Door Martina Cornel, emeritus-hoogleraar community genetics & public health genomics, AmsterdamUMC en Hiltje de Graaf, internist-oncoloog n.p., docent professionele ontwikkeling artsen, toezichthouder zorginstelling en zorgcriticus te Leeuwarden.
Besproken Oratie:
Inleiding
Bij het aanvaarden van zijn hoogleraarschap besprak prof. Ben Cohlen de “grenzen van ons bestaan”. In de voortplantingsgeneeskunde zijn er steeds meer toepassingen van technische innovaties mogelijk, maar mag dat allemaal en is het verantwoord? Ben Cohlen bepleit dat ethiek vroeg betrokken wordt bij innovaties, of eigenlijk dat alle relevante stakeholders: “inclusief ethici, filosofen, juristen, patiënten en hun vertegenwoordigers, beleidsmakers en zorgverzekeraars” vroeg betrokken worden bij belangrijke innovaties. De dokter kent in de spreekkamer heel goed de grenzen die patiënten opzoeken als zij graag iets willen ook al is er geen bewijs dat de behandeling helpt of zijn er nog geen goede afspraken, protocollen of financiële regels voor gemaakt. Zij gaan soms de grens naar het buitenland over als een bepaalde behandeling niet in Nederland, maar wel in het buitenland is toegestaan.
Grenzen bij innovaties, die genetische technieken in verband met ons menselijk genoom betreffen liggen nog een stuk gecompliceerder en daarom wilden we in dit artikel aandacht besteden aan genetische grenzen, waarbij ik als redactielid van de Nieuwsbrief aan Professor Martina Cornel heb gevraagd haar visie op genetische grenzen weer te geven. Bij de beroepsgroep Medische Genetica is het gebruikelijk om ethici mee te laten denken als er innovatieve genetische testen bijvoorbeeld bij prenatale screening ingezet kunnen worden. Wanneer komt het traject van samen beslissen met de patiënt in beeld?
Een praktijkvoorbeeld van een patiënt die letterlijk de grens over ging
Als internist-oncoloog kwam ik af en toe patiënten tegen die bereid waren om ver te gaan in hun wens om een naar hun idee maximale behandeling te ondergaan. Zo denk ik terug aan een patiënte, die naar Duitsland ging om een hyperthermie behandeling voor uitgezaaid borstkanker te ondergaan. Ze werd behandeld met chemotherapie, waarvan ook een goed effect op haar levensduur te verwachten was. Ze had gelezen dat hyperthermie haar kanker kon bestrijden en had zelf een afspraak geregeld. Ik zag bij een controle met lichamelijk onderzoek dat de huid van haar borst verbrand was en pas toen was ze er transparant over. Ze kon niet accepteren, dat de chemotherapie niet genezend was en wilde een extra behandeling vanuit de gedachte dat het haar kansen zou vergroten. Ik besprak het met haar en zij gaf aan dat ze de serie behandelingen in Duitsland toch af wilde maken, omdat de arts daar vertelde dat het geen kwaad kon. Voor mij ging dat een grens over, omdat het voor haar weliswaar houvast bood in een palliatieve situatie, maar de combinatie met chemotherapie gaf te veel bijwerkingen. Haar situatie besprak ik in het Multidisciplinaire Overleg met andere collega’s. De uitzaaiingen waren op dat moment niet levensbedreigend. We besloten samen, dat het meest in haar belang was om de chemotherapie even te onderbreken, maar wel samen in gesprek te blijven en te bewaken dat ze de meest passende palliatieve behandeling zou krijgen. Overigens was haar hyperthermie behandeling voor haar een kostbare zaak.
Veranderen van embryo-DNA
De Chinese wetenschapper He Jiankui ging drie jaar de cel in nadat hij in 2018 aankondigde dat hij het DNA van een tweeling had veranderd. Door het CCR5 gen uit te schakelen, zouden de kinderen resistent zijn voor HIV. Hun vader was besmet met het HIV virus, maar waar het wassen van sperma voor een IVF behandeling misschien proportioneel is, werd het gebruik van CRISPR-Cas wereldwijd afgewezen. Maar He Jiankui is alweer uit de gevangenis, en blijkens zijn X-account nog steeds zeer ambitieus op dit gebied, samen met commerciële partners. In 2029 hoopt hij de Nobelprijs te ontvangen.
Waarom vinden we dat hij een grens overging? Wettelijk is het momenteel nergens ter wereld toegestaan DNA voor de volgende generatie te veranderen. Mensenrechten regelgeving staat het niet toe (Oviedo Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde), de EU-verordening voor geneesmiddelenonderzoek staat het niet toe, wetenschappers vragen om een moratorium. Beroepsorganisaties staan het niet toe. De WHO riep op tot publieke dialogen, zoals de DNA-dialogen in Nederland.
Cohlen stelt de fundamentele vraag: “wie bepaalt eigenlijk waar de grens ligt en op basis waarvan?”
Schakel ethicus in bij embryo-selectie op het hoogste gezondheidsprofiel
Een heel andere techniek is preïmplantatie genetisch testen voor polygene risico’s (PGT-P). Door bij een fertiliteitsbehandeling de kans op chronische aandoeningen of eigenschappen zoals IQ te schatten, geef je wensouders de mogelijkheid tot het selecteren van een embryo met “het hoogste ‘gezondheidsprofiel’ maar ook een soort van ‘welzijnsprofiel’”. Er kan een kans op “diabetes, schizofrenie, allerlei vormen van kanker, autisme of een verstandelijke beperking later in het leven” maar “ook eigenschappen als IQ en muzikaliteit worden bepaald”. De beroepsorganisatie European Society of Human Genetics spreekt van een “unproven, unethical practice”. De European Society of Reproduction and Embryology steunt dit standpunt. In het totstandkomen van dergelijke standpunten zijn ethici betrokken, in lijn met de suggestie van prof. Cohlen.
