Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Inleiding op de gehele serie artikelen over de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet

Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of op documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In aparte artikelen gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.

Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een aantal artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de zesde de aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één, twee, drie, vier en vijf.

Inleiding op deze zesde aflevering

De ziekenzorgwet van Aalberse uit 1919 had zowel wettelijke (regionale) structuur in de zorg alsmede een brede verzekering voor het grootste deel van de bevolking kunnen brengen. De rijksbegroting liet dit echter niet toe. Toch bleef de behoefte om de ziekenfondsverzekering wettelijk te regelen. Tot 1941 kwamen er verschillende varianten op de eerste Aalbersewet, die werden gepresenteerd als ziekenfondswet, niet meer als ziekenzorgwet. Door ideologische strijd tussen onderlinge ziekenfondsen, vakbonden en artsen, politieke belangen, chronische begrotingstekorten en het opkomen van nieuwe typen verzekeraars als de ziekenhuisverplegingsverenigingen en versterking van de particuliere ziektekostenverzekeringen bleek dit door de betrokken partijen en de politiek onmogelijk te realiseren. Totdat de Duitse bezettende overheid in 1941 de verplichte ziekenfondsverzekering volgens het Ziekenfondsenbesluit oplegde. Hieronder volgt een korte geschiedschrijving over de periode van1919 tot 1941.

Het Unificatierapport als maatschappelijk alternatief voor een wet

Toch was er maatschappelijke behoefte aan centralisatie bij de zorg en de financiering er van. Zowel de artsenorganisatie NMG¹ als de vakbond NVV² hadden bij de ontwikkeling van de wet van Aalberse in 1919 gepleit voor grote regionaal werkende ziekenfondsen, Vooral E. Kupers (1885-1965), de NVV-voorzitter, beschouwde het mislukken van de wet als een gemiste kans om een rationeele geneeskundige verzorging met verzekeringsplicht in te voeren³. De NMG, het NVV en andere vakbonden richtten daarom de Commissie tot onderzoek van de mogelijkheid om meer eenheid in het Ziekenfondswezen te brengen, ofwel de Unificatiecommissie. Het was een unieke commissie waarin de belangrijkste maatschappelijke partijen betrokken bij de zorg deelnamen: naast de NMG en het NVV waren dit de andere bonden CNV⁴, de Rooms-Katholieke vakorganisatie, de NMP⁵, de NMT⁶, kruiswerkorganisaties, paramedische beroepsorganisaties als het NHGM⁷ en de Federatie van onderling beheerde ziekenfondsen⁸. De Unificatiecommissie legde in 1925 een blauwdruk neer voor een landelijke ziekenfondsorganisatie in navolging van Aalberses regionalisatieplannen: het Unificatierapport⁹. Ziekenfondsen zouden zich moeten verenigen in districtsfederaties¹⁰. De fondsen werden verantwoordelijk gesteld voor de individuele geneeskundige verzorging. De districtsfederaties moesten sociaal-hygiënische en algemeen-medische belangen behartigen en fungeren als herverzekeringsorganisaties voor de kosten van ziekenhuis- en sanatoriumverpleging. Het te verstrekken pakket betrof volledige eerstelijns- en tweedelijnszorg, waarbij ook de paramedische beroepen waren opgenomen. De verpleging voor loontrekkende arbeiders zou verplicht zijn door de koppeling met de Ziektewet, maar ook de financieel zwakkere particulieren, de z.g. zelfstandigen (barbiers, kleermakers, schoenlappers, venters en winkeliers) moesten zich kunnen verzekeren.

Het in het Unificatierapport voorgestelde ziekenfondsbestel was door de betrokken partijen zonder overheidsbemoeienis en in onderling overleg vastgesteld. Het was een compromisvoorstel, realistisch en uitvoerbaar¹¹. De Landelijke Federatie, de zorgaanbieders en de vakbonden beschouwden het voorgestelde verstrekkingenpakket als noodzakelijk voor de volksgezondheid van de ziekenfondsverzekerden. De basis was nominale premiefinanciering, aangevuld uit verschillende bronnen en overheidsbijdragen. Maar de overheid zou zich niet door regelgeving met de verzekering mogen bemoeien. De volledig dekkende verzekering volgens het Unificatierapport, opgezet en onderhouden door de betrokken maatschappelijke partijen, leek meer binnen bereik dan een ziekenfondswet. Maar het mocht niet zo zijn. De cijfers bleken bij de publicatie in 1925 al achterhaald. De Landelijke Federatie trok op 28 november 1925 de stekker uit de samenwerking¹². Het voornaamste struikelblok waren de ideologische verschillen tussen de Federatie en de NMG over vrije artsenkeuze, het door de fondsen beheren van eigen medische voorzieningen en deelname van artsen en apothekers in de besturen van onderlinge fondsen¹³. De Unificatiecommissie vergaderde voor het laatst op 18 maart 1926. De partijen konden op lokaal niveau tot collectieve overeenkomsten komen voor de ziekenfondsverzekering voor verstrekkingen, honoraria en premies, maar op landelijk niveau lagen de verschillen te ver uit elkaar.

