Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Beleidsontwikkeling vindt in en rond de gezondheidszorg gefragmenteerd plaats. Afstemming vergt veel overleg. Eigenstandige instellingen zoals NZa en ZiNL ontwikkelen meningen en beleid. Kan dat wat minder? Ligt dat aan de manier waarop we het stelsel hebben ingericht? Hier volgt een eerste inleiding op deze vragen.
Voor een eerste kennismaking van de organisatie in en rond het ministerie van VWS klik hier.
Laten we de zware staf van de secretaris-generaal en diens plaatsvervanger even voor wat het is, dan zien we drie directoraten:
- Volksgezondheid
- Curatieve Zorg
- Langdurige Zorg
De directoraten
De scheiding tussen Volksgezondheid en Gezondheidszorg (tussen 1 en 2, 3) is logisch hoewel het beperkingen kent: er zijn vele raakvlakken. De scheiding ontmoedigt substitutie van preventie en behandeling, althans spoort dit niet aan: eigen beleid en eigen begrotingen zijn al gauw leidend.
De scheiding tussen curatieve en langdurige zorg lijkt ook logisch als je naar het huidige stelsel van wetgeving en uitvoering kijkt, maar is niet toekomstgericht: De raakvlakken en daarmee samenhangende vraagstukken worden namelijk zowel van onderop (in de praktijk) als in de aansturing (beleidsontwikkeling) steeds groter: met welke wetten heeft een oudere zorgvrager bijvoorbeeld allemaal te maken, waar moet hij zich waarvoor toe wenden, wat betaalt ie aan wat, wie indiceert wat, welke instanties zijn daar bij betrokken? Degenen die hier mee te maken krijgen komen in een doolhof terecht waar ze zonder hulp nauwelijks uitkomen. Als we wat dieper in het organogram duiken dan zien we bijvoorbeeld dat zorgverzekering onder het directoraat langdurige zorg valt en dat de programmadirectie IZA onder het directoraat curatieve zorg valt. Nu zal er ongetwijfeld goed samengewerkt worden, maar we moeten de hiërarchie hier wel in de gaten houden; die hangt immers samen met verantwoordelijkheden en bevoegdheden (zeggenschap) en dat kan stroefheid veroorzaken.
Twaalf Zelfstandige Bestuursorganen (ZBO’s) en vier andere adviserende organen
Als we ons verder beperken tot de ZBO’s (in het organogram naar beneden scrollen) dan zien we dat er twaalf gelieerd zijn aan VWS, te weten:
- Beoordelingscommissie dopingzaken (BDz)
- CAK
- Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO)
- CIZ
- College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)
- College Sanering Zorginstellingen (CSZ)
- Dopingautoriteit
- Landelijke commissie sociale hygiëne (Lcsh)
- Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
- Pensioen- en Uitkeringsraad (PUR)
- Zorginstituut Nederland (ZIN)
- ZonMw
Behalve deze twaalf ZBO’s vallen onder het VWS-domein vier adviesorganen c.q. agentschappen, te weten de Gezondheidsraad, de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving, het RIVM en het Sociaal-cultureel Planbureau. Daarnaast zijn er buiten het VWS-domein adviesorganen van de overheid met grote invloed op het zorgbeleid. Denk aan de Sociaal-Economische Raad (SER), de Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid (WRR), de Autoriteit Consument en Markt (ACM) en de Algemene Rekenkamer.
ZBO’s: zijn deze nou wel of niet zelfstandig?
“Een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) voert een overheidstaak uit. ZBO’s hebben een bijzondere positie binnen de Rijksoverheid. Ze zijn deel van het openbaar gezag. Zo kunnen ZBO’s iets verbieden of juist verplichten. Ook zijn ze zelfstandig en niet ondergeschikt aan een minister” Enkele regels verder: “ZBO’s zijn zelfstandig, maar de minister heeft wel iets over een ZBO te zeggen. De minister is verantwoordelijk voor het beleid dat een ZBO uitvoert en voor het toezicht daarop. Ook moet de minister verantwoording kunnen afleggen over een ZBO aan de Eerste en Tweede Kamer”.
In twee zinnen staat, aldus de Rijksoverheid op haar website, dat de ZBO niet ondergeschikt is aan de minister en dat de minister wel verantwoordelijk is voor het beleid dat de ZBO uitvoert. Dit lijkt met elkaar in tegenspraak. Wij kiezen ervoor dat zij binnen de wettelijke kaders uitvoering geven aan beleid en slechts in zeer beperkte mate en onder toezicht zelfstandig beleid kunnen initiëren; een staat binnen de staat is geen goede zaak in een democratie.
Focussen we ons op de ZBO’s die bepalend zijn voor de aansturing van het stelsel dan beperken we ons ten behoeve van de eenvoud nu tot het ZINl en de Nza als belangrijke beleidsbepalende en/of beleidsuitvoerende schakels. Het ZINl als instituut is voornamelijk gericht op het pakketbeheer (waar ben je voor verzekerd in de ZVW en de WLZ). Ook kwaliteitsnormen worden uiteindelijk door het ZINL vastgesteld. Daarnaast werpt het ZINL, overigens net als het Nza, zich steeds meer op als beleidsontwikkelaar (onder de noemer passende zorg). De Nza presenteert zich op haar website https://www.nza.nl/ als volgt: “Wij maken regels als dat nodig is. Ook houden wij toezicht op zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoren en het CAK. En verder doen wij onderzoek en adviseren het ministerie van VWS en gaan in gesprek met zorgaanbieders en zorgverzekeraars”. Om het anders te stellen, de Nza berekent tarieven, zorgt voor handhaving, is marktmeester en heeft ook een beleidsontwikkelende taak op zich genomen.
