden?
In het politieke, beleidsmatige en maatschappelijke beeld anno 2024 is de curatieve zorg met zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden een markt met gereguleerde concurrentie. Zo wordt het al sinds de behandeling van de Zorgverzekeringswet, Zvw, in 2005 gepresenteerd.4
Dat beeld klopt niet helemaal. De zorgverzekeraarsmarkt heeft kenmerken van een gereguleerd oligopolie met een extreem ver doorgevoerd risicovereveningssysteem, opgesteld onder verantwoordelijkheid van de overheid voor het onderling compenseren van de kosten van zware medische risico’s tussen verzekeraars onderling.5 Het is wel zo dat er nog steeds elk jaar op concurrentie van premie wordt gedongen naar verzekerden. Bij de ontwikkeling van de Zvw was het streven van ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars wel degelijk naar meer marktwerking in de verwachting dat dit meer zou zorgen voor concurrentie, het stellen van omzetdoelen en creëren van marktaandelen.6
Maar de zorgverzekeraarsmarkt heeft maar beperkte marktwerking, een krampachtige verhouding tussen overheidsdirigisme enerzijds en het verschuiven van de overheidsverantwoordelijkheid voor budgettering, tariefbeperking en organisatie van zorg naar onderhandelende private verzekeraars en zorgaanbieders. Deze hebben elk hun brancheorganisaties. Deze worden in jargon de veldpartijen genoemd.
Dat wrikt en schuurt. Alleen al omdat het gebruik van beleggingsopbrengsten en reserves van de zorgverzekeraars nog van voor 2006 nodig zijn om de nominale premiestijgingen uit sociale en concurrentieoverwegingen te beheersen.7 Hiernaast staan de inkomensafhankelijke Zvw-bijdragen op inkomens en als werkgeverspremies, waaruit onder meer de zorgtoeslagen en de verevening wordt bekostigd.
Zorgakkoorden voor regulering van de markt
Naast de ‘marktprincipes’ van de Zorgverzekeringswet wordt de curatieve zorg al decennia medegeordend en mede bekostigd door het stelsel van convenanten, zorgakkoorden of meerjarenafspraken8 tussen de politiek en de veldpartijen: sinds de dagen van minister Els Borst en staatssecretaris Marjo Vliegenthart (1998-2002).
De convenanten waren nodig om de grillen van de markt te beperken en de doelen van betaalbaarheid, toegankelijkheid, volumebeheersing en kwaliteit te bewaken.9 Vanaf 2002 werden steeds zwaardere overeenkomsten gesloten voor de arbeidsmarkt, langdurige zorg, ziekenhuis- en medisch-specialistische zorg en de eerste lijn. Het hoogtepunt was het zorg- en beleidsbrede Integraal Zorgakkoord van 2022 om te komen tot verbeterde kosten en volumebeheersing, samenwerking tussen de domeinen, kwaliteitsverbeteringen, verduurzaming en verlichting van de werkdruk op zorgprofessionals.10
Het convenanten- of zorgakkoordenstelsel zoals we dat sinds de dagen van Borst en Vliegenthart met hun meerjarenafspraken kennen, is als IZA uitgelopen op een complex verhaal tussen de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, de koepels van veldpartijen en VWS.
Een van de insteken van het IZA is dat overleg op passende regionale schaal met synergie in belangen en vertrouwen van de betrokken partijen en met een competente overheid mogelijkheden voor regulering van volume, kosten en kwaliteit van zorg biedt. Voorbeelden zijn de langjarige afspraken die zorgverzekeraars als Zilveren Kruis en VGZ met ziekenhuizen over volume, kwaliteit en budget als lumpsum maken. Dergelijke afspraken lijken succesvol voor organisatie en beheerste bekostiging van zorg. Zij zijn gebaseerd op vertrouwen tussen de veldpartijen, zoals ook het vertrouwen in het bestel van voor 1941 leidraad was, zij het dat er wel van harde juridische contracten, terugkoppeling en toezicht sprake is.
