Print Friendly, PDF & Email

Door Guus Schrijvers en Robert Mouton, redacteuren van deze Nieuwsbrief.

Tijdens de speeches bij een uitvaart zijn vele aanwezigen in tranen. Na de dienst komt de koffie: een bakkie troost. Na enige tijd slaat de begrafenisstemming om: geanimeerd geroezemoes ontstaat. Afspraken voor de toekomst komen tot stand. Dit beeld van uithuilen en opnieuw beginnen kwam bij uw redactie naar voren na het lezen van vier beleidsdocumenten over de zorgkosten in de nabije toekomst: De nota’s dragen een periode van groei van de zorg ten grave. Maar er is blijdschap bij de redactie over de grote jonge aanwas die in de zorg wil werken. Maar hoe houd je die vast? Hieronder komen die vier beleidsdocumenten kort aan de orde met, cursief gedrukt, ons commentaar daarop.

1. Het WRR-rapport: Kiezen voor houdbare zorg uit 2021

Tabel 3.1 van dit rapport geeft aan dat de zorguitgaven in 2019 106,2 mld euro bedroegen oftewel 13,1 procent van het bruto binnenlands product (bbp). Dit percentage noemt de WRR de zorgquote. In 2040 komt dat bedrag (bij ongewijzigd beleid) uit op 192,0 mld euro, nog zonder dat de WRR rekening houdt met loon- en prijsstijgingen. De zorgquote bedraagt in 2040 21,0 procent. De grootste stijging ontstaat in de komende jaren binnen de Wet Langdurige Zorg. Dat komt door de vergrijzing en door de verlenging van de levensduur, aldus de WRR. De zorgquote voor alleen de WLZ-uitgaven stijgt van 2,6 procent in 2019 naar5,1 procent in 2040.

Zorg mag onderwijs niet verdringen

De gevolgen van collectieve zorguitgaven die sneller toenemen dan ons inkomen, worden bepaald door de wijze waarop deze uitgaven worden gefinancierd. Daarbij zijn er maar drie opties, aldus de WRR: (1) het verlagen van het aandeel van andere publieke uitgaven in de overheidsuitgaven; (2) het verhogen van de collectievelastendruk (wettelijke belastingen en premies of anderszins verplichte afdrachten); en (3) het laten oplopen van de staatsschuld. Verdringing van andere publieke uitgaven (optie 1) wijst de WRR af: Onderwijs, welzijn en huisvesting zijn andere domeinen van publieke uitgaven die vooral ten goede komen aan mensen met een praktische opleidingen een laag inkomen.

Belastingverhoging leidt tot minder fulltimers

Optie 2 ontvangt eveneens een afwijzing. Dit verlaagt immers het aanbod van personeelskrachten in de zorg. Er ontstaat dan een uitstroom van fulltimers uit de zorg, die in deeltijd maar weinig minder verdienen. Dit is de werking van de marginale belastingdruk die in Nederland 82 procent bedraagt, aldus de WRR: wie één euro bruto minder verdient, levert netto slechts 18 cent in.

Ook optie 3 verdient geen genade in de ogen van de WRR: Overheidsbestedingen mogen de staatsschuld verhogen als zij incidenteel van aard zijn. Dan is dat een vorm van anti-cyclische conjunctuurpolitiek. Maar kosten voor de zorg zijn structureel van aard en kunnen niet omlaag in tijden van hoogconjunctuur.

De baten van de zorg zijn hoog

De WRR sluit haar beschouwing over macro-economieën zorgkosten af met de opmerking dat de baten van de zorg groot zijn. In Nederland was de zorg namelijk goed voor zes van de sinds 1950 gewonnen tien jaar. Een studie die het RIVM voor de WRR uitvoerde, laat zien dat de gekwantificeerde brede baten van de zorg de kosten tot nu toe overtreffen. De WRR zwakt deze argumentatie pro hogere uitgaven voor de zorg af met twee argumenten: 1. De baten van extra uitgaven aan de zorg nemen af naarmate we er meer aan uitgeven. 2. Er moet niet alleen gekeken worden naar de vraag of zorg meer baten oplevert dan dat ze kost, maar ook of een alternatieve besteding tot grotere (gezondheids-)baten zou leiden.

