Door Jaap van den Heuvel. 

Dit jaar vieren we het twintigjarig jubileum van de Marktwerking in de Zorg. Hoewel er feitelijk geen marktwerking is en de doelstellingen van die marktwerking – betaalbare, toegankelijke en kwalitatief goede zorg – bij lange niet gehaald zijn, is het toch goed er even bij stil te staan. De nationale marktmeester heeft het jubileumjaar namelijk aangegrepen om te evalueren en met verbetervoorstellen te komen. Op hun website kunnen we vernemen dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de Regeling Transparantie zorginkoopproces en Handvatten Zorgcontractering die zorgaanbieders en zorgverzekeraars gebruiken tijdens het contracteerproces heeft gewijzigd. De wijzigingen volgen op een uitgebreide evaluatie met betrokken partijen waaruit blijkt dat de Regeling en de Handvatten positief worden ontvangen en meerwaarde hebben in de praktijk. Wie overigens in de nieuwe regeling op zoek gaat naar Handvatten komt bedrogen uit: Er wordt gewerkt met Richtsnoeren. De overeenkomst is dat beide geen juridische consequenties hebben.

Doelstelling van de zorgcontractering

Voordat we de richtsnoeren doornemen is het essentieel te kijken naar het doel dat de NZA ermee beoogt te bereiken: “Dit document Handvatten Zorgcontractering (hierna: document Handvatten) is bedoeld als hulpmiddel om door middel van een soepel contracteerproces de maatschappelijke opgave inclusief passende zorg te realiseren. Met de maatschappelijke opgave om de zorg toekomstbestendig te organiseren, bedoelen we de opgave aan het hele zorgveld, inclusief overheidspartijen en patiënten- en cliëntenorganisaties, om de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg te borgen. Deze maatschappelijke opgaven zijn niet nieuw. Dit is ook verankerd in het Integraal Zorgakkoord (IZA) en het Aanvullend Zorg en Welzijnsakkoord (AZWA). Partijen hebben in het IZA afspraken gemaakt om de zorg toegankelijk te houden door de zorg anders te organiseren. Wij verwachten dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars scherp hebben wat dit vraagt van hun sector en wat het concreet betekent voor de eigen organisatie en de regio. Een soepel contracteerproces creëert ruimte voor het maken van inhoudelijke afspraken om de maatschappelijke opgaven en passende zorg meer te bestendigen in de contracten.”

Gaan de richtsnoeren ook werken?

De maatschappelijke opgave om de zorg toekomstbestendig te organiseren is inderdaad de ultieme uitdaging. Maar gaan de richtsnoeren door een soepel contracteerproces leiden tot het realiseren van de maatschappelijke opgave?

Richtsnoer 1:

“Uiterlijk 1 juni deelt de zorgaanbieder die leidend is voor de transitieopgave in de regio, indien door de zorgverzekeraar gevraagd, haar strategisch beleid of verwijst naar de plek waar deze informatie te vinden is. Hierbij maakt de zorgaanbieder inzichtelijk hoe de maatschappelijke opgaven worden vertaald in haar strategisch beleid”.

Hier gaan de zorgaanbieders vooral hun verlanglijstjes indienen vanuit hun eigen belangen. De verzekeraars lopen zo al meteen achter de feiten aan.

Richtsnoer 2:

“Zorgaanbieders leveren op verzoek van de zorgverzekeraar hun volumeprognoses aan bij de zorgverzekeraar.”

Ook hier zitten de zorgverzekeraars meteen op de achterste rij. Het zal mij worst zijn hoeveel bananen Albert Heijn wil verkopen als ik helemaal geen bananen wil. Kortom, als je gaat inkopen bepaal jij wat je inkoopt. Toekomstbestendig organiseren doe je niet met de omzetten uit het verleden.

