Door Guus Schrijvers en Robert Mouton, redacteuren van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Een aantal weken geleden stelde VVD-kamerlid Judith Tielen een dienstverband voor alle vrijgevestigde medisch specialisten voor. Zij nodigde minister Agema uit om voor de zomer 2025 met een uitgewerkt plan daarvoor te komen. De oppositie speelde, weer een paar weken later, daarop in, door de voorgestelde Btw-verhoging op boeken en cultuur van de regering af te schaffen en de wegvallende inkomsten te betalen uit onder meer de te verwachten besparingen van dat dienstverbandvoorstel. Met hun voorstellen zijn coalitie en oppositie verkeerd bezig. Guus Schrijvers en Robert Mouton lichten dit oordeel hieronder toe en komen met een ander voorstel om de bekostiging van medisch specialistische zorg aan te pakken. Zij willen een dak repareren nu het nog mooi weer is. 

Kostenbeheersing curatieve zorg is prima en die van langdurige zorg niet 

In december 2023 stelde een technische werkgroep van ambtelijke top van VWS en die van het Ministerie van Financiën een rapport van 154 pagina’s op van 20 mogelijke nieuwe manieren om de kosten van curatieve zorg en langdurige zorg beter te beheersen. Zij deed dat ten behoeve van de nieuwe regering. De werkgroep stelde vast:  

• De kosten van de curatieve zorg zijn in de afgelopen 15 jaar in Nederland minder hard gestegen dan in andere landen met een vergelijkbaar welvaartsniveau. 

• De uitgaven aan curatieve zorg liggen in Nederland beneden het OECD gemiddelde 

• De kwaliteit en de toegankelijkheid scoren bovengemiddeld.  

Wel wil de werkgroep ingrijpen in de langdurige zorg door drie maatregelen: 

• Het meewegen in de indicatiestelling door het CIZ van de sociale context: Die focust nu op het individu in isolatie en dat bemoeilijkt de beoogde transitie naar zorgpaden met meer informele zorg.  

• Het schrappen van verblijf uit de Wlz-aanspraak. De huidige situatie bemoeilijkt de beoogde transitie naar meer zorg buiten een instelling. 

• Het verhogen van de eigen bijdragen. 

Een ander rapport van de ministeries van Financiën en van VWS kwam uit in maart 2023. Dit staat binnen de overheid bekend als IBO-ouderenzorg en gaat alleen over deze sector. Het kreeg als titel mee: Niets doen is geen optie. De ministeries presenteren twee ombuigingspaden: een pad waarbij de groei van de ouderenzorg-uitgaven wordt beperkt tot de demografische ontwikkeling en een pad waarbij de groei zich beperkt tot de ontwikkeling van het bbp. Het eerste levert een besparing van 3,9 miljard op ten opzichte van het bedrag van 39,3 miljard euro. Bij het tweede (BBP)-pad bedraagt de besparing 12,8 mld. euro. Eerder ondersteunden wij in de Nieuwsbrief de bevindingen van december en maart 2023. Wij kozen daarbij voor de laatste variant van het demografische pad. 

De timing van het VVD-voorstel deugt niet 

Vanuit het perspectief van de beheersing van de macrokosten van de curatieve zorg is er geen reden om nu een dienstverband van medisch specialisten te bepleiten. Het uitdragen van een dergelijke visie roept alleen maar weerstanden en juridische vragen op. Niet alleen bij de specialisten zelf maar ook bij hun bestuurders en zorgverzekeraars.  

De coalitiepartijen hadden vanuit een macro-perspectief beter kunnen kiezen voor de bovenstaande aanbevelingen voor de ouderenzorg. Dat zij dat niet gedaan hebben, is ook te begrijpen. Want het politieke verleden leert, dat een politieke partij die voorzieningen voor ouderen zoals zorg, AOW en pensioenpremies wil aanpakken, de volgende verkiezingen verliest. Wij brengen hier tegenin: 

• Een politieke partij die impopulaire maatregelen voor zich uitschuift, verliest uiteindelijk ook de verkiezingen. 

• Wie populair wil worden, moet een liedje zingen en niet in de politiek gaan.  

Wij vatten samen: de timing van het VVD-voorstel is verkeerd. De coalitie en de oppositie hadden kunnen kiezen voor de genoemde demografische variant voor de toekomstige ouderenzorg en uit de besparingen daarvan de Btw-verhoging op boeken en cultuur afwenden. 