Zorgkloof blijft ook na slimmer organiseren

Daarnaast wijst de WRR op het steeds grotere beslag dat de zorg legt op de beroepsbevolking. In de jaren zeventig werkte 7 procent van de beroepsbevolking in de zorg. In 2019 was dat 16 procent. In 2040 bedraagt dat percentage 25 procent. Vanwege de genoemde verdringing op de arbeidsmarkt van andere publieke domeinen (zie optie 1 hierboven) wijst de WRR ook deze groei af. Op basis van deze macro-economische beschouwing in hoofdstuk 3 kiest de WRR in latere hoofdstukken voor zowel meer doelmatigheid in de zorg (met dezelfde capaciteit meer patiënten bedienen) en voor politieke prioriteitenstelling. Iconisch werd in de afgelopen jaren de WRR-kan (zie afbeelding hieronder) die laat zien dat met alleen meer doelmatigheid (in jargon hebben we het over passende zorg) toch een zorgkloof blijft bestaan.

Figuur 1 “de kan uit het WRR-rapport” (bron)

Ons commentaar

Tot zover de macro-economische beschouwingen van de WRR. Deze zijn uitstekend leesbaar voor niet-economen. Wij delen graag de WRR-argumentatie. Toch blijft bij ons het gevoel achter van: Olifant baart muis. Immers de WRR komt niet met eigen voorstellen voor de korte termijn. Ze had ook een begin kunnen maken met politieke prioriteitenstelling. Die zaken zijn wel opgepakt inde andere drie beleidsstukken. N.b.: de WRR baseert zich op cijfers tot 2019.

2. Het IBO-rapport Niets doen is geen optie van maart 2023

Interdepartementale beleidsonderzoeken (IBO’s) ontwikkelen beleidsopties voor belangrijke beleidsterreinen. Ze vinden plaats in opdracht van het kabinet en worden uitgevoerd door interdepartementale werkgroepen. Het Ministerie van Financiën coördineert IBO’s. Bij het IBO ouderenzorg dat in 2021 startte en de titel meekreeg Niets doen is geen optie, werkte dit departement samen met VWS. Hieronder volgt een samenvatting.

Ouderenzorg in 2040 bijna twee maal zo duur als nu

De vergrijzing draagt samen met een verwachte stijging van de levensverwachting naar ruim 85 jaar in 2040 bij aan een toename in de prevalentie van dementie en andere chronische aandoeningen. De vraag naar ouderenzorg stijgt daardoor fors: bij gelijke blijvende prijzen van ouderenzorg stijgen de kosten van 20,0 mld euro in 2021 naar 39,3 mld euro in 2040. De uitgaven aan de ouderenzorg nemen bij ongewijzigd beleid toe van 2,3 procent van het bruto binnenlands product (bbp) in 2021 naar 3,6 procent van het bbp in 2040. Tussen 2020 en 2040 neemt de vraag naar zorgverleners in de ouderenzorg bij ongewijzigd beleid met 367.000 mensen toe. Het beslag op de beroepsbevolking stijgt daarmee van 4,2 procent in 2021 naar 7,3 procent in 2040.

Ouderenzorg koppelen aan demografie of BNP

De IBO-werkgroep presenteert twee ombuigingspaden: een pad waarbij de groei van de zorguitgaven wordt beperkt tot de demografische ontwikkeling en een pad waarbij de groei zich beperkt tot de ontwikkeling van het bbp. Het eerste levert een besparing van 3,9 miljard op ten opzichte van het hierboven genoemde bedrag van 39,3 miljard euro. Bij het tweede (BBP)-pad bedraagt de besparing 12,8 mld euro.

Vier verzekeringspakketten voor ouderenzorg

Het IBO ouderenzorg presenteert ook vier verzekeringspakketten voor ouderenzorg:

  1. een breed pakket met lage eigen bijdragen. Dat is de situatie nu.
  2. een breed pakket met hoge eigen bijdragen
  3. een smal pakket met hoge eigen bijdragen
  4. een smal pakket met lage eigen bijdragen.

De IBO-werkgroep baseert zich hierbij op het CPB-model van Van Ewijk et al. uit 2013. Zij maakt evenwel geen keuze uit een van de vier modellen. Wel beveelt zij een maatschappelijke discussie erover aan.

Ons commentaar

Dit IBO-rapport is een waardevolle aanvulling op het WRR-rapport. Want: door de groei van de vraag naar ouderenzorg komt de betaalbaarheid steeds verder onder druk te staan. Toch beginnen we met een kleine ergernis. De IBO-auteurs noemen andere data over 2040 dan de WRR. Zij leggen niet uit waarom. Komt dit omdat het IBO-rapport over recentere cijfers beschikte? Hanteert de IBO andere definities en hypotheses? Aansluiting op de WRR-data dan wel een bijlage waarin verschillen worden uitgelegd had niet misstaan.

