Door Hans Maarse en Patrick Jeurissen, zorgonderzoekers.

Samengevat boek:

• Hans Maarse & Patrick Jeurissen, Hervormen van de zorg, radboud university press, Gratis te downloaden op: www.radbouduniversitypress.nl, 2026. Samengevat is alleen hoofdstuk 4 (p 30 -38), met de titel Resultaat van hervormingen.

Inleiding

De historie van de zorg in Nederland is een historie van hervormingen. Forse ingrepen van ‘bovenaf’ moesten het functioneren van de zorg verbeteren. Vooral in de 20^ste eeuw zijn tal van hervormingen doorgevoerd. In deze bijdrage staat de vraag naar de gevolgen van deze hervormingen voor de zorg centraal. Hierbij maken we onderscheid tussen bestuurlijke en beleidseffecten. Bestuur­lijke effecten betreffen de organisatie van de besluitvorming en uitvoering van de zorg. Onze aandacht gaat daarbij uit naar de rol van de overheid en de verhouding tussen overheid en particulier initiatief in de zorg. Voor wat betreft de beleidseffecten beperken wij ons tot enkele effecten voor de toeganke­lijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg.

Verstatelijking

In de 19^de eeuw maar vooral de 20^ste eeuw heeft zich een geleidelijke verstatelijking in de Nederlandse zorg voltrokken. Met versta­telijking wordt hier be­doeld dat de overheid steeds nauwer bij de financiering en organisatie van de zorg betrok­ken is geraakt. De zorg groeide geleidelijk uit tot een belang­rij­ke pij­ler van de verzorgings­staat. Pa­ral­lel aan deze ontwikkeling verschoof het zwaarte­punt in de be­stu­­ring in de rich­ting van de nationale over­heid.

De verstatelijking betekende een belangrijke verandering in de relatie tussen over­heid en particulier initiatief. Van oudsher lag het zwaartepunt in de zorg namelijk bij het (niet-)kerkelijke particulier initiatief. De bestuur­lijke ver­hou­ding tussen overheid en particulier initiatief kende een stevige ideolo­gische verankering. Het in calvini­stische kring aangehangen prin­cipe van soeverei­niteit in eigen kring hield in dat elke levens­kring een demo­cra­tisch recht op zelf­organisatie en zelfbestuur had, ook in de zorg. Het voor­al in katholieke kring beleden subsi­diariteits­beginsel ging minder ver. De zorg was een taak voor het particulier initiatief. Mocht het particulier initiatief echter in zijn taak tekortschieten, dan was over­heids­optreden gele­gi­ti­­meerd. Ook de liberalen die in de negentiende eeuw het politieke landschap domineerden zagen weinig in een actief overheids­op­treden in de zorg (Andeweg R., G. Irwin en T. Louwerse 2020).

In de 20^ste eeuw hebben overheid en par­ticulier initiatief echter steeds meer met elkaar te maken gekregen. De verant­woor­delijkheid voor de zorg verschoof gelei­delijk richting natio­nale overheid. Zo betekende de invoering van het Zieken­fondsen­besluit (1941) en de Ziekenfondswet (1966) dat de fondsen onder een wettelijk regime werden gebracht met daarin belangrijke be­voegd­heden voor de overheid. In de langdurige zorg deed zich met de invoering van de Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten (1968) een vergelijkbare ontwik­keling voor. De talloze maatregelen met het oog op de uitgavenbeheersing resulteerden eveneens in een uitdijende overheids­bemoeienis met de zorg. In contrast met de 19^de eeuw valt de overheid tegenwoordig niet meer uit de zorg weg te denken. Deze institutionele verandering is het resultaat van een reeks van ‘grote’ en ‘kleine’ beslissingen in het verleden.

De verstatelijking werkt ook door in de publieke opinie over de verantwoordelijkheid van de overheid in de zorg. De burger verwacht niets minder dan een toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Falen op deze terreinen wordt de verantwoordelijke minister al gauw zwaar aange­rekend. Indien de minister niet of over effectieve instrumenten tot ingrijpen beschikt zoals in het geval van de beslissing tot sluiting van zieken­huizen of een ingrijpende herverdeling van zorgtaken tussen instellingen (bijvoorbeeld geboortezorg of complexe acute zorg) wordt daarop met ongeloof en boosheid gereageerd. De zorg is een politiek gevoelig thema geworden.