Richtsnoer 3:

“Zorgaanbieders en zorgverzekeraars die face-to-face contracteren maken uiterlijk 1 september afspraken over de techniek en/of methodiek van zaken als benchmarking of volumeprognoses indien daarvan gebruik wordt gemaakt.“

Hier had moeten staan dat per 1 september geverifieerde benchmarks van productie en kosten opgeleverd worden als basis voor afspraken over kostenreductie, productiebeheersing en concentratie.

Richtsnoer 4:

“Zorgaanbieder en zorgverzekeraar bespreken de bijdrage van beide partijen aan de transitie naar passende zorg en een toekomstbestendig zorglandschap, zodat zij dit kunnen gebruiken als uitgangspunt bij hun contractvoorstellen. Als dit gesprek nog niet gevoerd kan worden, concretiseren zij wanneer zij dit uiterlijk willen bespreken.”

Los van het feit dat de laatste zin overbodig is, dient de verzekeraar hier juist strak in de lead te zijn. Goede voorstellen naar passende zorg en een toekomstbestendig zorglandschap worden maximaal gefaciliteerd.

Richtsnoer 5:

In sectoren waarbij de zorgaanbieder een offerte aanbiedt, dient de zorgaanbieder uiterlijk 1 september die onderdelen van de offerte die niet onlosmakelijk verbonden zijn met de informatie die vrijkomt in september, voor te leggen aan de zorgverzekeraar. Tenzij de zorgaanbieder en zorgverzekeraar onderling anders hebben afgesproken.

Door de laatste zin is deze richtsnoer overbodig.

Richtsnoer 6:

In sectoren waarbij het proces van zorginkoop digitaal plaatsvindt maakt de zorgverzekeraar inzichtelijk waar het contractaanbod inhoudelijk afwijkt van het contract van het voorgaande jaar. Zorgverzekeraars geven deze toelichting tegelijk met het aanbieden van het contractvoorstel te weten uiterlijk 1 oktober voorafgaand aan het kalenderjaar of de kalenderjaren waarvoor de zorginkoop plaatsvindt.

Dit lijkt me netjes, hoewel het in de praktijk soms voelt alsof er iets door de strot geduwd wordt.

Richtsnoer 7:

“Als startpunt van de onderhandeling hanteren de zorgverzekeraar en zorgaanbieder als index voor loonstijgingen de OVA.“

De grote winst wordt behaald door strak te sturen op passende zorg en het optimaliseren van zorgprocessen. Daar moet de focus op liggen. Dan is het financieren van de OVA geen issue.

Richtsnoer 8:

“Bij de plicht van zorgverzekeraar om bruikbare informatie over het gecontracteerde zorgaanbod en consequenties voor de vergoeding van zorg te verstrekken, hanteert zij zoveel mogelijk uniforme, vergelijkbare taal.”

Dat hier nog een richtsnoer voor moet komen is natuurlijk onthutsend.

Richtsnoer 9:

“De zorgverzekeraar maakt jaarlijks vanaf 12 november transparant met welke zorgaanbieders zij een contract heeft afgesloten en wat de consequenties daarvan zijn voor de vergoeding van zorg.“

Het heeft de voorkeur dat zorgaanbieders dit doen, duidelijk en helder op hun website. Verder had hier alle relevante kwaliteitsinformatie verplicht aan toegevoegd moeten worden

Richtsnoer 10:

“De zorgaanbieder maakt jaarlijks vanaf 12 november transparant met welke zorgverzekeraars zij een contract heeft gesloten en over de mogelijke consequenties daarvan voor de vergoeding van zorg door de zorgverzekeraar.“

Eveneens een overbodige richtlijn. Zorgaanbieders doen dit vaak met liefde

Van frustraties naar missie

De richtsnoeren lijken vooral een oplossing voor de jaarlijkse frustraties die partijen oplopen in het contracteerproces. Iedereen wil inhoudelijk zijn eigen ding blijven doen en voor goede ideeën is weinig ruimte. De papierwinkel van de zorginkoop moet daarnaast ook draaien. De missie – de maatschappelijke opgave om de zorg duurzaam te organiseren en de transitie naar passende zorg – lijkt door het bureaucratische primaat volledig uit het zicht geraakt.

