Door Koos van der Velden, em. hoogleraar Public Health en kenner van zorg en preventie in Singapore.
Inleiding van de redactie
We willen in Nederland een beweging maken van Zorg naar Gezondheid en Welzijn. Er worden transformatieplannen opgesteld en uitgevoerd om dit in gang te zetten. Wat kunnen we leren van Singapore? De stadsstaat staat hoog in een ranglijst die is gebaseerd op diverse indicatoren. De redactie van de Nieuwsbrief vroeg Koos van der Velden of Singapore een recept heeft voor een succesvolle verschuiving naar Gezondheid en Welzijn.
Inleiding
De vraag is om ontwikkelingen in het gezondheidssysteem van Singapore te beschrijven en wat daaruit voor ons te leren valt. De onderliggende vraag is: hoe heeft Singapore zich ontwikkeld rond gezondheid en ziekte, van een derdewereldland begin jaren zestig tot de top van de wereld nu. Tegen lage kosten voor burger en overheid. Waar zit het geheim? Ik kom er vanaf 2010 regelmatig vanwege een verblijf van (klein)kinderen, zie hoe het systeem acteert als zij zorg nodig hebben en heb recent zelf specialistische zorg mogen ontvangen.
Singapore
Singapore is een dichtbevolkt land met een multiculturele populatie van 5,8 miljoen mensen (2026), die behoorlijk welvarend en vergrijzend is. De buitenlandse beroepsbevolking van ruim 1,6 miljoen personen maakt rond 40% (!) uit van de arbeidsmarkt. De levensverwachting bij geboorte behoort met 84 jaar tot de wereldtop. De economie is gericht op de verlening van diensten, overslag van goederen en kennisontwikkeling van jong tot oud. Veiligheid op straat, in kantoor en thuis is strak gereguleerd en ijzersterke urban planning zorgt voor een goede, zij het drukke, leefomgeving.
Meest voorkomende gezondheidsproblemen en doodsoorzaken
Ondanks de hoge levensverwachting zijn er met name chronische ziekten die Singapore in toenemende mate parten spelen. De bevolking vergrijst snel – in 2030 is naar verwachting een kwart van de bevolking 65 jaar of ouder. De volgende problemen domineren:
- Kanker: goed voor circa 27 procent van alle sterfgevallen. Jaarlijks worden meer dan 15.000 nieuwe kankergevallen vastgesteld. Dikke darm-, long- en borstkanker zijn de meest voorkomende vormen.
- Hart- en vaatziekten: circa 25 procent van de sterfgevallen. Hart- en vaatziekten en ook beroertes blijven een significante doodsoorzaak, mede gedreven door diabetes type 2.
- Diabetes type 2: Singapore heeft relatief hoge diabetescijfers voor een welvarend land.
- Luchtwegaandoeningen: luchtvervuiling door bosbranden in de regio speelt een rol bij de relatief hoge sterfte aan luchtwegklachten, met name bij ouderen en kinderen.
- Dementie/ Alzheimer is een opkomend probleem.
De gezondheidszorg: hervormingen
De stadstaat erfde in de jaren zestig een ‘Engels, sterk op public health’ georiënteerd nationaal gezondheidszorgsysteem met veel aandacht voor voorzieningen rond water, hygiëne, vaccinatie, voorlichting en goede moeder- en kindzorg. Dat is nog steeds een belangrijke pijler in het huidige gezondheidssysteem. Dat systeem is vrijwel direct na de onafhankelijkheid (1965) een marktgeoriënteerd systeem geworden. Het werd in 2014 een meer regio-gericht gezondheidssysteem. In de meest recente hervorming volgens het Healthier SG programma gaat de aandacht nog sterker uit naar preventie.
De zorgvoorzieningen: gezien vanuit patiënten
Laat ik beginnen de voorzieningen te beschrijven vanuit het perspectief van de patiënt. Daarvoor heb ik drie veel voorkomende casussen verzameld: een per leeftijdscategorie.
Casus 1: kind met hoge koorts ’s avonds om 21:00
De keuze waar je naartoe gaat hangt af van de ernst van de symptomen en de leeftijd van het kind. Als koorts samengaat met ademhalingsproblemen, sufheid, koortsstuip of wanneer de baby jonger is dan 3 maanden ga je direct naar een van de twee grote publieke kinderziekenhuizen waar een gespecialiseerde 24-uurs SEH is. Als het kind hoge koorts heeft maar verder stabiel is en je wilt de drukke publieke SEH vermijden kun je naar een van de twee privéklinieken (urgent care centre) die 24/7 open zijn en kinderartsen paraat hebben. Is het kind ouder dan drie maanden, alert en drinkt het goed dan kun je eventueel een arts raadplegen in avond en nacht kliniek (urgent care clinic) die tot 1 uur in de nacht open zijn. Je kunt ook nog een online 24/7 check doen, een service van de overheid. Huisartsen spelen hierbij dus een beperkte rol.