Wederzijdse afhankelijkheid

Ondanks de verstatelijking heeft het parti­cu­lier initiatief altijd een sterke positie in de zorgverlening, zorgverzekering en besturing van de zorg behouden. De Nederlandse zorg combineert een hoge graad van publieke financiering (ongeveer 90%) met een particulier georganiseerd aanbod van zorginstellingen en zorgverzekeraars. Er bestaat een omvangrijk netwerk van belangenorganisaties die hun invloed in de beleidscircuits trachten te doen gelden.

Niettemin is in deze situatie veel ver­anderd. Er is in de jaren negentig bijvoorbeeld fors gesnoeid in de wereld van adviesorganen en adviesprocedures. Uitvoerende taken zijn opgedragen aan zelfstan­dige bestuursorganen waarin de rol van het veld in ieder geval formeel is teruggedrongen. Deze veran­deringen nemen echter niet weg dat er altijd sprake is gebleven van een nauwe betrokkenheid van het particulier initiatief bij de besturing van de zorg, niet alleen via de lijn van belangenorganisaties maar ook door directe betrok­kenheid bij de besluitvorming. Hiërarchische overheids­bestu­ring blijkt zelden of nooit te werken en leidt al gauw tot allerlei conflicten. De Bestuurlijke Hoofdlijn­akkoorden tussen overheid en veld met afspraken over de uitgaven­stijging, het Integraal Zorgakkoord (2022) en het Aanvul­lend Zorg en Welzijnakkoord (2025) en andere onderwerpen weerspiegelen het belang van een gedeelde verantwoordelijkheid.

De bestuurlijke verhouding tussen overheid en particulier initiatief kenmerkt zich door wederzijdse afhankelijkheid (Grinten, T. van der, 2006). In deze ver­houding is de afgelopen echter twee eeuwen veel veranderd. De verstatelij­king duidt op een aanzienlijke institutionele verandering in de zorg, maar deze verandering is tegelij­kertijd beperkt gebleken. Over­heid en particulier initiatief zijn sterk op elkaar aange­wezen. Er is sprake van een sterke ver­vlechting die grenzen aan hiërarchische besturing stelt.

De huidige verhouding tussen overheid en particulier initiatief valt te duiden als de uitkomst van allerlei hervormingen in het verleden. De overheid heeft meer beslis­singsmacht naar zich toegetrokken. Tegelijkertijd heeft het traditioneel sterke particulier initiatief hieraan altijd grenzen gesteld: de system logic (Tuohy C. 1999) was dat de tradi­tionele positie van het parti­culier initiatief in elke hervorming moest worden gerespecteerd. Het Neder­landse zorgstel­sel wordt om deze reden beschouwd als een histo­risch com­pro­­mis tussen overheid en particulier initiatief waar­bij de overheid ver­ant­woor­delijk is voor de financiering van de zorg en het parti­culier initi­atief binnen een sys­teem van overheids­regulering voor de zorg­­verlening en zorg­verzekering .

Toegankelijkheid

Hervormingen hebben de toegankelijkheid van de zorg in Nederland ingrijpend verbeterd. Met de moeizame invoering van de Ziekenfondswet in 1966 werd een pad ingeslagen dat in de periode steeds verder werd vervolgd met de Zorgverzekeringswet en de bijna volledig publieke financie­ring van de langdurige zorg als voorlopig eindpunt (Companje K-P. red 2008). Elke legale inge­ze­tene in Nederland heeft recht op toegang tot een breed pakket van voorzie­ningen. De financiering van de zorg wordt gekenmerkt door een hoge mate van risico- en inkomenssolidariteit (Douven R., K. Gaspar, M. Hofland et al, 2024). Dit is een majeure beleids­prestatie, al is de politieke discus­sie over de lastenverdeling nooit ver­stomd zoals bijvoorbeeld de discussie over het ver­plichte eigen risico leert. Tevens is sprake van een breed gescha­keerd aanbod van voor­zie­ningen, hoewel de toegang hiertoe door het op­lopen­de perso­neels­­tekort onder druk staat en niet iedereen goed de weg weet te vinden. Inter­nationaal­ vergelijkend onderzoek laat zien dat de Nederland­se zorg hoog scoort ten aanzien van de toegankelijkheid van de zorg. Nergens in de OECD-landen is het percentage van de bevolking met een onvervulde behoefte aan zorg zo laag als in Neder­land (OECD 2023). Burgers hebben eveneens toegang tot een breed publiek-gefinancierd pakket van zorgvoor­zieningen, ook op het terrein van de langdurige zorg, met overi­gens tand­heelkunde als notoire uitzondering.