Erkenning van de ziekenhuisverplegingsverzekering

Door het intrekken van Aalberses ziekenzorgwet in 1922 bleef het systeem van overheidsfinanciering van ziekenhuis-en sanatoriumverpleging, klinisch-specialistische zorg en ziekenvervoer voor ziekenfondsverzekerden en onvermogenden door de gemeentelijk uitgevoerde Armenwet intact. Toch kwam daar verandering in. Private partijen wierpen zich op als behartigers van de ziekenfonds- en ziektekostenverzekerden, want het geldelijk risico verbonden aan opneming in een ziekenhuis, kan zóó groot zijn, dat het niet verantwoord is als men zich niet daartegen verzekert¹⁴. Het particulier initiatief ontwikkelde, vaak in samenwerking met gemeentebesturen, twee verzekeringen tegen de kosten van ziekenhuisverpleging: de verzekering tegen de kosten van verhaal volgens de Armenwet en de ziekenhuisverplegingsverzekering, geboden door ziekenhuisverplegingsverenigingen, kruiswerk en ziektekostenverzekeraars. De ziekenhuisverplegingsverenigingen ontwikkelden zich vanaf 1925 tot landelijke factor van betekenis voor de verzekering van de gezondheidszorg. Het waren plaatselijke verenigingen, waar de leden een weekpremie betaalden ter dekking van ziekenhuiskosten. Voorbeelden van verenigingen waren Door Eendracht Sterk uit Ouderkerk aan de Amstel, de Stichting Utrechts Ziekenhuisverplegingsfonds en het R.K.-Verplegingsfonds in Alkmaar.

Hoewel groot in aantal waren deze verenigingen hetzelfde: onderlinge non-profit verenigingen die elkaar niet beconcurreerden. Dit vergemakkelijkte het oprichten van regionale en landelijke koepelorganisaties voor collectieve belangenbehartiging bij het ontwikkelen van verzekeringsproducten, het opstellen van administratieve en organisatorische richtlijnen, reservevorming, het uitwisselen van informatie en het onderhouden van contacten met andere koepelorganisaties als de NMG, gemeentebesturen en de landelijke overheid.

Ziekenhuisverplegingsverzekeringen worden populair

De Federatie van Vereenigingen voor Ziekenhuisverpleging in Nederland, de FVZ, ontwikkelde zich na haar oprichting in 1925 al snel tot een landelijke machtsfactor. Op 31 december 1929 behartigde de FVZ de belangen van 96 verenigingen met 260.500 verzekerden. Op haar hoogtepunt in 1941, vlak voor de invoering van het Ziekenfondsenbesluit, waren 311 verenigingen aangesloten met 1.107.500 leden¹⁵. De verenigingen waren populair, omdat zij ziekenhuiskosten geheel of gedeeltelijk dekten en men geen beroep hoefde te doen op de Armenwet.

De FVZ profileerde zich als neutrale vereniging, niet gekoppeld aan een zuil. Zij kreeg wel steun van J.Th. Terburg, hoofdinspecteur van Volksgezondheid. Hij verklaarde op de Algemene Vergadering van de FVZ van 26 mei 1930 dat de Federatie uitstekend werk deed¹⁶. Volgens minister van Arbeid T.J. Verschuur (1886-1945) en zijn ambtenaren zorgden de ziekenhuisverplegingsverenigingen voor voldoende dekking van ziekenhuisverpleging als zwaar medisch risico, waardoor hiervoor een wettelijke regeling niet nodig was.

Toch wilde de FVZ dat de ziekenhuisverplegingsverzekering net als de ziekenfondsverzekering wettelijke erkenning zou krijgen¹⁷. In een ontmoeting tussen het bestuur van de FVZ en de directeur-generaal van Volksgezondheid in 1933 werd de FVZ tot formeel woordvoerder voor de ziekenhuisverplegingsverenigingen in het politiek en beleidsmatig debat verklaard. Het ministerie vond dat door de inzet van de private ziekenhuisverplegingsverzekering realisering van een ziekenzorgwet met een brede voorziening in gezondheidszorg misschien mogelijk was.

