Door Nienke Elferink, Marleen de Mul, Anne Marie Weggelaar en Manon Roest.

Samengevat artikel:

• Elferink N, MJ Roest, AM Weggelaar, M de Mul, Organizing Telemonitoring—Decision-Making Between Centralized and Distributed Models in the Netherlands, Using the Non-Adoption, Abandonment, Scale-Up, Spread, and Sustainability (NASSS) Framework: Case Study, JMIR Medical Informatics, 2025, vol. 13, e69349. https://doi.org/10.2196/69349

Inleiding

Telemonitoring, het op afstand monitoren van (ziekenhuis)patiënten, wordt steeds meer ingezet als mogelijke oplossing voor de stijgende zorgkosten en personeelstekorten. Zo is het ook één van de strategieën uit de IZA¹ en AZWA-akkoorden². Er bestaan twee modellen voor het organiseren hiervan: centrale en decentrale telemonitoring. Centrale telemonitoring is telemonitoring van patiënten van de verschillende afdelingen vanuit één plek (in het ziekenhuis): een centraal monitoringscentrum (CMC), waarin monitorings- of televerpleegkundigen digitale zorg verlenen. Decentrale telemonitoring is dat professionals van één specialisme de telemonitoring van hun eigen patiënten doen.

Onderzoeksvraag en methode

In ons onderzoek stond de vraag centraal welke afwegingen worden meegenomen in de keuze voor een centraal of decentraal model voor telemonitoring. Om deze vraag te beantwoorden werden in 2023 dertien semigestructureerde interviews gehouden bij vier topklinische (STZ) ziekenhuizen die op dat moment telemonitoring aanboden. De geselecteerde STZ-ziekenhuizen hadden alle centrale telemonitoring via een CMC. Bij twee van de vier ziekenhuizen werden alle patiënten centraal gemonitord, bij de twee andere ziekenhuizen werden de meeste patiënten decentraal gemonitord en een klein deel centraal. In totaal monitorden de ziekenhuizen ongeveer 15.000 patiënten. Interviews werden gehouden met projectleiders, monitoringsverpleegkundigen en artsen. Alle data werd geanalyseerd met behulp van het NASSS (non-adoption, abandonment, scale-up, spread, and sustainability) framework (zie figuur 1). Het NASSS-framework heeft 7 domeinen: (1) aandoening, (2) technologie, (3) waarde van innovatie, (4) gebruikersperspectief, (5) organisatie, (6) brede context en (7) ontwikkeling in de tijd. Voor elk domein identificeerden wij zowel belemmerende als bevorderende factoren. In een focusgroep werden bevindingen gevalideerd en aangescherpt. Details over de onderzoeksmethode zijn te vinden in het oorspronkelijke artikel. Hieronder volgen per domein de resultaten van het onderzoek. Mocht je meer willen weten over de relaties tussen de verschillende domeinen die het onderzoek liet zien, zie dan figuur 2 van het originele artikel.

1. Aandoening: Patiëntengroepen en doel telemonitoring bepalen de richting

De eerste stap die wordt gemaakt is welk doel centraal staat om een zorgpad met telemonitoring in te richten: het bevorderen van zelfmanagement (bij chronische aandoeningen) of het monitoren van de vitale waarden. Indien zelfmanagement het doel was, werd gekozen voor een decentraal model, veelal onderbouwd door het lage aantal meldingen dat bij zelfmanagement verwacht werd. De meldingen van afwijkende vitale waarden daarentegen, vragen vaak om een snelle of zelfs onmiddellijke reactie, waarbij de urgentie afhankelijk is van de patiëntengroep (laag- versus hoogcomplexe zorg). Omdat een CMC sneller kan reageren werd centrale telemonitoring dan als meer passend gezien.

2. Technologie: Technologie is niet doorslaggevend, het aantal meldingen wel

In Nederland waren er ten tijde van het onderzoek (2023) twee grote leveranciers op het gebied van telemonitoring: Luscii en Sananet. De inrichting van telemonitoring hing niet af van de leverancier. Beide platforms/apps werden zowel voor zelfmanagement als monitoring van vitale waarden ingezet. Beide leveranciers zijn goed in staat irrelevante meldingen weg te filteren, bijvoorbeeld bij patiënten die stabiel zijn. Toch blijven er vooral bij het monitoren van vitale waarden nog veel meldingen over, die allemaal beoordeeld moeten worden door een verpleegkundige. De verwachte werkdruk speelde dan ook mee in de keuze voor een centraal of decentraal model.