Een breed en voor iedere burger toegankelijke zorg is in de 20^ste eeuw uitgegroeid tot een heilige graal. Scherpe keuzen zoals bepleit door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2021) mogen dan wel voor noodzakelijk en onvermij­delijk worden gehouden, maar kunnen in de praktijk rekenen op politiek en maatschappelijk verzet. Politici kiezen als uitweg daarom voor verbetering van de doelmatigheid (wie kan tegen verbetering van de doelmatigheid zijn?), maar ook maatregelen daartoe blijken in praktijk vaak omstreden. Verbetering van de doelmatigheid lijkt een techno­cratische exercitie maar blijkt steeds een politiek gevoelig onderwerp. Over doelmatigheid kunnen de meningen immers sterk uiteenlopen, ook om­dat er altijd verschillende belangen in het spel zijn.

Kwaliteit van zorg

De kwaliteit van de zorgverlening is eveneens onderwerp van hervormingen geweest. Thorbecke’s Geneeskundige Staatsregeling van 1865 die de medische beroepsgroep het exclusieve recht op geneeskundige handelingen bood was een stevige stap op weg naar verbetering van de kwaliteit van de zorg. De staats­regeling eerbiedigde het principe van de zelfregulering door de verant­woor­delijkheid voor de kwaliteit van de zorg primair bij de beroepsgroep neer te leggen. Aan dit bestuurlijke principe is sedertdien altijd consequent vastge­houden, uiteraard mede onder druk van de beroepsgroep zelf.

Hervormingen hebben de kwaliteit van de zorg bevorderd. Zo had de stapsgewijze uitbouw van ziektekostenverzekering een positieve effect op investeringen in de zorg net zoals de bouw van zieken­huizen en andere voorzieningen. De planning van de zorg in de jaren zeventig is weliswaar op een grote mislukking uit­gedraaid, maar heeft het denken over de noodzaak van echellonering, regionalisering en samenwerking in de zorgverlening in gang gezet. Ideeën hierover in de Structuurnota Gezondheidszorg (1974) zijn duidelijk herkenbaar in de huidige gedachtenvorming over de kwaliteit en inrichting van de zorg. Initiatieven tot het meetbaar en zichtbaar maken van de effecten van zorg passen ook in het streven tot verbetering van de kwaliteit. Dit is tevens het geval voor de (pogingen tot) concentratie van de hoog-specialistische zorg. Tenslotte betreft versterking van de kwaliteit onder de nieuwe noemer van passende zorg een hoofdthema in het Integrale Zorg­akkoord en het Aanvullend Zorg en Welzijnakkoord.

De impact van hervormingen op de kwaliteit van de curatieve zorg is lastig vast te stellen. De verbetering van de kwaliteit van deze zorg valt bijvoorbeeld niet los te zien van de spectaculaire groei van de kennis van ziekte en gezondheid en sterke uitbreiding van de behandelingsmogelijkheden. Wel is het zo dat de uitgavengroei (veel) sneller is gegaan dan men op grond van de demografische ontwikkeling zou verwachten. Dit verschil in tempo kan als een investering in de kwaliteit van de zorg worden gezien.

Soms is de impact van hervormingen echter duidelijk zichtbaar. Zo gaf de totstand­koming van de Awbz (in 2015 vervangen door de Wet Langdurige Zorg) zonder meer een be­lang­­rijke kwali­teits­­impuls aan de langdurige zorg. Deze wet bood immers elke burger, afhankelijk van de indicatie­stelling, recht op een breed gescha­keerd palet van publiek­ gefinan­cierde voor­­zieningen. De kwaliteit van de zorgver­lening is eveneens sterk verbeterd. Meerpersoons­kamers bestaan in de lang­durige zorg (bijna) niet meer. De kwaliteit van de zorgverlening blijft sterk afhan­kelijk is van het financiële kader.

Betaalbaarheid

De verstatelijking van de zorg was vanaf ongeveer 1970 mede ingegeven door de overweging dat de overheid met het oog op de betaalbaarheid meer sturend in de zorg diende op te treden. Om de uitgavenstijging te beteugelen zijn sindsdien tal van grote en kleine hervormingen doorgevoerd om de doelmatigheid van de zorg te versterken (Companje K-P, T. Kappelhof, R. Mouton en P. Jeurissen, 2018). De effectiviteit van deze hervormingen betreft een complex vraagstuk. Dit is niet verwonderlijk. De uitgaven­stij­ging is immers bovenal een kwes­­tie van demografie, prijsstijgingen en techno­logische vernieuwing, alle zaken waar­op de overheid geen of maar beperkt invloed kan uitoefenen (Jeurissen P., J. Maarse en M. Tanke, red, 2018)