De economische crisis in 1935 en de gevolgen voor verzekering van zorg

De vrijzinnig-democraat M. Slingenberg (1881-1941) trad op 31 juli 1935 aan als minister van Sociale Zaken in het derde kabinet-Colijn. Hij kende de gezondheidszorg en de noodzaak tot ziekenfondswetgeving. Zijn vader en broer waren arts.

Er waren in 1935 voldoende dringende redenen om opnieuw een poging te doen om de ziekenfondsverzekering deugdelijk en wettelijk te regelen: regeling van de premiebetaling van werkloze ziekenfondsverzekerden, de te lang durende en uit de hand gelopen ruzie tussen de NMG, de onderlinge ziekenfondsen en de vakbeweging, en de plicht van de overheid om verplicht Ziektewetverzekerden een goede gezondheidszorg te garanderen. Vanaf het begin van de crisis, sinds 1930, probeerden de onderlinge fondsen en de Maatschappijfondsen door middel van betalingsregelingen hun massaal werkloos geraakte leden tegemoet te komen. Deze konden vaak hun premies niet meer betalen en waren gedwongen een beroep te doen op de gemeentelijke medische armenzorg. Dit betekende voor de fondsen ledenverlies en vermindering van het risicodraagvlak, voor werklozen sociale schande, voor de gemeentelijke kassen een grote last en artsen zagen hun ziekenfondshonorarium dalen.

Na vier jaar politieke debatten stond de minister van Sociale Zaken eindelijk toe dat gemeenten subsidies mochten geven op de premie, als de verzekerde zelf meebetaalde: de zogenaamde crisisregelingen. Het werkte blijkbaar, want de fondsen verloren geen leden meer. De ruzie tussen de NMG, de onderlinge fondsen en de vakbeweging was ideologisch en betrof de samenstelling van ziekenfondsbesturen, de vrije artsenkeuze en het hebben van artsen in loondienst en eigen instellingen bij de onderlinge fondsen. Deze ruzie speelde al vanaf 1912, toen de NMG een eigen ziekenfondsbeleid formuleerde¹⁸. Dit werd alleen onderbroken tijdens de samenwerking voor het Unificatierapport. De ruzie speelde vooral op landelijk niveau. In de steden werkten de partijen samen in collectieve contracten, die vijfjaarlijks werden afgesloten. Alleen in Den Haag, Utrecht en Amsterdam werkten de onderlinge fondsen De Volharding en de Ziekenzorgen Utrecht en Amsterdam niet mee.

Aalberses voorstel uit 1919 komt weer terug en eerste voorstellen voor een Ziekenfondsraad

In 1935 waren de Tweede Kamerleden het geruzie tussen artsen en onderlinge fondsen zat. Zij eisten van Slingenberg een oplossing door ziekenfondswetgeving met ziekenhuiszorg en thuiszorg. Alle partijen zouden daar uit sociale overwegingen toch mee moeten instemmen? De financieringslast zou van de overheid kunnen worden overgenomen door de wettelijke erkenning van de ziekenhuisverplegingsverenigingen, die langzamerhand in ons volksleven een brede plaats innemen¹⁹. Een nieuwe versie van Aalberses ziekenzorgwet leek hen wel mogelijk.

Slingenberg twijfelde in december 1935 aan de haalbaarheid van dit initiatief gezien de staat van ’s lands financiën. Maar desondanks wilde hij een poging wagen. In tegenstelling tot Aalberse dacht hij niet aan een stelselwijziging, maar waren regeling van de financiering van ziekenhuisverpleging en klinisch-specialistische hulp en het sussen van strijd tussen de NMG, de vakbonden en de onderlinge fondsen voor hem belangrijk. Hij benoemde, net als Aalberse, een studiecommissie. Deze commissie begreep wel dat Slingenberg de Augiasstal van de ruzies van genoemde partijen wilde schoonvegen, maar daarvoor zat dit zeer te diep²⁰. De ziekenhuisverplegingsverenigingen en -verzekeraars deden hun werk op landelijk niveau goed. Dat hoefde voor Slingenberg en de commissie niet in een wet te worden geregeld.