Casus 2: patiënt met acute ernstige buikpijn
Als de pijn plotseling is opgekomen of als je last hebt van symptomen zoals hoge koorts, herhaaldelijk overgeven, bloed in de ontlasting of urine, flauwvallen of een keiharde buik ga je direct naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis. De keuze is dan tussen een publiek of privaat ziekenhuis. Publiek is vaak goedkoper maar heeft langere wachttijden, privaat is duurder maar er is vrijwel nooit wachttijd.
Als de pijn draaglijk is of er zijn geen alarmsymptomen dan ga je eerst naar de huisarts. Dat kan in een van de vele particuliere praktijken, die ook vaak ‘s avonds open zijn . Alternatief is de publiek gefinancierde polikliniek of gezondheidscentrum in de wijk. Je kunt hier overdag terecht zonder afspraak, al kan de wachttijd oplopen. Komt de pijn in de nacht maar is het geen spoedgeval dan kun je naar 24-hour-GP-clinic in de buurt, dat is vaak onderdeel van een ziekenhuis.
Casus 3: Nazorg oudere met beroerte.
Er zijn in principe vier opties voor nazorg, waarbij een patiënt recht heeft op overheidssubsidies.
- Als de patiënt het ziekenhuis mag verlaten maar nog te zwak om naar huis te gaan wordt hij overgeplaatst naar een community hospital voor intensieve dagelijkse revalidatie.
- Als de patiënt thuis kan wonen maar overdag fysio-ergo-logotherapie nodig heeft, gaat men naar dag revalidatie- of dagzorg voor ouderencentra.
- Als de patiënt bedlegerig is of reizen te vermoeiend, kan revalidatie en/of verpleging thuis plaatsvinden.
- Als de beroerte heeft geleid tot zware langdurige invaliditeit en er thuis zorg nodig is die de familie niet kan bieden, dan is men op een verpleeghuis aangewezen.
Hieronder volgt in vogelvlucht een beschrijving van structuren en systemen van de zorg.
De zorgvoorzieningen: structuren en systemen
Huisartsen zijn de eerste stap in de gezondheidszorg. Ze zijn te vinden in de achttien door de overheid gesubsidieerde poliklinieken (20% van de zorg), private klinieken en gezondheidscentra (overige 80%). Ondanks deze zorgverdeling ligt de zorg voor chronisch zieke patiënten voor 45% in de poliklinieken en gaat slechts 55% naar de privéklinieken. De meeste klinieken bieden de mogelijkheid tot walk-in afspraken voor consult bij een (huis)arts. Niet iedere inwoner heeft een eigen huisarts, want huisartsenzorg is vooral privaat en dus duur. Als inwoner betaal je rond de 10-22 euro voor een consult. Een patiënt kan direct terecht bij het ziekenhuis, hier is geen doorverwijzing voor nodig. Gezien deze toegankelijkheid van ziekenhuizen verkiezen patiënten regelmatig het ziekenhuis boven de huisarts. Door je eigen spaarpot (zie MediSave) ben je bewust wat je waaraan besteed en is de huisarts minder poortwachter. In theorie heeft iedereen toegang tot de huisarts in een polikliniek en ook private praktijk. Men wil het huisartssysteem wel gaan aanpassen richting ons systeem.
Apotheken zijn makkelijk te vinden in winkelcentra en buurtcentra en sommige apotheken zijn zelfs 24 uur per dag open. Noodhulpdiensten zijn efficiënt en betrouwbaar. Ook in de mondzorg is er een mix van private en publieke aanbieders, die verschillende kosten vragen voor behandelingen. Er is momenteel discussie over meer financiële betrokkenheid van de overheid voor een verdere ontwikkeling van de eerste lijn richting de regionale gezondheidsnetwerken.
De ziekenhuizen
Er zijn grote publieke (80% aandeel) en kleinere, private (20% aandeel) hoog specialistische ziekenhuizen (met daaraan verbonden zelfstandige kleine community hospitals in de wijk). De ziekenhuizen werken met een klassensysteem van zorg. Medisch toerisme neemt fors toe de laatste jaren. Er is één psychiatrisch ziekenhuis, maar het accent voor de GGZ ligt op hulp in de community.
