Door Hiltje de Graaf, internist-oncoloog n.p., Docent Professionele Ontwikkeling coassistenten en zorgcriticus te Leeuwarden.
Dit artikel gaat over de worsteling van mensen die werken in de zorg om de beschikbaarheid van zorg meer prioriteit te geven bij keuzes in de zorg. Het nastreven van de beste kwaliteit van zorg voor iedere individuele patiënt zit in het DNA van alle zorgmedewerkers, waarbij perfectionisme in het werk een zorgaanbod verhogende rol speelt. Het is daarnaast lastig om ‘NEE’ te zeggen tegen cliënten en patiënten als de zorg niet-zinvol is. Het is ook frustrerend te weten dat er meer kan en, het beter kan, terwijl de begroting of productieafspraak dit niet toestaat. Toch zijn zorgmedewerkers maatschappelijk bewust en willen meedenken ‘buiten de spreekkamer’ als ze geconfronteerd worden met vraagstukken over de houdbaarheid van de zorg.
Inleiding
Omdat de kosten in de zorg stijgen wil de politiek degenen die de zorg inkopen en leveren, dwingen om keuzes te maken. Want dan stijgen de zorgkosten niet verder, ook al gaat door de vergrijzing van onze bevolking de benodigde zorg per individu toenemen als dezelfde huidige zorg geleverd wordt per ziekte. Degenen die de zorg moeten leveren worstelen met de vraag hoe kwalitatief goede zorg per individu geleverd kan blijven worden. De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) is de overkoepelende artsenfederatie in Nederland, die zich sterk maakt voor de kwaliteit van de medische beroepsuitoefening en de volksgezondheid. De KNMG verdiept zich ook in het onderwerp houdbaarheid van de zorg. Zie schema hieronder:
Schema 1. Webdossiers van de KNMG op het terrein van het schaarstebeleid in de zorg
- Gelijke kansen op gezondheid
Schaarste beïnvloedt de toegankelijkheid en gelijke kansen in de zorg. - Tuchtrecht
Tuchtrecht is cruciaal voor kwaliteit, maar de druk op zorgverleners door schaarste zou niet moeten leiden tot meer tuchtzaken. - Tolken in de zorg
Voor goede toegankelijke zorg hebben artsen en andere zorgverleners behoefte aan een ruime inzet van professionele tolken. - KNMG-Gedragscode: Kernregel02
In de KNMG-Gedragscode is er aandacht voor de toegankelijkheid van zorg en de rol die artsen daarin hebben. - Duurzaamheid in de zorg
Duurzaamheid in de zorg vermindert de milieu-impact en bevordert de volksgezondheid. - Niet alles wat kan, hoeft
In het rapport ‘Niet alles wat kan, hoeft’ staan de mechanismen beschreven die overbehandeling veroorzaken en aandacht voor andere keuzes vragen. - Verantwoordelijkheidsverdeling
Adequate verantwoordelijkheidsverdeling wordt steeds belangrijker om goede zorg aan iedereen te kunnen leveren, nu zorg steeds meer is georganiseerd rondom de patiënt in ketenzorg. - Morele stress
Morele stress is het wrange gevoel dat je ervaart wanneer je weet wat ‘het goede is om te doen’, maar dit niet kan uitvoeren. Dit kan frustratie en machteloosheid veroorzaken en zelfs leiden tot het verlaten van de zorg. De KNMG ontwikkelde informatie over en handvatten hoe om te gaan met morele stress.
De KNMG zoekt daarnaast naar manieren om de beroepsgroep te ondersteunen bij de dilemma’s die het onderwerp schaarste betreffen voor artsen. Andere zorgorganisaties, zoals bijvoorbeeld ActiZ in de ouderenzorg, voor andere zorgverleners kijken naar dit onderwerp. Juist in de ouderzorg lijken besparingen op die zorg aan de orde te zijn.