Uit de twee ombuigingspaden die de IBO-auteurs presenteren, heeft de demografische variant onze voorkeur. Want di eis logischer: meer mensen met dementie of verlenging van de levensduur leidt vanzelfsprekend tot meer uitgaven aan zorg. Bevolking en veld kunnen dit ombuigingspad accepteren om daardoor de betaalbaarheid van ouderenzorg te borgen. Het ombuigingspad koppelen aan het BBP, dat wil zeggen aan de ontwikkeling van de welvaart, heeft niet onze voorkeur. Ouderenzorg is immers geen luxe of franje die meedeint met de ontwikkeling van het bbp.

Over de vier verzekeringspakketten hebben wij niet een, twee, drie een mening. De IBO-commissie is kort van stof hierover. Wellicht is dat zo, omdat in 2013 de oorspronkelijke CPB-auteurs 234 pagina’s nodig hadden om tot het model te komen.

3. Rapport technische werkgroep macrobeheersing zorguitgaven (december 2023)

Ten behoeve van de nieuwe regering stelde een werkgroep van ambtelijke top van VWS en die van het Ministerie van Financiën op van 20 mogelijke nieuwe manieren om de kosten van langdurige zorg en curatieve zorg beter te beheersen. Zij beantwoordt hiermee de vraag van de regering: Op welke wijze kan de beheersing van de uitgavenontwikkeling op macroniveau worden verbeterd? Het rapport sluit aan op het hierboven genoemde WRR-advies Kiezen voor houdbare zorg en sluit niet aan bij het IBO-rapport. Te verwachten is dat formerende politieke partijen uit de 20antwoorden gaan kiezen en een aantal overnemen in het regeerakkoord. Het stuk kwam twee maanden geleden uit en komt hier aan de orde.

Personeelstekort: dat is het meest urgente

Nog prominenter dan het WRR-advies begint de technische werkgroep met een statement over het tekort aan zorgpersoneel. Dat “is een urgente aanleiding om keuzes te maken over de organisatie en de reikwijdte van de zorg. De toegankelijkheid van sommige zorg wordt nu al beperkt, doordat er niet altijd personeel is om de stijgende vraag naar zorg te vervullen.” Ter onderbouwing hiervan voegde zij onderstaande grafiek toe.

Figuur 2: arbeidsmarkttekort in de zorg (bron)

Sinds 2009 blijft de zorgquote constant

Daarna besteedt de werkgroep grote aandacht aan de ontwikkeling van de WRR-zorgquote: het percentage van de zorguitgaven als percentage van het bruto binnenlands product. Wij citeren: “Waar we in 2000 nog 7,7% van ons BBP aan zorg besteedde, is dat gestegen tot 11,2% in 2022. Sinds 2009 lijken de zorguitgaven en het BBP echter op een vergelijkbaar tempo te groeien, wat leidt tot een relatief constant percentage. In 2020 tot en met 2022 is een kleine stijging te zien van het percentage, wat het gevolg kan zijn van de coronacrisis op de zorguitgaven en de ontwikkeling van het BBP.”

Kostenbeheersing curatieve zorg: wat is het probleem?

De werkgroep ziet verschillende ontwikkelingen in de Wlz (relatieve groei) en de Zorgverzekeringswet (Zvw) (relatieve daling): Wanneer gekeken wordt naar de cijfers vanaf de invoering van de Wlz is daaruit af te leiden dat de Wlz-uitgaven het afgelopen decennium juist wel sterker zijn gegroeid dan het BBP, bijvoorbeeld als gevolg van het invoeren van het kwaliteitskader en de overheveling van delen van de intramurale ggz.  In het laatste decennium groeien de Zvw-uitgaven zelfs iets minder sterk dan het BBP, door de gevolgen van de economische recessie en de meerjarenakkoorden die in deze periode zijn afgesloten.

Van de 20 antwoorden die de werkgroep geeft op de vraag van de regering betreffen elf de de Wlz en negen de Zvw. Het voert te ver deze hier alle te bespreken. Over de Wlz noemen wij alleen:

  • Het meewegen in de indicatiestelling door het CIZ van de sociale context: Die focust nu op het individu in isolatie en dat bemoeilijkt de beoogde transitie naar zorgpaden met meer informele zorg.
  • Het schrappen van verblijf uit de Wlz-aanspraak. Dat bemoeilijkt de beoogde transitie naar meer zorg buiten een instelling.
  • Het verhogen van de eigen bijdragen.

Daarnaast doet de werkgroep voorstellen voor de lange termijn, zoals het onderbrengen van alle extramurale ouderenzorg in de Wmo en alle medische zorg in de Zvw. De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie ging eerder al in op deze en andere lange termijnopties voor de Wlz.