3. Waarde van de innovatie: De waarde wordt bepaald door efficiëntie en specialistische kennis

Veel respondenten suggereerden dat centrale telemonitoring kostenefficiënter zou zijn vanwege het schaalvoordeel. Deze suggestie was gebaseerd op de snelle reactietijd van verpleegkundigen die in het centrale monitoringssysteem veel meldingen kunnen afhandelen. Maar niet alle respondenten stonden hier hetzelfde in, een deel vond juist dat decentrale telemonitoring kostenefficiënter zou zijn omdat de meldingen afgehandeld kunnen worden tussen andere taken door. Daarbij worden de meldingen bij een decentraal model door gespecialiseerde professionals afgehandeld die de patiënt vaak ook kennen, wat een voordeel kan zijn bij een specifiek zorgpad. Daarentegen worden bij centrale monitoring taken overgenomen, waardoor professionals van de afdeling meer tijd hebben voor complexe patiënten die niet geschikt zijn voor telemonitoring. Kortom, bij veel patiënten of veel meldingen zonder een noodzaak voor meer specialistische kennis, is centrale telemonitoring efficiënt. Als er weinig meldingen zijn of er meer specialistische kennis nodig is, dan zou decentrale telemonitoring efficiënter zijn, omdat bestaande capaciteit en kennis optimaal wordt benut.

4. Gebruikersperspectief: Vertrouwen is nodig om nieuwe rollen te laten slagen

Beide modellen van telemonitoring hebben invloed op het takenpakket van zorgprofessionals. Vooral verpleegkundigen krijgen een extra taak – namelijk het monitoren – en dat vraagt volgens de respondenten extra competenties. Daarnaast zorgen deze extra taken voor verandering van de bestaande rollen op de werkvloer. Om deze verandering zo goed mogelijk te laten landen en implementeren helpt het om vertrouwen te creëren bij zorgprofessionals. Dit kan door het gezamenlijk opstellen van protocollen, digitale bijscholing en een stapsgewijze overdracht van taken. Als het vertrouwen hiermee goed verankerd was, was een goede overdracht van taken van een afdeling naar een CMC mogelijk.

5. Organisatie: Samenwerken met andere organisaties leidt tot schaalvoordeel

Een belangrijk voordeel van samenwerken met andere organisaties is het schaalvoordeel. In een centraal model werd vaker samengewerkt met andere ziekenhuizen of met de eerste lijn. In een CMC kan de zorg goed gecoördineerd worden, dat gaat makkelijker dan in een gefragmenteerde decentrale setting. Overeenstemming over de protocollen en afspraken over de verantwoordelijkheden werden hierbij belangrijk geacht.

6. Brede context: Ontoereikende vergoeding belemmert de inzet en impact van telemonitoring

Respondenten gaven aan dat er momenteel onvoldoende financiële prikkels zijn om telemonitoring te organiseren. Het huidige Nederlandse bekostigingssysteem beloont vooral zorgvolume, waardoor efficiënter werken niet altijd wordt aangemoedigd. Volgens de respondenten is dit een perverse prikkel voor telemonitoring; ziekenhuizen moeten namelijk investeren in technologie en personeel, terwijl de inkomsten dalen indien de polibezoeken en ziekenhuisopnames afnemen. Dit remt opschaling van telemonitoring, terwijl slimme digitale oplossingen ,zoals goed georganiseerde telemonitoring, juist kunnen zorgen voor betere inzet van schaars personeel en mogelijkheid biedt om ervaren verpleegkundigen in te zetten die geen fysiek werk meer kunnen doen. Inmiddels is er wel een bekostiging voor telemonitoring in het vergoedingensysteem van ziekenhuizen.

7. Ontwikkeling in de tijd: Zal centrale telemonitoring de toekomst zijn?

Alle geïncludeerde ziekenhuizen hadden plannen om hun CMC uit te breiden. Ze wilden zowel meer zorgpaden als grotere aantallen patiënten gaan monitoren. Respondenten verwachtten dat er in de toekomst meer geautomatiseerd gaat worden. De toepassing van AI kan helpen om meldingen te filteren en te prioriteren. Dit kan voor zowel centrale als decentrale telemonitoring een positief effect hebben op de afhandeling van meldingen.