Beleidsontwikkeling in meervoud = verspilling
Het is opmerkelijk dat deze twee ZBO’s zich naast VWS met beleidsontwikkeling, onafhankelijk van elkaar, bezig kunnen houden. Ook hier zal wel enige samenwerking zijn, maar er zijn wel vragen bij te stellen. Tellen we daarbij dat er nog aanpalende adviescolleges aan het Ministerie zijn (Gezondheidsraad en Raad voor Volksgezondheid en Samenleving) en er een Sociaal en Cultureel Planbureau onder het Ministerie ressorteert, dan is het niet verwonderlijk hoeveel rapportages en navenante ideeën het licht doen zien. Om nog te zwijgen over het RIVM dat wordt betiteld als agentschap in het organogram, maar dat (ook) prognoses ontwikkelt over de zorgvraag en de volksgezondheid (VTV 2024). Je kunt je afvragen wat de daadwerkelijke portée is van zoveel versnippering en overlap en of de regering er van gediend is. De neiging bestaat om een extra instantie het licht te doen zien om alle beleidsinformatie en beleidsvoorstellen periodiek en systematisch te bundelen. Maar dan span je echt het paard achter de wagen, want iedere instantie denkt steeds dat hij dat al doet.
Structuur volgt strategie ook bij VWS, haar ZBO’s en adviesorganen
Een organisatiestructuur met taakverdelingen ten behoeve van de beleidsvoorbereiding en de uitvoering zal blijvend nodig zijn. Het lijkt onzinnig om alle beleidsinstanties en uitvoeringsinstanties tegelijk beleid te laten ontwikkelen met een integraal karakter. Daar is het bereik of de opdracht van het ministerie te groot voor. Een ordening is dus nodig.
Het overheidsbeleid voor de volksgezondheid en zorg kent zeven doelstellingen. We schreven hierover al eerder. Onduidelijk is, hoe deze doelstellingen zich in de taakverdeling binnen VWS en tussen VWS en haar ZBO’s en adviesorganen vertaalt. De expertise voor het nastreven van deze doelen ligt nu bij alle entiteiten. Er is sprake van een IDA-model: Iedereen Doet Alles. Vanuit het denken van de wereldberoemde organisatie-expert Henri Mintzberg met zijn stelling uit 1990: “Structure follows strategy like the left foot follows the right foot” , stellen wij voor om de bestaande historisch gegroeide taakverdelingen aan te passen. Als start van de discussie komt als resultaat van bewezen adviezen en uitvoeringspraktijken uit het verleden de taakverdeling naar voren zoals aangegeven in onderstaand schema.
| Beleidsdoel van overheid op terrein van gezondheid en zorg | VWS taakverdeling | Eerste uitvoerder | Eerste adviseur |
| 1.Preventie en gezondheidsbescherming voor iedereen | RIVM | RVS; Gezondheidsraad | |
| 2. Gelijke toegang tot de zorg voor iedereen | ZINL | SCP | |
| 3. Verbeteren en borgen van de kwaliteit van zorg | ZINL | IGJ, Gezondheidsraad | |
| 4. Verbeteren en borgen van de betaalbaarheid van de zorg | NZA | SCP/CPB | |
| 5. Verbeteren en borgen van motivatie en bevlogenheid bij zorgverleners | VWS, afdeling MEVA | RVS | |
| 6. Verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen | RIVM | SCP | |
| 7. Bevorderen van gezondheidsbeleid in andere sectoren | VWS afdeling | RVS |
De kolom voor de taakverdeling binnen VWS is nog niet ingevuld. Wij wachten de reactie van het departement af op een studie over de bezuinigingen op het ambtenarenapparaat. Die gaat over de productiviteit van ministeries. Het onderzoeksverslag verscheen op 20 januari. Wij volstaan hier met de opmerking dat we geen reorganisatie aanbevelen, maar wel duidelijkheid over het aanspreekpunt voor beleidsvoorbereiding en -uitvoering. Zo heeft het VWS-directoraat langdurige zorg veel te maken met het departement voor Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening en dat van Sociale Zaken. Maar dat geldt ook voor de andere VWS-directoraten. Wij doen een oproep om per doelstelling één aanspreekpunt te creëren voor veld en wetenschap. Vanzelfsprekend zal vanuit of voor VWS ook met een helicopterview over het totaal moeten worden gewaakt. Daarover gaat dit artikel niet.
Kortom
Op het gebied van beleidsontwikkeling moet toch eenvoudiger georganiseerd kunnen worden. Om te beginnen lijkt het ons logisch dat VWS wat dat betreft eenduidig de touwtjes in handen neemt voor een toekomstgerichte interne taakverdeling met uitvoerings- en adviesorganen. Dat leidt tot betere beleidsvorming op basis van de zeven doelstellingen.
Over de auteurs
Guus Schrijvers was hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht, is gezondheidseconoom en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Robert Mouton is opgeleid als filosoof en master of public health, werkte in diverse staffuncties in de gezondheidszorg en is hoofdredacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Zoektermen op internet:
Robert Mouton, Guus Schrijvers, editorial, beleidsontwikkeling, zorgstelsel, taakverdeling VWS, Zelfstandig Bestuursorgaan, ZBO, Gezondheidsbeleid, integrale beleidsvorming, hoofdlijnenakkoord, ouderenzorg, regering, Schoof