Door Mieke Aarts, Marieke Louwman, Meggie Drissen en Vera Atema, allen werkzaam bij IKNL.
Mensen met een lager inkomen leven gemiddeld acht jaar korter en ervaren 21 jaar eerder een minder goede gezondheid dan mensen met een hoger inkomen (CBS). Daarnaast hebben zij vaker last van chronische ziektes, zoals diabetes type 2, COPD en depressie. Hoe zit dit voor kanker? Dat bracht Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) in een serie van drie delen in beeld. Op verzoek van de redactie ontbreken hieronder tabellen, statistische analyses en verantwoording van onderzoeksmethoden. Daarvoor verwijzen wij naar de oorspronkelijke drie rapporten.
Over ons onderzoek
Sociaaleconomische status (SES), ook wel sociaaleconomische positie (SEP) genoemd, omvat iemands maatschappelijke positie. Deze bepaalt voor een belangrijk deel de gezondheid en hangt onder meer samen met levensverwachting in goede gezondheid. Hoe hoger de SEP, hoe langer ook de levensverwachting in goede gezondheid. Als maat voor SEP worden doorgaans de indicatoren inkomen en/of opleidingsniveau gebruikt. In onze studies gebruikten we data uit de (Nederlandse Kankerregistratie), waarin gegevens van alle mensen met kanker in Nederland zijn vastgelegd. Als schatting voor SEP gebruikten we in het merendeel van de analyses het mediaan besteedbaar (netto) huishoudinkomen op postcodeniveau, afkomstig van het CBS. Data over kwaliteit van leven is verzameld in de profiel-studie.
Deel 1: De fase vóór en rondom de diagnose kanker
(https://iknl.nl/kanker-in-nederland-ses-rapport-1)
Veel soorten kanker komen vaker voor bij de lagere inkomensgroepen (zoals longkanker), terwijl een aantal andere kankersoorten juist vaker voorkomen in de hogere-inkomensgroepen (zoals huidkanker). Bij de meeste kankersoorten zien we geen verschil in ziektestadium (hoe ver de kanker gevorderd is) op het moment van diagnose tussen de hogere en lagere inkomensgroep. Daar waar we wel verschillen zien, is dat veelal gunstiger voor patiënten in de hogere-inkomensgroep. Er zijn diverse risicofactoren die de kans op het krijgen van kanker kunnen vergroten. We zien dat mensen met een lager inkomen vaker roken, minder bewegen en vaker overgewicht hebben. Dat verhoogt het risico op kanker. Mensen met een hoger inkomen drinken vaker alcohol. Ook dat verhoogt het risico op een aantal soorten kanker. Tot slot nemen mensen met een hoger inkomen vaker deel aan bevolkingsonderzoeken en aan het HPV-vaccinatieprogramma. Dat kan de kans op kanker verlagen.
Deel 2: De behandeling en factoren die daarmee samenhangen
(https://iknl.nl/kanker-in-nederland-ses-rapport-2)
Voor dit deel onderzochten we vijf veel voorkomende kankersoorten: borstkanker, prostaatkanker, niet-kleincellig longkanker, dikkedarmkanker en melanoom. We vinden dat patiënten uit de lagere inkomensgroep minder vaak een tumorgerichte behandeling ondergaan dan patiënten uit de hogere-inkomensgroep. Dat is een behandeling die is gericht op de tumor of de uitzaaiingen daarvan, met als doel genezing, groei stoppen en/of levensverlenging. Ook zien we dat áls patiënten een behandeling krijgen, dit in de lagere inkomensgroep vaker een minder ingrijpende behandeling is. In het optreden van ongewenste effecten van behandeling (bijvoorbeeld complicaties) zijn er weinig verschillen. Patiënten met gevorderde kanker uit de lagere inkomensgroep bezoeken in het laatste half jaar voor overlijden vaker een hulpverlener dan patiënten in de hogere-inkomensgroep.