Een afwegingskader voor telemonitoringsmodellen

Ten tijde van het onderzoek (2023) was een beperkt aantal ziekenhuizen bezig met telemonitoring. Het merendeel organiseerde hun telemonitoring decentraal, waarbij vaak eerst gestart werd met een pilot voor een specifiek zorgpad. Na het kiezen van een zorgpad (domein 1) wordt nagedacht over de meldingen (domein 2), de voor- en nadelen (domein 3), taakverdeling (domein 4) en samenwerkingen (domein 5). Geïnterviewde zorgprofessionals zijn tevreden met het model dat in hun ziekenhuis wordt toegepast, hierin is geen voorkeur voor centraal of decentraal. Dit komt mogelijk omdat er geen ervaring is met een alternatief.

Ons onderzoek laat zien welke belangrijke overwegingen meespelen in de keuze voor decentraal of centraal:

1. Het zorgpad of de aandoeningen die gekozen worden om op afstand in te richten,
2. Welk doel de telemonitoring heeft, zelfmanagement of vitale parameters,
3. Het aantal meldingen dat wordt verwacht en
4. De urgentie waarmee de meldingen moeten worden beoordeeld. Andere overwegingen zijn:
5. Wat de gepercipieerde meerwaarde is voor de organisatie in termen van efficiency,
6. Of het ziekenhuis start met telemonitoring of juist al ervaring heeft en wil opschalen.

Deze overwegingen staan uiteraard niet los van elkaar. Voor het gecentraliseerde model werd er vaak samengewerkt met andere partners, wat dit model meer of minder aantrekkelijk kan maken.

Relevant vervolgonderzoek

Ziekenhuizen die aan de slag willen met telemonitoring kunnen op basis van dit onderzoek de verschillende argumenten wegen voor hun eigen organisatie en zo een onderbouwde keuze maken voor een centraal monitoringscentrum of een decentraal model. Deze kennis kan ook bijdragen aan de IZA en AZWA doelen. Een vervolgonderzoek gericht op mogelijke scenario’s voor landelijke dekking met centrale monitoringssystemen zou interessant kunnen zijn. Hoeveel centra zijn er dan nodig en wat betekent dit voor concentratie en spreiding van zorg? Soms is centraliseren immers een kans op schaalvoordeel (centraal waar het kan) en soms juist noodzaak omdat de volumes lokaal te klein zijn (centraal omdat het moet). In het ontwikkelen van dergelijke scenario’s zal ook de bekostiging moeten worden meegenomen en hoe de bestaande zorg kan worden afgebouwd. Immers, enkel als aanvullende dienst draagt telemonitoring niet bij aan kostenbesparing.

In het kader van de vertrouwensvraag is kritisch onderzoek naar de mogelijkheden van AI voor triage van meldingen belangrijk. Immers zowel bij centrale als decentrale telemonitoring is een goede fit tussen professional en technologie essentieel.

Kortom

Ons onderzoek heeft laten zien dat succesvolle implementatie van decentrale of centrale telemonitoring valt of staat bij vertrouwen in de zorgprofessionals die de meldingen afhandelen. Hierin moet zeker bij centrale monitoring veel geïnvesteerd worden. Het bleek dat samen werkprocessen ontwerpen en gebruik van uniforme protocollen bijdroegen aan dit vertrouwen.

Over de auteurs

Nienke Elferink is zesdejaars student geneeskunde en heeft de master Health Care Management (Erasmus Universiteit Rotterdam) afgerond. Het artikel in JMIR Medical Informatics is geschreven op basis van haar thesisproject.

Marleen de Mul is universitair hoofddocent digitale innovatie in de zorg bij Erasmus School of Health Policy & Management (demul@eshpm.eur.nl).

Anne Marie Weggelaar is bijzonder hoogleraar Innovatie en Transformatie van de Zorg bij TRANZO van Tilburg University.

Manon Roest is arts en promotieonderzoeker naar Innovatie en Transformatie van de Zorg bij TRANZO van Tilburg University.

_¹ Integraal Zorgakkoord:

² Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord

Zoektermen voor internet

Nienke Elferink, Marleen de Mul, Anne Marie Weggelaar, Manon Roest, ziekenhuizen, telemonitoring ziekenhuis, centraal monitoringscentrum, CMC zorg, decentrale telemonitoring, NASSS-framework zorg, digitale zorg innovatie, IZA akkoord telemonitoring, opschaling e-health, zorg op afstand implementatie, triage AI telemonitoring