Door Sara van Ameijden, ANIOS Chirurgie en promovendus.
Samengevat artikel:
- Ameijden S van, P Boele van Hensbroek, D Boersma et al, Is level 1 trauma care necessary for all severely injured older patients? Evaluating undertriage and feasibility of care in major and non-major trauma centres in the Netherlands ://doi.org/10.1007/s00068-025-02897-5, European Journal of Trauma and Emergency Surgery (2025) 51:230
Inleiding van de redactie
De vergrijzing in Nederland leidt tot een toenemende instroom van oudere patiënten met ernstig letsel in de acute zorgketen. Met de inrichting van de acute zorgketen voor zwaargewonden, waarbij wordt gestreefd dat minimaal 90% van de zwaargewonden zich presenteren in een level 1 traumacentrum, vroegen promovenda Sara van Ameijden en haar coauteurs zich af, of level 1 traumazorg noodzakelijk is voor alle zwaargewonde ouderen. Hieronder volgt een samengevat antwoord op deze vraag. Op verzoek van de redactie blijft verantwoording over de onderzoeksmethoden en de statistische analyses achterwege, Daarvoor verwijzen de auteurs naar het oorspronkelijke artikel. De samenvatting richt zich op de onderzoeksresultaten.
Wat is de onderzoeksopzet?
In Nederland is de organisatie van traumazorg gebaseerd op regionale netwerken met verschillende levels aan traumacentra. Binnen deze structuur vervullen level 1 traumacentra een centrale rol voor de opvang van patiënten met het meest ernstige letsel. Hier staat tegenover dat in de praktijk lang niet elke oudere traumapatiënt met ernstig letsel naar een level 1 traumacentrum wordt vervoerd (Van Ameijden et al, 2025). Dit staat bekend als ondertriage. Ouderen lopen een hoger risico op ondertriage door onder andere fysiologische veranderingen, polyfarmacie, pre-existente ziektes, en het slecht herkennen van ernstig letsel (Hoyle et al, 2020; Alshibani et al 2021).
De noodzaak van primaire presentatie van deze traumapopulatie in een level 1 centrum staat al langer ter discussie. Verschillende studies laten zien dat traumazorg in lagere levels niet consistent bijdraagt aan een verhoogde sterfte of afname in functionele uitkomsten (Fröhlich et al 2020; Rogers et al, 2021). Om inzicht te krijgen in het effect van ondertriage en verschillende levels aan traumazorg op sterfte en functionele uitkomsten analyseerden van Ameijden en collega’s gegevens uit de Landelijke Traumaregistratie. In deze landelijke database worden gegevens verzameld over traumapatiënten, waaronder letselernst, behandeling en uitkomsten.
De studie vergelijkt patiënten van 70 jaar en ouder met ernstig letsel die primair zijn behandeld in een level 1 traumacentrum met patiënten die zijn behandeld in een lagere level traumacentrum in de periode 2016-2022. Hierbij is gekeken naar patiëntkenmerken, aard van het letsel en klinische uitkomsten zoals (voorspellers voor) sterfte. Voor een nadere toelichting op de gehanteerde methodologie en statistische analyses wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel
Niet waar, maar wie: patiëntkenmerken wegen zwaar op sterfte
De onderzoeksresultaten laten zien dat ook in Nederland een aanzienlijk deel van de ouderen met ernstig letsel, zijnde 42%, niet primair in een level 1 traumacentrum wordt behandeld. Deze patiënten waren vaker 90 jaar of ouder en in slechtere pre-existente gezondheidstoestand. Daarentegen waren patiënten die direct werden gepresenteerd in of overgeplaatst werden naar een level 1 traumacentrum significant jonger, met een betere algemene gezondheidstoestand.
Binnen de gehele oudere zwaargewonde onderzoeksgroep ontstond ernstig letsel vaak ten gevolge van laag-energetische incidenten, zoals een val uit stand. Hierbij hadden patiënten in een level 1 centrum hogere traumascores, een grotere proportie aan hoog-energetische incidenten, een hoger voorkomen aan ernstig hoofd- of wervelletsel en een slechtere neurologisch status bij binnenkomst.
Patiënten in level 1 centrum werden vaker opgenomen op de Intensive Care en hadden gemiddeld een langere ligduur. Ook de sterfte in het ziekenhuis (33,1% vs. 22,7%) en na 30 dagen (39,3% vs. 30,1%) was significant hoger in level 1 centra. Patiënten in lagere levels hadden een beter functioneel herstel en konden gemiddeld vaker met ontslag naar huis, tegenover ontslag naar een revalidatie- of zorgplek bij patiënten in een level 1 centrum.
De belangrijkste voorspeller voor sterfte in zowel level 1- als lagere level centra was een slechte neurologische status bij binnenkomst, waarbij patiënten in lagere centra 19.9 keer meer kans hadden op overlijden wanneer zij binnenkwamen met een lage neurologische score. Ook een slechte pre-existente gezondheidstoestand en hogere leeftijd werden geassocieerd met hogere ziekenhuissterfte, alsmede een hogere traumascore.
Sturen op passende traumazorg voor ouderen
De resultaten schetsen een duidelijk verschil tussen zwaargewonde ouderen die worden behandeld in level 1 centrum of lagere level centrum. Ouderen die direct worden behandeld in een level 1 centrum of later worden overgeplaatst, zijn gemiddeld jonger en hebben minder pre-existente gezondheidsproblemen. Tegelijkertijd hebben zij meestal ernstiger letsel. De hogere sterfte en de intensievere zorgzwaarte in level 1 traumacentra lijken daarom vooral samen te hangen met de ernst van de patiëntenpopulatie en niet per se met slechtere zorg. De analyse naar voorspellers voor ziekenhuissterfte laat bovendien zien dat het risico op overlijden niet alleen wordt bepaald door de ernst van het letsel alleen, en juist ook door kwetsbaarheid, bestaande gezondheidsproblemen en functionele reserve.