Het IZA is een actueel voorbeeld van een groot en ingewikkeld convenant, waarbij vrijwel alle veldpartijen, gemeenten en andere beleidspartijen betrokken zijn. Gaat dat werken? In het verleden is er een bekend voorbeeld dat duidelijk maakt dat inrichting van de zorg door grootschaligheid, onduidelijkheid over regio’s, complexiteit en het grote aantal betrokkenen een faalfactor kan zijn: de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, WVG, opgetuigd als kaderwetwetgeving voor zorg en welzijn in de periode 1980-1986.11
Overheidsdirigisme en faalfactoren
Het marktdenken als paradigma voor structurering en kostenbeheersing in de zorg werd ontwikkeld in de tijd waarin het neoliberalisme in beleid en politiek dominant werd: vanaf 1983-1984.12
Voor die tijd was sturing op volume en tarieven door overheidsdirigisme het dominante paradigma. Het ministerie van Volksgezondheid13 was eindverantwoordelijk voor dit beleid.
Met de Wet Ziekenhuistarieven, vanaf 1979 de Wet Tarieven Gezondheidszorg, en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen had de overheid vanaf 1971 instrumenten in handen voor beleid, gericht op samenhangend beheersing van kosten en beleid voor de intramurale zorg.14
De behoefte werd steeds groter om dit uit te breiden tot de extramurale zorg en het maatschappelijk werk: een planningssysteem dat kon worden afgestemd op de behoefte aan zorg in een regio om tot een goed functioneren van voorzieningen te komen.15 Wil de gezondheidszorg adequaat functioneren, dan dienen de intra- en extramurale voorzieningen bij hun praktische werkzaamheid op zeer nauwe wijze samen te werken, waartoe duidelijk omschreven functie-afspraken en samenwerkingsregelingen onontbeerlijk worden geacht. Geleidelijk wint thans het inzicht veld dat hier een van de hoofdproblemen ligt voor de ontwikkeling van een goede en moderne gezondheidszorg.16
Een WVG zou sturing van volume, kwaliteit, organisatie en financiering van de gehele zorg moeten bieden, waar aan de wensen en klachten van de patiënt maximale aandacht gegeven kon worden.17
De ontwikkeling van de WVG met alle onderhandelingen, plan- en theorievorming, het betrekken van alle mogelijke partijen, het vastlopen en weer beginnen begon in 1971 en duurde tot 1987. Toen liep de topzware goederentrein definitief vast. De financiële kaders ontbraken, regionalisatie en decentralisatie waren daardoor onuitvoerbaar. Voor de gemeentes, de ziekenfondsen, zorginstellingen en -verleners waren de onduidelijkheden over invoering en praktijk, organisatorische en inhoudelijke problemen met alle regelgeving te groot. De aansluiting tussen financiering en planning is er nooit gekomen. De WVG was opgezet als drieluik tussen tarieven (WTG), financiering (een eenvormige ziektekostenverzekering) en regulering (WVG). In 1986 bleek dat de steun voor planningsregulering ook op het ministerie was verdwenen. Het paradigma van overheidsdirigisme was uit. Het werd tijd voor het paradigma van gereguleerde marktwerking met concurrerende verzekeraars, zorgaanbieders en consumenten, op jacht naar lage premies en tarieven. En dat kwam uiteindelijk twintig jaar later voor de curatieve zorg met de Zvw in 2006.
Waar staan we nu dan in de curatieve zorg?
Marktwerking in de zorgverzekeraarsmarkt blijkt in de praktijk maar gedeeltelijk te werken. De ‘markt’ heeft de kenmerken van een gereguleerd oligopolie van zorgverzekeraars met een krampachtige verhouding tussen overheidsdirigisme en het verschuiven van de overheidsverantwoordelijkheid voor budgettering, tariefbeperking en organisatie van zorg naar verzekeraars en zorgaanbieders met hun brancheorganisaties.