Een eenvoudige wet, waarbij een centrale ziekenfondsraad verantwoordelijk zou zijn voor regeling van verhoudingen leek voor de minister en de commissie voldoende²¹. Zo slecht functioneerde het bestaande bestel met zijn mix van overheidsfinanciering door de Armenwet en private arrangementen van ziekenfondsen, ziekenhuisverplegingsverzekering en ziektekostenverzekeraars nu ook weer niet.

Maar er gingen toch weer stemmen op voor een uitgebreide wet, die opnieuw met veel discussie gepaard ging. C.P.M. Romme (1896-1980), opvolger van Slingenberg, trok op 21 september 1937 daarom alle pogingen tot ziekenfondswetgeving in. Romme en zijn opvolger J. van den Tempel (1877-1955) probeerden zonder resultaat nog een regeling voor een ziekenfondsraad te treffen²². Maar zonder resultaat. Het was de laatste Nederlandse stuiptrekking voor een wettelijke regeling voor 1940.

Kortom Het gebrek aan wetgeving voor financiering van zorg had tot gevolg dat de landelijke overheid zich onthield van bemoeienis met prijsregulering en regulering van de markt van de zorg en financiering. Het stelsel van zorg en financiering had zich in 1940 ontwikkeld tot een complexe mix van private en publieke arrangementen waardoor iedereen, ongeacht het inkomen boven of onder welstandsgrenzen van de ziekenfondsverzekeringen lag, zich kon voorzien van voldoende zorg. Dit stelsel met zijn ingewikkelde verhoudingen tussen verzekeraars, zorgaanbieders en overheid had zijn zwakheden, maar was ondanks, of juist dankzij het ontbreken van landelijke ziekenfondswetgeving in volle ontwikkeling. Totdat de bezetter in 1941 ingreep. Daarover gaat de volgende, de zevende, aflevering van deze serie.

¹ Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.

² Nederlands Verbond van Vakverenigingen.

³ K.P. Companje, D. Rigter, ’Ontwerp der wet regelende de ziekenverzorging’, of de spanning tussen overheidsfinanciën en volksgezondheid, 1918-1941’, in: K.P. Companje (red.): Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam 2008) 427.

⁴ Christelijk Nationaal Vakverbond.

⁵ Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Pharmacie.

⁶ Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

⁷ Nederlandsch Genootschap voor Heilgymnastiek en Massage.

⁸ Deze eerste belangenorganisatie voor ziekenfondsen, ook bekend als de Landelijke Federatie van onderlinge fondsen, was gevormd in 1912 in de strijd tussen de NMG en onderling beheerde ziekenfondsen bij de plannen van Talma voor diens Ziektewet. Zij werd al snel door artsen en apothekers als ziekenfondskoepel en als partner voor de onderhandelingen voor collectieve overeenkomsten in de steden erkend.

⁹ Rapport der Commissie tot onderzoek naar de mogelijkheid meer eeinheid te brengen in het Ziekenfondswezen in ons land (Unificatierapport) (Zeist 1925).

¹⁰ Unificatierapport, 9-12.

¹¹ Companje, Rigter, ‘Ontwerp der wet’, 429.

¹² ‘Notulen van de Algemene Vergadeling van de Federatie, gehouden op 28 november 1925’, in: Het Ziekenfonds 9 (1925)5.

¹³ Idem, 9.

¹⁴ M. Elzinga, De vereenigingen voor ziekenhuisverpleging, met name in Friesland, gezien binnen het kader der geneeskundige verzekering (dissertatie; Groningen 1940) 12.

¹⁵ Companje, Rigter, ‘Ontwerp der wet’, 443.

¹⁶ Idem, 446.

¹⁷ Idem, 447-448.

¹⁸ https://nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl/artsen-en-de-ontwikkeling-van-landelijk-ziekenfondsbeleid-1890-1941/, ingezien op 25 januari 2026.

¹⁹ Companje, Rigter, ‘Ontwerp der wet’, 450.

²⁰ Idem, 451.

²¹ Bijlagen Tweede Kamer 1936-1937, no. 40, Regeling der ziekenverzorging, voorlopig verslag, 3.

²² Companje, Rigter, ‘Ontwerp der wet’, 459.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, geschiedenis ziekenfondsbestel, regionalisatie van de zorg, Ziekenfondsraad oprichting, medische geschiedenis Nederland, ziekenfondsverzekering interbellum, hervorming zorgstelsel 1919-1940, organisatie van ziekenfondsen, overheid en gezondheidszorg, ontwikkeling zorgverzekering