Een deel van de gevonden verschillen in behandeling en zorggebruik tussen de inkomensgroepen wordt verklaard door fysieke factoren, zoals een minder goede conditie. Daarnaast spelen persoonlijke factoren (zoals voorkeur) en samen beslissen mogelijk een rol. Samen beslissen is het proces waarin de zorgverlener en patiënt het gesprek aangaan over welke behandeling het beste bij de patiënt past, waarbij alle opties, voor- en nadelen, patiëntvoorkeuren en omstandigheden worden meegenomen (redactie: klik hier) . Let op: verschillen in behandeling hoeven niet per se onwenselijk te zijn en kúnnen duiden op persoonsgerichte zorg. Maar dan moet er wel een goede afweging hebben plaatsgevonden van de gezondheidstoestand van de patiënt en diens persoonlijke factoren, in gedeelde besluitvorming. Ook wanneer de patiënt de uiteindelijke keuze het liefst aan de zorgverlener overlaat is samen beslissen belangrijk, omdat het de zorgverlener meer informatie geeft over welke optie het beste past bij de wensen, behoeften en de sociale en/of financiële situatie van de patiënt. Dat hoort bij persoonsgerichte zorg. De huisarts kan de patiënt ondersteunen in het proces van samen beslissen. Niet om voorlichting te geven over de behandelopties, maar wel om de vraag helderder te krijgen en te helpen bij het nadenken over de persoonlijke voorkeuren van de patiënt.
Deel 3: Overleving, verloop, gevolgen en (na)zorg bij mensen met of na kanker
(https://iknl.nl/kanker-in-nederland-ses-rapport-3)
De overleving vanaf diagnose is slechter bij patiënten uit de lagere inkomensgroep in vergelijking met patiënten uit de hogere-inkomensgroep. Voor alle kankersoorten samen is 74% van de patiënten in de hogere-inkomensgroep na vijf jaar nog in leven, ten opzichte van 64% in de lagere inkomensgroep. Dit beeld zien we bij veel kankersoorten terugkomen. Het verloop van de ziekte lijkt vergelijkbaar tussen de inkomensgroepen. Voor de meeste kankersoorten zijn er namelijk geen verschillen in het wel/niet optreden van terugkeer van kanker (recidief) of verergering van de kanker (progressie).
Mensen die leven met of na kanker en in een lagere inkomensgroep zitten, ervaren vaker problemen op het gebied van fysiek, dagelijks, emotioneel en sociaal functioneren (kwaliteit van leven). Het verschilt per kankersoort hoe sterk dit verband is. Mensen met of na kanker in de lagere inkomensgroep hebben een verhoogd risico op ongunstige werkuitkomsten: langer ziekteverzuim, baanverlies en lagere kwaliteit van hun werkende leven. Ook geven mensen met of na kanker in de lagere inkomensgroep vaker aan financiële problemen te ervaren.
Tot drie jaar na de diagnose gaan veel patiënten op controlebezoek. Dit aandeel is net iets hoger in de hogere-inkomensgroep (35%) dan in de lagere inkomensgroep (31%), en dit verschil verdwijnt wanneer we rekening houden met leeftijd en kankersoort. Het type nazorg verschilt tussen patiënten uit verschillende inkomensgroepen: mensen uit de hogere-inkomensgroep krijgen bijvoorbeeld vaker nazorg van de fysiotherapeut, terwijl mensen uit de lagere inkomensgroep vaker nazorg krijgen van een maatschappelijk werker. Het type zorggebruik verschilt niet in de laatste zes maanden van het leven, maar in deel 2 van ons onderzoek zagen we wel dat patiënten in de lagere inkomensgroep vaker hun zorgverlener bezoeken.
Ook in dit derde deel zien we dat veel van de gevonden verbanden in het nadeel zijn voor degenen in de lagere inkomensgroep en dat de richting en omvang verschilt per kankersoort. Dit vraagt om nader onderzoek naar oorzaken en daarmee aangrijpingspunten voor verbetering. De gevonden verschillen kunnen deels en in sommige gevallen zelfs volledig verklaard worden door fysieke factoren zoals leeftijd, stadium en behandeling. Ook de persoonlijke en sociaaleconomische factoren spelen een rol, maar deze konden we niet meenemen in ons onderzoek. Het is waardevol als er meer onderzoek komt naar het proces van samen beslissen, communicatie en patiëntvoorkeuren.
Conclusie: een ongunstigere positie voor de lagere inkomensgroep
Al met al zien we dat op veel gebieden degenen in de lagere inkomensgroep een ongunstigere positie hebben: een grotere kans op het ontwikkelen van veel kankersoorten, soms een minder gunstig ziektestadium, minder vaak een tumorgerichte behandeling, een lagere overleving en meer problemen die de kwaliteit van leven ongunstig beïnvloeden. In een welvarend land als Nederland is dat onacceptabel. Hoewel de oorsprong van kwetsbare omstandigheden veelal buiten de zorg ligt, kunnen zorgprofessionals wel degelijk verschil maken.