Zorgmedewerkers gaan voor de beste kwaliteit van zorg
In de zorg is veel aandacht voor kwaliteit van de zorg. Zorgmedewerkers voelen zich verantwoordelijk voor de patiënten, die bij hen bekend zijn. De persoon op de wachtlijst, die nog niet bekend is krijgt in de praktijk minder aandacht. Hoe gek dat ook klinkt, het is een vorm van zelfbescherming, omdat de druk op het kwalitatief goed zorgen voor patiënten, waar het contact al mee aangegaan is eigenlijk al te hoog is. Ik geef een voorbeeld, dat ik herken uit mijn eigen werkervaring. Stel,
- er is een verpleegafdeling waar normaliter één verpleegkundige voor vier patiënten zorgt,
- de planning voor het totaal aantal verpleegkundigen op die afdeling van vierentwintig patiënten is niet rondgekomen, omdat er niet zes maar vijf verpleegkundigen zijn,
- er worden geen patiënten overgeplaatst naar elders,
- men probeert het te rooien en het met minder personeel te doen,
dan wordt er vrijwel altijd in de praktijk overgewerkt om de kwaliteit van zorg zo goed mogelijk te blijven handhaven. Als het langer duurt, dat er met volgens normen en afspraken te weinig personeel gewerkt wordt, dan is de keuze vaak om één of meerdere bedden te sluiten en ligt de prioriteit bij de mensen die al in zorg zijn en niet bij de mensen, die idealiter ook op deze specifieke afdeling opgenomen hadden moeten worden. Deze mensen moeten (vaak tijdelijk) naar een niet-gespecialiseerde afdeling of naar een ander ziekenhuis wat voor deze mensen verlies aan kwaliteit van zorg oplevert. Ook leidt het, zeker bij mensen met meerdere problemen en bij chronische zorgvragen, tot extra onderzoek en behandeling. Wachtlijsten en tekort aan capaciteit werkt ongelijkheid in de hand en is kosten- en personele inzet verhogend. Iedereen zou evenveel kansen op gezondheid en op het voorkomen van ziekte(n) moeten hebben. Een internationaal review (Saville et al, 2025) onderbouwt deze observatie, die ik ook ontleen aan mijn eigen praktijk als internist-oncoloog. Dit review laat zien, dat werken met onvoldoende inzet van een vast team extra kosten met zich meebrengt en ook nog eens risico’s geeft op verkorte levensduur van patiënten.
Artsen vinden werkweken van vijftig-zestig uur nog steeds normaal
Ook artsen gaan voor de patiënt, die onder hun verantwoordelijkheid valt. Omdat er ook voor het werk dat artsen moeten doen er een krappe bezetting is en artsen druk voelen om aan hun patiënten de beste zorg te bieden is het maken van lange werkweken in de zorg nog steeds normaal. De werkcultuur is, dat men pas naar huis kan als het patiëntgebonden werk klaar is en werkweken van vijftig-zestig uur zijn nog steeds normaal. Nog meer druk op artsen om uitleg te geven over wat wel en niet geboden kan worden aan zorg is niet wenselijk. Ik merk op dat de Federatie voor Medisch Specialisten (FMS) eind januari actie onderneemt om te komen tot een normale werkweek voor medisch specialisten van veertig uur per week. Onduidelijk is, hoe zij de spanning tussen beschikbare uren per week wil combineren met het behouden van de bestaande kwaliteit van zorg (Hulsewé K, 2026).
Is minder kwaliteit leveren acceptabel?
Wat onder het begrip goede of de beste kwaliteit van zorg valt is niet op een eenvoudige manier te beantwoorden. Wanneer is de kwaliteit slecht, middelmatig, goed en wanneer is deze uitmuntend of de beste zorg. Is de mening van de arts hetzelfde als die van een beleidsmaker of van een patiënt of cliënt? Het belangrijkste bij de vraag of minder kwaliteit leveren acceptabel is, dat er afspraken gemaakt worden over welke zorg geleverd gaat worden, ook als dat volgens de nieuwste standaarden niet ‘de beste’ zorg is. Eerder schreef ik over deze problematiek , waarbij veel discussie ontstond onder patiënten en zorgverleners over de consequenties van het maken van scherpere criteria voorafgaand aan het inzetten van dure oncologische medicatie en daarmee vaker af te zien van deze dure medicatie, waarbij er angst was over verlies van kwaliteit van zorg en verlies van behandelmogelijkheden (De Graaf, juli 2023).
Ook de zorg met minder personeel doen betekent verlies aan kwaliteit van zorg. Als hiervoor gekozen wordt dan moet het duidelijk zijn wat wel en niet binnen het geboden zorgpakket valt. De klant is dan niet meer koning, maar wat gedaan wordt, wordt bepaald door de mogelijkheden/ schaarste van de zorgverlener. Het gaat hier nadrukkelijk niet over gezamenlijk beslissen of de optie afzien van zorg aan te bieden, omdat dit al tot het huidige palet van zorgaanbod behoort.