Om de uitga­venstijging te beteugelen koos de overheid in de jaren zeventig voor planning van het zorg­aan­bod in combinatie met een beddenreductie. Toen de planning in een politiek-bureaucratisch moeras vastliep, schakelde zij over op de budget­tering van instellingen. Vanwege het beperkte budgettaire kader voor de jaarlijkse netto-groei (1,3 %) ontstonden er vervolgens lange wachtrijen die de overheid rondom de eeuwwisseling tot een forse uitgavenstijging dwongen. Tegen deze achtergrond werd de eerder vastgelopen discussie over de markthervorming weer nieuw leven ingeblazen. Deze hervorming kreeg in 2006 uiteindelijk haar beslag. De markthervorming betekende niet het einde van het budgettair kader zorg. Vanaf 2012 werd echter van een top-down vastgesteld kader overgeschakeld op be­stuur­lijke af­spra­ken met het veld over de jaarlijkse reële uitgavenstijging. Deze zogeheten Bestuur­lijke Hoofd­lijnakkoorden zijn effec­tief gebleken. Het percen­tage van het bruto binnenlands product (bbp) dat aan zorg wordt besteed schommelt sinds 2012 rond de 11 procent. De verklaring voor dit resultaat moet niet alleen gezocht worden in de forse stijging van het bbp, maar vermoe­delijk ook in de effectiviteit van de hoofdlijn­ak­koorden en het feit dat zorg­ver­zekeraars en zorgaanbieders door de markt­hervor­ming een veel groter finan­cieel risico dragen dan voorheen.

Tot slot

Vooral in de 20^ste eeuw zijn in de Nederlandse zorg tal van hervormingen doorgevoerd. Als gevolg van deze hervormingen is de overheid, anders dan in de 19^de eeuw steeds nauwer bij de besturing van de zorg betrokken geraakt (verstatelijking). Tegelijkertijd heeft het particulier initiatief altijd een sterke eigen positie in de zorg behouden. De bestuurlijke relatie tussen overheid en particulier kenmerkt zich door wederzijdse afhankelijkheid. Veel hervormingen hebben als hoofddoel de verbetering van de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Hoewel de effectiviteit ervan vaak moeilijk meetbaar is, staat vast dat zij tot het bereiken van deze doeleinden hebben bijgedragen. Met name ten aanzien van de financiële toegankelijkheid is sprake van een majeure beleidsprestatie.

Over de auteurs

Hans Maarse is emeritus hoogleraar beleid van de zorg aan de Universiteit van Maastricht.

Patrick Jeurissen is hoogleraar betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg aan de Radboud Universiteit, Nijmegen.

Over het boek Hans Maarse & Patrick Jeurissen, Hervormen van de zorg, radboud university press, Gratis te downloaden op: www.radbouduniversitypress.nl

In dit boek nemen de auteurs de belangrijkste zorghervormingen in Nederland onder de loep en laten zij zien dat niet elke hervorming hetzelfde is of het beoogde resultaat heeft. Hervormingen die de toegankelijkheid van zorg verbeteren, blijken vaak succesvoller dan pogingen om de kwaliteit en doelmatigheid te vergroten.

De zorg laat zich echter niet vanachter de tekentafel hervormen. Zorghervormingen worden sterk bepaald door hun politieke en maatschappelijke context en moeten worden “bevochten” in een complexe arena met tal van belanghebbende spelers. Hervormingen zijn bedoeld om institutionele veranderingen tot stand te brengen, maar tonen veelal ook een verrassende mate van institutionele continuïteit. Ook in de toekomst zal de roep om zorghervormingen blijven klinken, in het bijzonder met het oog op de houdbaarheid van het stelsel.

Aanbeveling van het boek door de redactie

Dit goed leesbare boek is uitstekend geschikt voor zorgopleidingen aan universiteiten en hogescholen. Wie vanuit de huidige werkkring een overstap maakt naar de zorg, vindt in dit boek veel informatie over het functioneren in de zorg en kent na lezing de voor- en nadelen van grote hervormingen.

Zoektermen voor internet

Hans Maarse, Patrick Jeurissen, beleidsontwikkeling, Hervormen van de zorg Maarse Jeurissen 2026, geschiedenis Nederlandse gezondheidszorg, verstatelijking van de zorg betekenis, publiek-privaat compromis zorg, toegankelijkheid Nederlandse zorg OECD, Bestuurlijke Hoofdlijnakkoorden zorg effectiviteit, Ziekenfondswet vs Zorgverzekeringswet, institutionele continuïteit zorg, betaalbaarheid zorgstelsel Nederland, Patrick Jeurissen Radboud University Press.