Wat kunnen zorgprofessionals doen?
Het is van belang dat zorgprofessionals nog meer inzetten op persoonsgerichte (na)zorg, met oog voor de behoefte aan (psychosociale) ondersteuning bij alle patiënten. Patiënten die kwetsbaar zijn door hun omstandigheden verdienen daarbij extra aandacht. Het is belangrijk dat zorgprofessionals rekening houden met iemands niveau van gezondheidsvaardigheden (redactie: klik hier). Dat zijn de vaardigheden die mensen hebben om informatie over gezondheid te vinden, te begrijpen, te boordelen en te gebruiken bij het nemen van beslissingen over gezondheid (Pharos). Het is vaak niet goed te merken wat iemands niveau van gezondheidsvaardigheden is. Het is dus belangrijk om door te vragen, de informatie tot drie kernpunten te beperken, begrijpelijke taal te gebruiken en zoveel mogelijk jargon te vermijden (Pharos). De terugvraagmethode is nuttig om te controleren of de patiënt diens diagnose begrijpt alvorens de behandelopties voor te leggen. Evalueer het behandelbesluit in een extra (telefonisch) consult vóór de start van de behandeling, maar ook daarna. Dit is vooral van belang bij de keuze voor een afwachtend beleid of als de situatie van de patiënt verandert. Pharos biedt veel informatie, trainingen en tools die hierin ondersteunend kunnen zijn, zoals de Escapekoffer Digitale Inclusie.
In de gesprekken met zorgprofessionals over de hierboven beschreven resultaten komen er schrijnende voorbeelden naar boven van patiënten die een pijnstillende zalf niet kunnen betalen of zelfs hun controlebezoek afzeggen vanwege de kosten voor de metro. Een uitleg over hoe en wanneer patiënten gebruik kunnen maken van ondersteunende zorg en bijvoorbeeld reiskostenvergoeding kan helpend zijn.
Wanneer in de spreekkamer het belang van een gezonde leefstijl en specifiek het stoppen met roken besproken wordt, is het van belang ook daarin rekening te houden met de sociale en financiële context van de patiënt en diens naasten. Als bijvoorbeeld iedereen in de directe omgeving rookt, is het lastig om te stoppen. Het is dan ook belangrijk om te vragen naar eventuele barrières en te verwijzen naar een huisarts of leefstijlloket waar nodig.
De leidinggevende in de zorg kan bij zorgprofessionals bewustwording creëren voor patiënten in kwetsbare omstandigheden. Juist in geval van een ernstige ziekte zoals kanker is het belangrijk dat er goede aansluiting is met de patiënt. Dat kan uitdagend zijn, zeker omdat de gezondheidsvaardigheden in geval van stress drastisch kunnen verminderen. Ook taal kan een barrière vormen, en hoewel er medische tolken zijn, worden deze maar beperkt ingezet.
Kortom: er is nog veel winst te behalen. En dat hoeft niet moeilijk te zijn. Het begint bij het bewustzijn. Juist door bovenstaande kleine stapjes door zorgprofessionals kan de zorg toegankelijker worden gemaakt voor álle patiënten, en dat is hard nodig.
Over de auteurs:
Mieke Aarts (m.aarts@iknl.nl) is epidemioloog en werkt als senior onderzoeker groepsleider bij IKNL, met als aandachtsgebied public health en preventie.
Vera Atema werkt als adviseur bij IKNL, met als aandachtsgebied public health en preventie en urogenitale kanker.
Meggie Drissen is epidemioloog en werkt als postdoc onderzoeker bij IKNL, met als aandachtsgebieden huidkanker en public health en preventie.
Marieke Louwman is epidemioloog en werkt als senior onderzoeker groepsleider bij IKNL, met als aandachtsgebieden huidkanker en public health en preventie.
Zoektermen op internet:
Mieke Aarts, Vera Atema, Meggie Drissen, Marieke Louwman, patiëntaspecten, inkomen, sociaal economische status, sociaal economische positie, SES, SEP, kankerdiagnose, kankerbehandeling, kankeroverleving, risico op kanker