Een Wet Verplicht Loondienst is in te passen 

De prima kostenbeheersing van de curatieve zorg wil niet zeggen dat aanpassingen in de bekostiging en aansturing van medisch specialisten overbodig zijn. Over de overgang van vrijgevestigde specialisten naar dienstverband publiceerden wij een eerder Nieuwsbriefartikel van zo’n 2800 woorden. Hieronder volgt een update daarvan:  

Nederland telt op dit moment ruim 22.000 medisch specialisten. Ongeveer tweederde van hen is werkzaam in loondienst en ongeveer eenderde als vrijgevestigd medisch specialist. In algemene ziekenhuizen werkt ongeveer 65% van de medisch specialisten als vrijgevestigd specialist en 35% in loondienst. Op 19 juli 2021, tijdens de formatie van Rutte-4, stelde de top van de ministeries van VWS en van Financiën aan de landsadvocaat Pels Rijcken een serie vragen over de haalbaarheid van dit beleidsvoornemen. Op 4 november 2021 beantwoordde dit kantoor de vragen. Het stuk van de landsadvocaat beantwoordt drie vragen. Die zijn ook van belang voor lezers die voor- en nadelen van een dienstverband willen beoordelen. Ze komen hieronder aan bod. Cursief getypt staan antwoorden op de drie vragen van onszelf. 

1. Is een Wet Verplichte Loondienst (voor vrijgevestigde medisch specialisten) in te passen in de bestaande Nederlandse en internationale wetgeving? 

Kort samengevat luidt het antwoord op vraag 1: Ja, een Wet Verplicht Loondienst is in te passen. De invoering vereist een herdefiniëring van het doel van Medisch Specialistische Bedrijven (MSB’s) en het al dan niet behouden van het recht op goodwill. Invoering vereist het op voorhand in kaart brengen van mogelijke gevolgen. Proportionaliteit van de wet vereist argumentatie dat de beoogde doelen niet op een andere, minder ingrijpende, manier zijn te bereiken. De landsadvocaat merkt hierbij op, dat er juridisch niet per se sprake hoeft te zijn van ontneming van het recht op goodwill maar van herregulering daarvan. In dit model blijven zittende medisch specialisten hun recht op goodwill behouden, ook als zij in dienst zijn getreden. Zij zijn dan aandeelhouder in het MSB en krijgen daarvoor naast een salaris een jaarlijkse vergoeding.  

Wij voegen hieraan toe dat dit model onder andere bestaat bij het ziekenhuis Bernhoven. Het werkt goed en leidde tot verhoging van passende medisch specialistische zorg. We missen nog één doel van de Wet Verplicht Dienstverband. In onze contacten met jonge specialisten horen wij pleidooien voor een dienstverband, als deze tegelijk voordelen biedt voor het maximaal aantal werkuren per week, de te draaien diensten en het verwerven van vaste aanstellingen. Zij verwachten bij een dienstverband gemakkelijker van baan te kunnen te veranderen als dienstverbander dan als maatschapslid. 

Voor het afschaffen van het P x Q model is een overgang van specialisten naar een dienstverband niet nodig. Dat is mogelijk door te werken met meerjarenbegrotingen die het strategische plan van een ziekenhuis volgen. Hierbij verdwijnt de DBC als betalingsgrondslag. Zorgverzekeraar en ziekenhuisbestuur onderhandelen over een meerjarige aanneemsom. In eerdere artikelen in de Nieuwbrief gingen wij hier uitvoerig op in. Klik, hier, hier en hier. Deze minder ingrijpende maatregel heeft onze voorkeur boven een Wetsvoorstel Verplicht Dienstverband. Het werken met aanneemsommen kan bijvoorbeeld in de regioplannen als instrument waarover consensus bestaat tussen inkopers en verkopers opgenomen worden. 

2. Bevordert zo’n Wet Verplichte Loondienst de gelijkgerichtheid van Raden van Bestuur en medische staf van ziekenhuizen en van kostenbesparingen in de zorg? 

Samengevat is het antwoord van de landsadvocaat: Er is onvoldoende onderbouwing beschikbaar voor een positief antwoord. Er bestaan minder ingrijpende manieren om gelijkgerichtheid en kostenbesparing te bevorderen zoals andere bestuurlijke modellen en andere vormen van bekostiging. Als de Wet Verplichte Dienstverband er komt, moet de Staat onderbouwen dat deze lichtere ingrepen onvoldoende werken. Het SiRM komt in een evaluatierapport tot de conclusie dat het onduidelijk is of overstap naar loondienst altijd bijdraagt aan gelijkgerichtheid. Uit interviews en deskresearch van dit bureau komt naar voren dat het voor ziekenhuizen lastig is om afspraken te maken met medisch specialisten in loondienst over de productie. Daarnaast zou het voor veel aspecten van het ziekenhuis niet uitmaken of een medisch specialist vrijgevestigd is of in loondienst, omdat beide intrinsiek gemotiveerd zullen zijn.  

Transparantie van de afspraken binnen het MSB over het in totaal binnengekomen aandeel in de DBC-inkomsten, lijkt ons cruciaal. De Raad van Bestuur (RvB) moet samen met het MSB goed kunnen afstemmen of en hoe je met afgestemde economische prikkels werkt. Wij merken op dat veel MSB’s de onderlinge verdeling geheimhouden voor de RvB. 