Perfectionisme in de zorg
Artsen en andere zorgverleners worstelen met de vraag of ze de door hen geleverde zorg wel naar hun mening slechter willen afleveren. Er zijn richtlijnen en kwaliteitsnormen per ziektebeeld op basis waarvan een goede kwaliteit van zorg afgeleverd moet worden en de ontwikkelingen in de zorg, waardoor mensen beter geholpen kunnen worden, worden omarmd door zorgverleners. Ze zoeken steeds naar het beter doen dan in het verleden, ook al brengt dat kosten en personeelsinzet met zich mee. Waar ligt de grens? Het is bekend, dat juist onder jonge artsen er een streven naar perfectionisme is, dat sterk gericht is op kwaliteit, maar misschien wel te ver doorschiet en helaas aan de andere kant bij de arts stress en uitputting geeft (Schröder A.,2023). In mijn functie als docent professionele ontwikkeling bij coassistenten herken ik deze worsteling bij de coassistenten en hun neiging naar perfectionisme. Het spreekwoord ‘het beste is de vijand van het goede’ is op deze situatie van toepassing.
Defensieve zorg
Het fenomeen, dat zorg geen absolute wetenschap is en dat een diagnose, hoe zeldzaam ook, gemist kan worden maakt dat artsen regelmatig defensief onderzoek aanvragen, wat de kosten van het onderzoekstraject verhogen en achteraf, als een diagnose gesteld is, mogelijkerwijs niet nodig was geweest. In mijn ervaring als internist-oncoloog komt defensieve zorg nog veel voor, waarbij ik moet aangeven, dat ik vooral in de begintijd van mijn werk dat zelf ook regelmatig deed en in de loop van de jaren leerde om andere afwegingen te maken en ook leerde accepteren, dat een arts er zeker bij zeldzame diagnosen ook naast kan en mag zitten.
Artsen willen het goed doen. Door het tuchtrecht aangeklaagd worden als de kwaliteit van zorg als onvoldoende bestempeld wordt of als ze fouten maken is voor velen een nachtmerriescenario. Richtlijnen zijn vaak te precies opgesteld en laten te weinig ruimte om af te zien van onderzoeken of bepaalde voorkeursbehandelingen.
‘Nee’ zeggen tegen een patiënt
Als reden, dat zorgverleners meer zorg leveren dan ze eigenlijk zelf nodig vinden, wordt vaak genoemd dat patiënten meer eisen dan vroeger en dit herken ik ook uit mijn eigen praktijk. Dit betreft niet alleen mondige internet-vaardige patiënten, maar ook oudere patiënten of diens naasten. Mondige patiënten geven aan, dat zij een onderzoek of een behandeling willen en ouderen zijn beducht voor leeftijdsdiscriminatie. Daarnaast is het moeilijk is om ‘nee’ te zeggen, ook al is wat de patiënt vraagt naar de mening van de zorgverlener niet nodig voor de kwaliteit van zorg. Het is makkelijker om mee te buigen en patiënten tevreden te stellen, dan ‘nee’ te zeggen. In de opleiding van artsen en zorgverleners wordt terecht aandacht besteed aan passende zorg en als onderzoek of een behandeling redelijkerwijs geen toegevoegde waarde heeft te leren om wel ‘nee’ te zeggen tegen die cliënt of patiënt. In een column op de KNMG-website door ethicus Gert van Dijk wordt aandacht besteed aan hoe om te gaan met ‘Nee’ zeggen en hoe lastig dit voor artsen is (G. van Dijk, maart 2022). Lastig is, dat als een zorgverlener gemotiveerd afziet van onderzoek en behandeling, patiënten via de zorgverzekeraar via een geitenpaadje toch die zorg elders via second opinion of in het buitenland vergoed krijgen. Dit zou naar mijn mening niet moeten kunnen.
Ouderenzorg
De vergrijzing van de Nederlandse populatie leidt tot verwachting, dat er meer ouderen zijn die een beroep doen op de huidige onderzoek- en behandelopties. Hierdoor kan de totale zorg groeien en duurder worden. Belangrijk om te realiseren is, dat de oudere van nu, niet de oudere van vroeger is. Dat kan qua zorgconsumptie twee kanten opgaan. Enerzijds zullen fitte 65-plussers dezelfde zorg vragen als een jonger iemand nu kan krijgen en dit werkt kosten- en personeelsinzet verhogend. Anderzijds is een fitte (niet-rokende) 65-plusser gezonder en heeft minder zorg nodig en dit werkt kosten-en personeelsinzet verlagend. Hier wordt bij de berekening van zorgbehoefte naar mijn mening te weinig naar gekeken. In de zorginstellingen komen oudere, meer zorgbehoevende, korter levende cliënten. Dit gaat een grote invloed hebben op de ouderenzorg qua personeelsinzet, maar het is niet duidelijk wat dit voor de kosten in deze veranderende vorm van ouderenzorg gaat betekenen.