Waarom gebeurt het dan toch? Het aanbod komt van commerciële partijen, zoals ORCHID Health. Voor 2500 dollar per embryo, aldus Cohlen, wordt het genoom van het embryo gesequencet om bovenstaande kansen te schatten. In Nederland zou het Zorginstituut het klinisch nut van nieuwe testen beoordelen, maar Amerikaanse commerciële partijen hoeven het klinisch nut niet aan te tonen alvorens een product aan te bieden. Nederlandse wetgeving kan sommige DNA-testen niet toelaten in Nederland, maar wat gebeurt er als een koppel gebruik maakt van de voortplantingsklinieken in het buitenland?
Een praktijkvoorbeeld over invriezen van eicellen
Een patiënte van 42 jaar met eierstokkanker wordt geadviseerd om een behandeling met chemotherapie en een operatie te ondergaan waarbij ook beide eierstokken verwijderd zullen worden. Zij zal dus onvruchtbaar worden met risico’s van een vervroegde overgang. Zij heeft haar kinderwens voor haar gevoel al te lang uitgesteld en haar ziekte is voor haar een soort wake-up call en ze vraagt of haar eicellen bewaard kunnen blijven, zodat als de behandeling achter de rug is zij alsnog kan proberen zwanger te raken. Gezien haar leeftijd wordt met haar besproken, dat de kans dat dit succesvol zal zijn in Nederland als te laag wordt ingeschat en dat dit daarom niet mogelijk is. In Nederland zijn er grenzen met betrekking tot de leeftijd tot wanneer eicellen ingevroren kunnen worden voorafgaande aan een behandeling met chemotherapie of verwijdering van eierstokken, die een patiënt zeer waarschijnlijk onvruchtbaar zal maken. De grens ligt in Nederland bij 40- 42 jaar, in België ligt deze grens bij 46 jaar. Patiënte heeft dit opgezocht en vraagt bedenktijd wat voor haar het beste is. In een vervolggesprek geeft ze aan dat ze haar eicellen niet wil laten invriezen, omdat alles te onzeker is en ze begrijpt dat proberen om eicellen in te vriezen in België voor haar een grens is, die ze niet over wil gaan.
Betrekken van andere disciplines dan artsen bij genetische innovaties
De situaties, die Cohlen beschrijft in zijn rede zijn verdergaand dan een beslissing, die genomen wordt in de spreekkamer. Bij de bespreking van grenzen aan behandelmogelijkheden voor een individu en ook bij ingewikkelde situaties is het gebruik maken van de methode ‘samen beslissen’ een goede manier om tot een besluit te komen. Patiënten hebben vaak meer gesprekken, tijd en meer informatie nodig om een afgewogen beslissing te maken. Zijn opmerking, dat een te directieve houding de patiënt letterlijk de grens over jaagt bij 15% van de onvervulde kinderwens paren moet ons aan het denken zetten. Wanneer moeten andere disciplines dan ingezet worden? Naar onze mening is inschakelen van een ethicus een minimale andere discipline als er beleid gemaakt wordt over innovaties voor de toekomst, zeker als het innovaties betreffen, die het menselijk genoom beïnvloeden. Het is belangrijk om andere disciplines en stakeholders in te schakelen. Hierbij kan naast ethici gedacht worden aan filosofen, juristen, patiënten en hun vertegenwoordigers, beleidsmakers en zorgverzekeraars. In de spreekkamer zelf kan de ethische discussie over waar de grens ligt niet meer goed gevoerd worden. Ik verwijs naar mijn eerdere artikel hierover in de NIeuwsbrief (De Graaf H., 2026). Het is belangrijk voor artsen in de spreekkamer, dat het duidelijk is wat de grens is van wat zij een patiënt wel of niet aan kunnen bieden.
Kortom
Het is belangrijk tijdig na te denken over grenzen aan de zorg, grenzen aan nieuwe innovaties en specifiek aan grenzen op mogelijkheden op genetisch gebied, omdat de ontwikkelingen snel gaan en het niet wenselijk is dat de dokter in de spreekkamer alleen met de patiënt de grenzen kan bepalen. Het zijn zinnige vragen die prof. Cohlen stelt. Het is belangrijk om tijdig beleid te maken in afstemming met artsen, ethici, filosofen, juristen, patiënten en hun vertegenwoordigers, beleidsmakers en zorgverzekeraars.
Zoektermen voor internet:
Martina Cornel, Hiltje de Graaf, patiëntaspecten, samen beslissen, medisch specialisten, genetica, ethiek, artsen, zorg, innovatie, kanker, MDO, samen beslissen, gynaecologie, genetische testen, oratie Cohlen Over de grens, Ben Cohlen hoogleraar Leiden, ethiek voortplantingsgeneeskunde, embryo-DNA aanpassen CRISPR, PGT-P embryoselectie, polygene risicoscore embryo, eicellen invriezen leeftijdsgrens, samen beslissen kinderwens, genetische grenzen ethiek, He Jiankui CRISPR baby’s