Hoe ziet die duurzaam georganiseerde zorg eruit? Dat heb ik ondanks alle gevaren van AI dus maar eens aan ChatGPT gevraagd: Welke landen zijn succesvol in kostenbeheersing, kwaliteit en toegankelijkheid? Zweden wordt genoemd vanwege sterke regionale planning, grote nadruk op de eerstelijnszorg en goede nationale kwaliteitsregistraties. Transparantie stuurt de kwaliteit. Een eerder rapport van de NZA liet zien dat het daar in Nederland nog niet goed mee gesteld is (zie alhier). Verder verdient bij ons daarnaast de eerstelijn meer aandacht, meer geld en een veel stevigere positie. Japan schijnt een uniforme tarievenlijst te hebben die tweejaarlijks bijgewerkt wordt. De kosten zijn daar laag. Denemarken onderscheidt zich door sterke centralisatie van complexe zorg, minder ziekenhuizen maar groter en gespecialiseerd met een sterke digitalisering van de patiëntengegevens. Als algemene succesfactoren destilleert ChatGPT:

• Sterkere sturing van capaciteit, dus niet volledig marktgedreven;
• Transparantie van de kwaliteit. Uitkomsten worden gemeten en gepubliceerd;
• Simpelere financiering. Dus minder complexe contractering;
• Sterke eerstelijnszorg. De huisarts en eerstelijn als poortwachter.

Allemaal niet wetenschappelijk onderbouwd, maar het voelt intuïtief wel heel vertrouwd aan. Het zijn ook allemaal punten die op diverse plaatsen en in vele rapporten al zijn genoemd. Alleen het komt maar niet van de grond. De eerste essentiële stap is transparantie van volume, kosten en kwaliteit van de zorg. Hiermee worden sturing op capaciteit, concentratie en spreiding en versterken van de eerstelijnszorg gemakkelijk gemonitord. De versimpeling van de financiering als tweede essentiële stap faciliteert het doorpakken op passende zorg. Het probleem is niet dat we te weinig weten wat werkt, maar dat het systeem het niet toelaat.

Contracteren richting een toekomstvisie

Als je alle partijen in de zorg soepel mee wil laten bewegen in de richting van passende en duurzaam georganiseerde zorg dan heb je een heldere visie nodig. Hoe ziet onze zorg er over tien jaar uit? Hoe gaan preventie, een sterkere eerste lijn, concentratie van complexe zorg mogelijk gemaakt worden met een eenvoudige financiering en transparantie op kosten en kwaliteit? Dat kan niet besproken worden aan de jaarlijkse tafel met inkopers en verkopers waar het gaat over een procentje erbij of een procentje eraf. Dat hoort op de directietafel van verzekeraars en zorgorganisaties in een continu cyclisch proces. Er zijn mooie impactvolle voorbeelden genoeg uit de praktijk die na het aflopen van de tijdelijke financiering tussen de wal van de bureaucratie en het schip van duurzaam organiseren van de zorg dreigen te raken. In Zorgvisie kunnen we lezen dat “MooiMaasvallei een succesvol voorbeeld is van een regionaal netwerk waarin zorg, welzijn, gemeenten, werkgevers en onderwijs samenwerken. Maar zonder het openbreken van belemmerende wetgeving, kan zelfs MooiMaasvallei niet blijven bestaan”. De inwoners in de regio zien naar elkaar om waardoor ze minder een beroep hoeven doen op zorg. Wijkverpleging stemt dagelijks af zodat er geen wachttijden zijn. De specialist ouderengeneeskunde werkt in de wijk aansluitend op de huisarts waardoor acute zorgvragen voorkomen worden. Dit resulteert in 11 procent minder SEH bezoeken door 70-plussers en een vermindering van 11.000 opname dagen per jaar in het ziekenhuis. Zie ook alhier. In het oude marktdenken heet dit resultaat een behoorlijk omzetverlies. Een showstopper waar menig bestuurder voor terugdeinst. Kijkende vanuit de nieuwe duurzame visie op het organiseren van de zorg zijn deze resultaten een geweldig stap naar de gewenste toekomst.