Ouderenzorg
Er is door de overheid veel geïnvesteerd in ouderenzorg, verpleeghuizen en verpleegkundigen/paramedici in de wijk/thuis. De nadruk ligt op thuis ouder worden waar overheid, technologie en familiewaarden samenkomen. Bijzondere initiatieven zijn Active Ageing Centres in vrijwel elke wijk voor ontmoeting en activiteiten, gezamenlijke maaltijden en gezondheidschecks. Er zijn alternatieve woon-zorg concepten zoals Kampung Admiralty waar appartementen voor ouderen worden gecombineerd met kinderopvang, een medisch centrum, winkels en daktuin of Shared Stay-in waar ouderen samenwonen in een regulier appartement. Ouderen met minder financiële middelen kunnen in aanmerking komen voor zorg via ‘Voluntary Welfare Organisations’ (VWO). VWO’s bieden ouderenzorg en vullen hun budget aan met donaties, zodat ouderen geen of een lagere bijdrage betalen. Om aanspraak te maken op een plek in een gesubsidieerd verpleeghuis of zorgverlening vanuit de VWO’s, moet je aan bepaalde voorwaarden voldoen. Met de juiste diagnose en bijkomende voorwaarden mag je gebruik maken van deze zorgverlening. De gesubsidieerde verpleeghuizen en VWO’s vallen onder de Agency for Integrated Care (AIC). De AIC is een overheidsorganisatie en richt zich op de verbetering en integratie van de langdurige zorgsector, verbeteren van de toegang tot passende zorg en stimuleren van de groei en ontwikkeling van de primaire en gemeenschapszorg sector. Om van deze zorg gebruik te maken moet een patiënt zich bij de AIC aanmelden om vervolgens een plek te krijgen binnen deze instellingen. Zorg rond het levenseinde vindt vooral in ziekenhuizen plaats.
De financiering van de zorg
Singapore hanteert een uniek drielagen-systeem dat staatszorg combineert met persoonlijke verantwoordelijkheid en private aanvulling. Dit systeem staat internationaal bekend als de “3 M’s”. MediSave is een verplicht spaarfonds, vergelijkbaar met een gezondheids-spaartegoed. Elke werkende Singaporees draagt een percentage van zijn salaris af aan MediSave – doorgaans 8 tot 10,5 procent, afhankelijk van de leeftijd. Jonge mensen betalen hoge contributie, naarmate je ouder wordt is de bijdrage lager. Het is mogelijk voor erkende huisgenoten/familieleden de financiële bijdrage te leveren. Er is een grens aan de omvang van de hele spaargeldpot: in 2026 is dat vastgesteld op S$79.000 (= €56.000).
Het spaargeld kan worden besteed aan verzekeringspremies voor MediShield Life en verwante IntegratedShield Plans , ElderShield of CareShield Life. De laatste drie zijn vooral gericht op zorg voor ouderen. Het geld mag ook worden gebruikt voor (deel)betaling van erkende behandelingen rond vooraf goedgekeurde opname en/of operaties in publieke en private ziekenhuizen, polikliniekbezoek en eerstelijnszorg bij een door MediSave geaccrediteerde huisarts of tandarts o.a. voor behandeling van chronische aandoeningen, gebitsproblemen, vaccinaties en screening. En daarnaast voor bepaalde langdurige zorg zoals hospice-gerelateerde palliatieve zorg, revalidatie en thuiszorg. Het systeem dwingt zo mensen eigen reserves op te bouwen en vermindert daarmee de druk op publieke middelen. Medisch personeel wordt gevraagd patiënten na consent te adviseren over betaling in en uit MediSave. MediSave wordt beheerd door het Central Provident Fund terwijl het Ministerie van Gezondheid het beleid en de richtlijnen maakt. MediShield Life is de verplichte nationale ziektekostenverzekering, ingevoerd in 2015. Het is complementair aan MediSave. Alle Singaporese burgers en permanente inwoners zijn automatisch verzekerd, ook mensen met bestaande aandoeningen. De verzekering dekt grote ziektekosten zoals ziekenhuisopnames en dure behandelingen en heeft geen maximale uitkering over de levensloop. Premies worden gesubsidieerd voor lagere inkomens en ouderen.