De auteurs benadrukken dat ernstig letsel bij ouderen vaak minder goed herkenbaar is dan bij jongere patiënten. In Nederland wordt triage gebaseerd op vitale functies, letselkenmerken en traumamechanisme LPA9). Bij ouderen zijn letsels echter vaak minder opvallend. Zo kan een ogenschijnlijk eenvoudige val leiden tot een combinatie van bijvoorbeeld heupfracturen, ribfracturen en traumatisch hersenletsel. De totale ernst wordt dan soms pas zichtbaar na aanvullende beeldvorming.
Ook het traumamechanisme speelt een rol. Ouderen in lagere level traumacentra hadden vaker letsel door laag-energetische valincidenten, terwijl in traumacentra vaker sprake was van verkeersongevallen of hoogenergetische valpartijen. Omdat relatief lichte ongevallen bij ouderen toch ernstig letsel kunnen veroorzaken, bestaat het risico dat de ernst van het letsel wordt onderschat wanneer er sprake is van een laag-energetische incidenten. Dit draagt eveneens bij aan een hoger risico op ondertriage (Hoyle et al, 2020).
De huidige triagecriteria lijken derhalve niet altijd goed aan te sluiten op de kenmerken die relevant zijn voor oudere patiënten. Het onderscheid tussen level 1 traumazorg of lagere level traumazorg wordt tot op heden vaak gebaseerd op letselernst, terwijl bij ouderen ook kwetsbaarheid, gezondheidstoestand en herstelpotentieel een belangrijke rol spelen. Dat vraagt om een andere benadering van ‘de juiste zorg op de juiste plek’.
Om ondertriage te verminderen zijn speciale triage-instrumenten voor ouderen ontwikkeld, maar er is nog geen overeenstemming over welk instrument het beste werkt (Boulton, 2021). Voor Nederlandse zorgorganisaties ligt hier een duidelijke opgave. Regionale traumanetwerken kunnen investeren in uniforme geriatrische triagecriteria waarin naast letselmechanisme en vitale functies ook kwetsbaarheid, cognitieve status en bestaande aandoeningen worden meegenomen. Nauwere samenwerking tussen ambulancezorg, spoedeisende hulp, traumachirurgie, en geriatrie is daarbij essentieel om passende zorg voor zwaargewonde ouderen te realiseren (Fuller et al, 2021).
De studie laat daarnaast zien dat sterfte niet de enige uitkomstmaat zou moeten zijn in de discussie over doeltreffende traumazorg. Bij oudere patiënten zijn ook kwaliteit van leven, herstelmogelijkheden en de wenselijkheid van intensieve behandeling belangrijk. Bij zeer ernstig hersenletsel kan bijvoorbeeld worden besloten om af te zien van levensverlengende behandeling als de kans op herstel minimaal is (Van Wessem et al, 2022). Dit benadrukt het belang om behandelwens of behandelbeperkingen te bespreken met de oudere patiënten, zowel door behandelaren in de eerste- als tweedelijns zorg. Wat betekent kwaliteit van leven voor de individuele patiënt, en hoe kan dat zo goed mogelijk nagestreefd worden in een zorgtraject na het overleven van zwaar lichamelijk letsel? Als een dergelijk zorgtraject kan worden geleverd in een lager level traumacentrum, wat betekent dat dan voor de noodzaak om elke zwaargewonde oudere te behandelen in een level 1 traumacentrum en de classificering als ‘ondertriage’?
Kortom
Dit onderzoek benadrukt dat een hogere leeftijd en slechtere pre-existente gezondheidstoestand niet automatisch mogen leiden tot minder intensieve behandeling. Zelfs bij ernstig letsel bleek er geen combinatie van leeftijd, letselernst en gezondheidsproblemen waarbij behandeling op voorhand zinloos was (Fuller, 2021). Goede en haalbare traumazorg voor ouderen vraagt daarom niet alleen om betere triage, maar ook om meer samenwerking tussen trauma-chirurgische en geriatrische expertise, regionale samenwerking en aandacht voor behandelwensen van patiënten.
Over de auteur:
Sara van Ameijden is ANIOS Chirurgie in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Tevens promoveert zij bij Netwerk Acute Zorg Brabant, waarbij zij zich toelegt op de zwaargewond oudere traumapatiënten In Nederland. Deze samenvatting kwam tot stand in samenwerking met Pieter Boele van Hensbroek (Amphia Ziekenhuis), Doeke Boersma (Jeroen Bosch Ziekenhuis), Stefan van Zutphen (Elisabeth-TweeSteden Ziekehuis), Martijn Poeze (MaastrichtUMC+) en Mariska de Jongh (NAZB). In contact komen? Mail dan naar s.vanameijden@etz.nl
Zoektermen voor internet
Sara van Ameijden, ziekenhuizen, traumazorg ouderen, Level 1 traumacentrum noodzaak ouderen, ondertriage oudere traumapatiënt, Landelijke Traumaregistratie data 2025, ISS score ouderen sterfte, geriatrische trauma triage criteria, laag-energetisch trauma ouderen, kwaliteit van leven na trauma ouderen, acute zorgketen kwetsbare ouderen, overlevingskans zwaargewonde ouderen Nederland.