Recent heeft het ministerie van VWS nog een denkkader uitgegeven, ontwikkeld door de Erasmus School of Health Policy & Management, als hulpmiddel voor beleidsmakers en onderzoekers om de prikkels tot uitgavenbeheersing voor zorginkopers en de risico’s die deze prikkels vormen voor de borging van de publieke belangen op een systematische manier in kaart te brengen. Ondanks de originele vormgeving ademt het denkkader vooral marktdenken uit en identificeert het zwakke en sterke prikkels op uitgavenbeheersing bij het zorginkopen. Het denkkader is een nuttige analysetool, maar blijft gevangen in het paradigma van prikkels en tegenprikkels. Daarmee gaat het voorbij aan de beperkte invloed van het zorginkoopproces op het veel bredere zorgsysteem waarin de broodnodige doorbraaktransities moeten plaatsvinden. MooiMaasvallei laat zien dat de innovatiekracht zit bij de zorgverleners en het brede netwerk daaromheen. Als je die allemaal bij elkaar zet en de ruimte geeft binnen de kaders van duurzame zorg, dan komen daar hele mooie verrassende innovaties uit. Het gaat pas weer knellen als die innovatieve ideeën naar de praktijk worden gebracht. Tussen droom en daad staan immers wetten en praktische bezwaren.

De cri de coeur van de bestuurders over het openbreken van de beperkende wetgeving moet dus heel serieus genomen worden. Anders komt die passende en duurzaam georganiseerde zorg er niet. Laat de NZA in plaats van richtsnoeren en handvatten werk maken van transparantie in kosten, volume en kwaliteit. Laat de zorgverleners vervolgens aangeven welke obstructies en obstakels weggenomen moeten worden om duurzaam georganiseerde zorgverlening op een organische manier te laten ontwikkelen en groeien. Dus geen nieuwe prikkels die weer strategische gedrag en gaming teweegbrengen, maar juist prikkels wegnemen. De verzekeraars sluiten vervolgens voor minimaal vijf jaar een transitieovereenkomst met de zorgorganisaties. Hierin staan behalve de te leveren zorg ook de transities en de vergoedingen die daarvoor nodig zijn. Want de transitie naar een duurzame organisatie van de zorg is onmogelijk zonder afbouw en opbouw van verschillende voorzieningen. De uitdaging is dat netjes met elkaar te regelen zonder de brokken en scherven bij de diverse instellingen te laten. De transitie vergoedingen laten zich gelet op de ervaringen waarschijnlijk makkelijk financieren uit de zorg die niet meer geleverd hoeft te worden.

Hoe meer we ons zorgsysteem proberen te sturen, hoe groter de kans dat we het verstoren. In complexe systemen ontstaat de flow niet door toevoeging maar door reductie. Ruim de obstakels op, en het systeem vindt vanzelf zijn weg.

Over de auteur

Jaap van den Heuvel heeft een aantal jaren als arts en vervolgens als adviseur ICT en als manager in ziekenhuizen gewerkt. Vervolgens is hij 28 jaar bestuurder geweest van diverse ziekenhuizen. De laatste jaren ad interim. Hij heeft de MBA-Healthcare aan de UvA opgezet en is zeven jaar programmadirecteur en hoogleraar Healthcaremanagement geweest. 

Zoektermen op internet: 

Jaap van den Heuvel, beleidsontwikkeling, marktwerking in de zorg jubileum, NZa richtsnoeren zorgcontractering, handvatten zorgcontractering 2026, passende zorg transitie, Integraal Zorgakkoord uitvoering, bureaucratie in de zorg, zorginkoopproces evaluatie, duurzame zorgorganisatie, MooiMaasvallei zorgvoorbeeld