Deze krampachtige verhouding wordt daarnaast beheerst door de traditie van convenanten en akkoorden, al dan niet succesvol, met als hoogtepunt het IZA.
Het mislukken van de WVG heeft aangetoond dat te brede en te zware regulering en te lange duur van ontwikkeling met teveel partijen geen kans van slagen heeft. Het IZA is niet zo complex als de WVG, maar of het IZA zal brengen wat het ooit beloofde is nog een hoopvolle vraag.
Wat blijkt in het verleden wel levensvatbaar?
Er is duidelijk gemaakt dat vertrouwen tussen de veldpartijen tot 1941 de verzekering van curatieve zorg mogelijk maakte. Zij het met een begrensd verstrekkingenpakket, maar wel met een voor alle partijen stabiel stelsel. De overheid bleek tot die tijd onmachtig tot landelijke wetgeving. Dit stelsel werd hervormd door een bijzonder moment: de invoering van het Ziekenfondsenbesluit met de verplichte ziekenfondsverzekering. Dit duale bestel voor verzekering van curatieve zorg heeft tot 2006 gefunctioneerd. De invoering ging procesmatig beheerst. Lang hebben het beleidsveld en de veldpartijen in vertrouwen samengewerkt bij de dekking van het risico van curatieve zorg.
Kortom: onderling vertrouwen vormt de basis
Met deze korte schets is geprobeerd duidelijk te maken dat vertrouwen tussen de veldpartijen en de overheid met deskundigheid en flexibiliteit een basis vormt voor het laten functioneren van een werkbaar stelsel. Tegelijk is aannemelijk gemaakt dat te brede ideeën, ideologie en te strakke regulering niet altijd werken.
Het lijkt er op dat vertrouwen in veldpartijen met hun netwerken, een overheid waarin zij kunnen vertrouwen en de keuze voor een stabiel netwerk in een regio de succesfactoren kunnen zijn om aan de verzekerden, hun zorgverleners en verzekeraars recht te doen. Organisatorisch en financieel.
Zoektermen op internet:
Karel-Peter Companje, beleidsontwikkeling, ziekenhuizen, ziekenfonds, zorgverzekeraars, curatieve zorg, marktwerking, zorgakkoord, IZA
———————————————————————-
1 K.P. Companje (red.), Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2007 (Amsterdam 2008) 292-293.
2 Idem, 297-299.
3 H.C. van der Hoeven, Ziekenfondsen en de duitse bezetting. De werkelijkheid over het over het Ziekenfondsenbesluit 1941(Lelystad-Den Haag 1989) 85.
4 TK 2004-2005; 30 124 6; Invoering van de Zorgverzekeringswet en aanpassing van overige wetten aan die wet; Verslag van 12 juni 2005, 3-9.
5 K.P. Companje et al., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel II: 1995 (Den Haag 2021) 206-207, 221-222.
6 K.P. Companje (red.), Tussen volksverzekering en vrije markt, 587-592.
7 G. van Montfort, De toekomst van de zorg en het zorgstelsel. Ontwikkelingen, dynamiek en trends in het zorglandschap (Amsterdam 2024) 35, 41.
8 Welke naam de overeenkomst droeg of draagt: de kern was een schriftelijk getekende overeenkomst of set afspraken tussen de overheid en een of meer wederpartijen over de verwezenlijking van overheidsbeleid. Zie Companje et al., Deel II, 319.
9 Companje et al., Deel II, 95-97.
10 Integraal Zorgakkoord. Samenwerken aan gezonde zorg (Den Haag 2022).
11 K.P. Companje et al., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel I: 1966-1995 (Den Haag 2018) 72-80.
12 Idem, 80-83.
13 Dit was van 1971-1981 het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne en van 1982-1994 het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.
14 Companje et al., Deel I, 28.
15 TK 1970-1971; 11 267 2-3,
16 ‘Voorontwerp Wet Gezondheidsvoorzieningen’, in: Unie. Maandblad van de Unie van Ziekenfondsen (1971) 81.
17 TK 1973-1974; 13 012 2, 42.