Medifund is het vangnet voor mensen die ondanks Medisave en MediShield Life de zorgkosten niet kunnen dragen. Het is een staatsfonds waaruit bijstand wordt verleend aan de armste patiënten. Dit vangnet garandeert dat ook de meest kwetsbare Singaporezen toegang hebben tot goede medische zorg. Expats moeten zelf dan wel via hun werkgever een private zorgverzekering afsluiten. Toeristen worden geacht contant voor zorg te betalen.
Het systeem werkt met een centraal digitaal medisch dossier waar elke arts na consent bij kan. Manpower capaciteit wordt continue op peil gehouden, zodat er beperkt wachtlijsten zijn. Het resultaat is een systeem dat hoge kwaliteit koppelt aan brede toegankelijkheid. In de internationale ranking voor 2026 scoort Singapore met 58,0 punten (minder dan Japan 60,0; Nederland 65,4 en hoger dan de USA 56,7) hoog (World Population Review, 2026). De zorguitgaven als percentage van het BBP liggen lager dan in de meeste vergelijkbare landen: circa 4,5 procent. Bij ons ligt dat op 10%.
Wat kunnen wij leren van de gezondheidszorg in Singapore?
De Singaporese aanpak biedt ook voor andere landen concrete lessen:
- Preventie loont: er is grote deelname aan bevolkingsonderzoek voor kanker, hart- en vaatziekten en diabetes. Coloscopie is vanaf 50 jaar standaard voor iedereen beschikbaar, evenals metabole check-ups. De overheid voerde in 2022 de “War on Diabetes” uit met brede preventieprogramma’s, suikerbelasting op dranken en verplichte voedingslabeling. Singapore heeft door goede pandemic preparedness planning met tijdig voldoende mondkapjes en testen, strakke quarantaine, en hoge vaccinatiegraad de Covid-19 pandemiegoed doorstaan. Aan het eind van 2023 werden over de hele periode 1722 doden geteld.
- Bewegen als onderdeel van het dagelijks leven: in vrijwel elk park(je) in elke buurt in de stad zie je massa’s mensen wandelen, fietsen en gebruik maken van openbare fitness voorzieningen. Jong en vooral oud doen hieraan mee. De overheid zorgt voor deze inrichting van de openbare ruimte.
- Voeding is meer plantaardig en minder bewerkt: het dieet is rijk aan groenten, peulvruchten en vis en arm aan suiker en verzadigd vet. Het bedrijfsleven wordt gevraagd gezond voedsel te produceren
- Beperkt roken, weinig drinken en geen drugs: er mag worden gerookt op bepaalde plekken in de stad. Daarbuiten ontvang je een forse boete evenals bij peuken (of plastic) op de straat gooien. Vapen is verboden. Drinken in de openbare ruimte is niet toegestaan en met drank op achter je stuur kan je paar maanden gevangenschap kosten. Drugs zijn zoals bekend absoluut verboden. Harde sancties zorgen voor effect.
- Sociale verbondenheid: Singapore scoort relatief hoog op sociale cohesie, deels door de multiculturele gemeenschapsstructuur. De overheid steunt dit o.a. middels de Active Ageing Centres.
- Het systeem 3M maakt burgers medeverantwoordelijk bij de financiering van het systeem. Het drie-lagen-systeem en vooral Medisave zorgt dat je als patiënt en medisch personeel nadenkt over besteding van “eigen” geld.
Kortom
Singapore is een goed georganiseerde, aantrekkelijke, groene, schone en veilige stad welke wordt bestuurd door mensen met een helder gecommuniceerde, lange termijnvisie. Het Ministerie van Gezondheid kent van oudsher een grote afdeling (met meer dan 700 mensen) gezondheidsbevordering (‘Health Promotion Board’) die continue grote programma’s rond gezonde leefstijl lanceert. Meest recent het Healthy Living Master Plan. Veel aandacht voor preventie, een goed aangestuurde, efficiënte en toegankelijke gezondheidszorg van wereldklasse, een strak gecontroleerde prijsregulering van medicamenten, ziekenhuisopname en overige behandeling houden Singapore gezond tegen relatief lage kosten.
Zoektermen voor internet
Koos van der Velden, Gezondheidszorg Singapore lessen Nederland, Koos van der Velden, gezondheidssysteem, Singapore, Drielagensysteem financiering zorg, 3M Singapore, MediSave MediShield Life MediFund Singapore, Healthier SG preventieprogramma Singapore, Relatief lage zorgkosten, BBP Singapore, Ouderenzorg en Active Ageing Centres Singapore, Zorg, van Zorg naar Gezondheid en Welzijn, Aanpak chronische ziekten en diabetes Singapore, Marktwerking en regionale gezondheidsnetwerken Singapore