De negen antwoorden over de curatieve zorg betreffen versterking van bestaand beleid en bevatten weinig nieuws. De werkgroep schrijft zelf: “Een alternatief stelsel ligt in de curatieve zorg minder voor de hand dan in de langdurige zorg.” Wij noemen slechts twee punten die de rol van de overheid zou doen versterken:

  • Versterking van de beheersing door zorgakkoorden.
  • Als de overheid enerzijds vaker expliciete keuzes maakt om kaders te stellen voor het stelsel, en anderzijds borgt dat het stelsel passende zorg stimuleert, kan dat de druk op het stelsel van curatieve zorg verminderen.

Ons commentaar

De technische werkgroep heeft goede antwoorden gegeven op de vraag van de regering. Helaas ontbreekt het aan een eigen prioritering van de twintig nieuwe beheersingsmogelijkheden. Ook ontbreekt een analyse van het draagvlak voor de voorstellen bij bevolking en professionals. Wij pleiten voor drie initiatieven van de nieuwe regering. Die baseren wij op enkele van de twintig opties:

  1. Kom met voorstellen voor een alternatief stelsel voor de langdurige zorg.
  2. Formuleer een visie op de hervorming van het zorglandschap
  3. Werk het Uitgaven Plafond Zorg uit in regionale financiële kaders voor de regioplannen voor langdurige zorg en acute zorg, zoals eerder bepleit alhier.

4. Bijlage bij eindverslag informateur Plasterk over financiële tegenvallers bij onder andere VWS

Op 23 en 26 januari en op 9 februari stuurde minister Helder drie brieven aan informateur Plasterk. Daarin benadrukt zij de betekenis van bovenstaande rapport van de technische werkgroep. Zij verwacht voor de periode 2024- 2028 nog extra tegenvallers ter hoogte van 2,5 miljard. De tegenvallers betreffen onder meer de hogere instroom van ernstige psychiatrische patiënten in de Wlz. Meevallers noemt zij niet: daar was ook niet naar gevraagd.

Ons commentaar

De drie brieven van minister Helder waren voor ons nauwelijks te begrijpen. Wellicht hebben wij belangrijke details over het hoofd gezien.

Kortom

  • De kloof tussen de vraag naar zorg en het aanbod dat beschikbare professionals kunnen bieden wordt in de periode 2024 – 2028 wijder. Dat blijkt uit de eerste drie rapporten. Dit leidt tot tragedies op individueel terrein van patiënten en professionals. Verdriet, stress en ergernis gaan vaker optreden.
  • De regering kan hieraan soelaas bieden door een langetermijnperspectief te bieden. Zij draagt dan bij om een rouwstemming en incidenten-paniek in het land om te zetten in een handelingsperspectief uitgaande van wat kan nog wel?
  • Wat ontbreekt in bovenstaande overheidsnota’s is een perspectief op het behouden van professionals in de zorg. Jaarlijks melden zich vele nieuwe studenten aan voor zorgberoepen, waarvan velen binnen enkele jaren tijdens en kort na de studie weer vertrekken uit de zorg. Laat de nieuwe regering daarmee starten in haar eerste 100 dagen. De Nieuwsbrief Zorgen Innovatie besprak alhier tal van goede voorbeelden die op verspreiding wachten.
  • Er bestaat op dit moment handelingsverlegenheid onder ouderen. Hen ontbreekt informatie waarop zij wel en niet kunnen rekenen, als beperkingen en gezondheidsverliezen optreden. Een langetermijnvoorstel over wat de Wlz wel en niet kan bieden biedt hen mogelijkheden om zelf te anticiperen op hun eigen toekomst en zo mogelijk eigen financiële buffers te creëren.
  • De kostenbeheersing in de curatieve zorg verloopt vanuit macro-economisch perspectief naar tevredenheid. De zorgquote hiervan steeg de afgelopen jaren niet echt. Wel betrachten wij een ceteris paribus conditie bij deze beoordeling. Er moet oog worden gehouden voor plaatselijk nijpende tekorten en er moet niet te veel in de verdediging van de democratie van Nederland veranderen. Stel dat de verhoging van het defensiebudget tot NATO hoogte van 2 procent (of hoger) van het BNP doorgaat en urgent wordt in 2024- 2028, dan zal ook gekeken worden naar de zorg: Dan moet de zorgquote omlaag ten behoeve van defensie.

Zoektermen voor het internet:  

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, editorial, zorgkosten, houdbare zorg, baten zorg, zorgkloof, IBO, ouderenzorg, personeelstekort, kostenbeheersing, zorgakkoord, curatieve zorg, betaalbare zorg

Schrijf u in voor de nieuwsbrief


En ontvang elke 2 weken de nieuwsbrief met de meest recente artikelen in je mailbox!

Klik hier om in te schrijven

Dit zal sluiten in 10 seconden