Maatschappelijk bewust over houdbaarheid van de zorg
Minder (meer) geld uitgeven aan zorg is een keuze van de politiek. Artsen en zorgverleners vinden het lastig om in de spreekkamer de schaarste te bespreken. Ook de KNMG geeft aan zich niet als oplosser van de schaarste-problematiek te zien. Het gesprek willen ze buiten de spreekkamer wel aangaan. Als bijvoorbeeld afgesproken wordt, dat vanuit kostenoverweging en onder acceptatie van verlies aan enige kwaliteit van zorg, een MRI-scan voor borstonderzoek niet aangeboden wordt via het bevolkingsonderzoek dan is dat een duidelijke politieke keuze die kosten en menskracht bespaard. Ook het niet aanbieden van ‘de beste’ hartklep, ‘de beste’ heupprothese of het ‘beste geneesmiddel’ kan een keuze zijn. Voordat een patiënt in de spreekkamer zit, moet duidelijk zijn wat wel of niet maatschappelijk verantwoord aangeboden kan worden.
Zijn er oplossingen te verzinnen om toch acceptabele zorg te blijven leveren?
Hierboven geeft schema 1 al aan wat de KNMG al doet aan schaarstebeleid door artsen. Hieronder volgt een aanvulling wat beleidsmakers bij overheid en koepels kunnen doen samen met professionals met het onderwerp ‘Omgaan met schaarste’. Ik geef die aanvulling op basis van mijn vele jaren ervaring als (leidinggevend) professional.
- Heb oog voor de wens van zorgverleners om ‘de beste’ zorg te willen leveren
- Voorkom wachtlijsten en zorg door voldoende capaciteit, waarbij zeker patiënten met meerdere problemen en chronische zorgvragen zoveel mogelijk in hun bekende zorginstelling terecht kunnen.
- Als zorg met minder personeel gedaan moet worden dan betekent dit verlies aan kwaliteit van zorg. Dat kan een bewuste keuze zijn waar transparantie over moet zijn.
- Besteed in de opleiding en nascholing van zorgverleners aandacht aan voorkómen van perfectionisme en defensieve zorg als hulpmiddel bij voorkomen overmatige zorg.
- Zorg dat in richtlijnen, niet te specifiek ‘het beste’ onderzoek en ‘de beste’ behandeling wordt vastgelegd. Zorgverleners voelen zich dan niet gebonden om deze optie voor te leggen uit angst niet te voldoen aan richtlijnen. Zij die afzien van deze zorg kunnen tuchtrechtelijk niet aangeklaagd worden.
- Besteed in de opleiding en nascholing van zorgverleners aandacht aan moeilijke kwesties, zodat ze ‘nee’ kunnen zeggen tegen niet- of beperkt zinvol onderzoek of behandeling.
- Als zorgverleners bewust afzien van niet- of beperkt zinvol onderzoek en behandeling, zorg dan dat de zorgverzekeraars patiënten geen geitenpaadjes bieden om die zorg dan elders (via second opinion of in het buitenland) toch vergoed te krijgen.
- Omdat de inhoud en de duur van de ouderenzorg verandert en essentieel verder zal veranderen is het belangrijk te kijken wat hier nodig is qua personeel en financiering en het is belangrijk niet op voorhand hier te bezuinigen.
- Overleg met artsen en zorgorganisaties over manieren om het aanbod van de zorg te reguleren.
- Voorkom dat de discussie over het afzien van onderzoek- en zorgopties in ‘de spreekkamer’ terecht gaan komen en/of met patiënt en naasten gevoerd moet worden.
Kortom
Zorgverleners geven prioriteit aan kwaliteit van zorg en willen de discussie over de houdbaarheid van de zorg buiten de spreekkamer en buiten de patiënt en diens naasten houden. Zorgverleners zijn nu al overbelast en het is belangrijk te luisteren welke input zij leveren om de zorg te kunnen blijven leveren en qua kosten beheersbaar te houden.
Zoektermen op internet:
Hiltje de Graaf, werkklimaat, medisch specialisten, artsen, docent, scholing zorg, zorg, kwaliteit van zorg, perfectionisme, houdbaarheid van de zorg, passende zorg, personeelsschaarste, ouderenzorg, vergrijzing