3. Vallen vrijgevestigde medisch specialisten bij een verplicht dienstverband onder de Wet Normering Topinkomens? 

Kort samengevat is het antwoord van de landsadvocaat: het maximeren van de inkomens van vrijgevestigde specialisten in ziekenhuizen door middel van de WNT vereist een verruiming van deze laatste wet. Immers deze geldt voor de eindverantwoordelijken van een publieke organisatie en niet voor professionals die daar werkzaam zijn. 

 In het najaar 2021 bedroeg het maximaal maandsalaris van een specialist € 12.572 bruto. Ter vergelijking: het bruto maandsalaris van een minister bedroeg toen € 12.332,08. Verder was de gemiddelde brutowinst uit onderneming volgens deze cijfers per vrije beroepsbeoefenaar € 169.800 bruto en het gemiddelde brutosalaris van een medisch specialist in dienstverband € 158.900 bruto. 

Aan deze drie vragen van de landsadvocaat voegen wij er nog twee toe die ook relevant zijn voor de kostenbeheersing van de medisch-specialistische zorg 

4. Wie wordt de werkgever van de medisch-specialisten in dienstverband? 

Een onderbelicht punt in deze beschouwing is de complexiteit van besturing van een algemeen ziekenhuis met drie entiteiten en een werkgeversrol: (1) een stafbestuur namens alle medisch specialisten, vaak verenigd in een Vereniging Medische Staf, (2) een Medisch Specialistisch Bedrijf waarmee zakelijke afspraken moeten worden gemaakt, (3) een al dan niet verenigde staf van medisch specialisten in loondienst en (4) de werkgeversrol voor de werknemers in loondienst. En dan moet natuurlijk niet onvermeld blijven dat de specialisten in loondienst ook formeel vertegenwoordigd worden door de ondernemingsraad. Het spreekt voor zich dat belangen, relaties, sturing, beloning en kwaliteitskwesties in een dergelijke omgeving moeilijker kunnen liggen dan wanneer iedere medisch specialist in loondienst is, zoals in een Academisch Ziekenhuis. Maar desalniettemin zou een regering die een dienstverband aan alle specialisten wil aanbieden, eerst voorstellen moeten formulereen over de dan wenselijke topstructuur van ziekenhuizen. 

5. Is ondernemen en winstbejag in de zorg, betaald met publiek geld, wel of niet ethisch verantwoord? 

Tot slot: de roze olifant in deze analyse ontbreekt: er is een niet uitgesproken opvatting dat ondernemen in de zorg en winstbejag met publiek geld not done is; dit staat tegenover de opvatting dat inspanning en productie naar rato beloond dienen te worden. Het meer of minder hanteren van deze opvattingen noemen we politiek.  

Kortom 

Alles overwegende adviseren wij de regering-Schoof om als volgt te reageren op de genoemde voorstellen vanuit coalitie en oppositie: 

1. Steven (via de IZA-tafels) af op vervanging van de productieprikkel voor én specialisten én ziekenhuizen door meerjarige contracten en aanneemsommen (zie ook regeerakkoord Schoof, p. 70).  

2. Stimuleer daarbij een standaard-bestuursmodel van Raad van Bestuur en MSB-bestuur dat gelijkgerichtheid bevordert. Verplicht dit model niet onmiddellijk maar regel een overgangstermijn van enkele jaren. 

3. Verplicht via beleidsregels dat MSB’s transparant zijn over hun inkomsten en uitgaven en de werking van het verdeelmodel naar de opdrachtgever, Raad van Bestuur van het ziekenhuis, zorgverzekeraar en het publiek.  

4. Creëer de mogelijkheid voor specialisten om bij toetreding tot de medische staf te kiezen tussen een dienstverband met goodwill betaling of een maatschapscontract met goodwill.  

5. Stimuleer dat het verdeelmodel tussen de maten van een MSB niet meer plaatsvindt op basis van de gerealiseerde DBC-waarde van hun productie maar gelieerd is aan de eerder genoemde aanneemsommen tussen ziekenhuis en zorgverzekeraars; dan verdwijnt de productieprikkel. 

6. Geef een aanzet voor een nieuwe topstructuur voor algemene ziekenhuizen met slechts één functionerende MSB en meer duidelijkheid over hoe deze zich verhoudt tot de specialisten-in-dienstverband.  

7. Vraag advies aan diverse adviesorganen over de vraag in welke mate ondernemen en winstbejag in de zorg, betaald met publiek geld, ethisch verantwoord is en niet te veel afleidt van de zeven volksgezondheidsdoelen. 

Over de auteurs  

Guus Schrijvers was hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht, is gezondheidseconoom en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie. 

Robert Mouton is opgeleid als filosoof en master of public health, werkte in diverse staffuncties in de gezondheidszorg en is hoofdredacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Zoektermen op internet:

Robert Mouton, Guus Schrijvers, editorial, dienstverband, regeerakkoord, MSB, medisch specialisten, Wet Verplichte Loondienst, kostenbeheersing, curatieve zorg, ziekenhuizen