Door Sanne van Kempen-Buning, Paul Klarenbeek en Daphne Thijssen-Timmer, allen werkzaam bij het Spaarne Gasthuis.

Aanleiding

De zorgvraag zal de komende jaren blijven toenemen, terwijl de beschikbaarheid van zorgpersoneel naar verwachting gelijk zal blijven. Dit veroorzaakt een mismatch tussen de zorgbehoefte van patiënten en de zorg die daadwerkelijk geleverd kan worden. Binnen het Spaarne Gasthuis wordt dit fenomeen aangeduid als de ‘zorgkloof’ (figuur 1). Om de zorgkloof te slechten kan men enerzijds kijken naar methoden om de zorgvraag te verminderen, bijvoorbeeld door te werken aan zelfregie voor patiënten. Anderzijds kan men kijken naar methoden om de personeelsinzet te verhogen, bijvoorbeeld door zorgverleners efficiënter in te zetten.

Deze twee denkrichtingen komen samen in ‘thuismonitoring’ waarbij patiënten op afstand gevolgd worden. Het voordeel van thuismonitoring is dat afgestapt wordt van de conventionele methode van zorg waarbij zorg altijd op vaste tijden wordt aangeboden ongeacht de zorgvraag (zorgverlener tegen patiënt: ‘ik zie u over 3 maanden weer, dan kijken we hoe het gaat’). De zorg gaat over op een ‘on-demand’ methode waarbij zorgmomenten alleen ontstaan als er medische noodzaak is of als de patiënt daar behoefte aan heeft. Dit geeft de patiënt meer regie over zijn/haar ziekte en voorkomt zorgmomenten die niet nodig zijn. De zorgcapaciteit die daarmee vrijgespeeld wordt, kan ingezet worden voor (nieuwe) patiënten die op dat moment zorg nodig hebben.

In het Spaarne Gasthuis hebben we in de afgelopen jaren thuismonitoring geïmplementeerd om de toegankelijkheid van de poliklinische zorg te bevorderen. Deze keuze hebben we gemaakt omdat het volume van poliklinische zorg zeer groot is, maar de aard van de zorg meestal niet spoedeisend is waardoor het niet nodig is om direct een 24-uurs monitoringscentrum op te richten. Daarnaast merkten we dat de veranderbereidheid op de polikliniek aanzienlijk was omdat patiënten en zorgverleners zelf ook inzien dat sommige poliklinische zorgmomenten niet per se nodig zijn. In dit artikel beschrijven we de resultaten van de pilot en de doorontwikkeling van thuismonitoring in de polikliniek.

Opzet van de pilot

Het introduceren van thuismonitoring is zowel veranderkundig als procesmatig een grote verandering. Daarom werd besloten om eerst een pilot te starten om ervaring op te doen. Begin 2023 startte de projectgroep met het bouwen van een netwerk van zorgverleners, patiënten en ondersteuners die input konden geven tijdens het proces. Uiteindelijk werd gekozen voor een pilot met 150 patiënten op de afdelingen reumatologie en neurologie. De technologie werd in het eigen elektronische patiëntendossier Epic gebouwd waardoor er geen externe apps nodig waren. Er werden alleen patiënten met een rustige ziekte geïncludeerd, die poliklinisch om de 3–6 maanden werden opgevolgd. In plaats van een reguliere afspraak (bloedafname en gesprek met arts/verpleegkundige) kregen patiënten een korte adaptieve vragenlijst (figuur 2) opgestuurd via de app van het Epic en lieten zij bloed afnemen. Patiënten konden ook aangeven of zij zelf nog vragen hadden die ze wilden bespreken. De antwoorden werden verzameld in het thuismonitoring centrum, waar afwijkingen automatisch op een dashboard binnen Epic verschenen als escalaties. Dit dashboard werd beheerd door een monitoringsverpleegkundige. Aan de hand van een beslisboom kon de verpleegkundige bepaalde escalaties direct zelf afhandelen. Wekelijks werden overlegpunten met de specialist besproken. Patiënten hielden altijd een jaarcontrole bij hun specialist.

Resultaten van de pilot

De pilot had een looptijd van een jaar. Er is op verschillende aspecten geëvalueerd. Een patiëntentevredenheidsonderzoek wees uit dat patiënten deze nieuwe vorm van zorg omarmen en zelf baat ervaren bij het minder naar het ziekenhuis hoeven komen. Zorgverleners merkten dat de aanpassing verlichting bracht in de spreekuren. Vervolgens is er gekeken naar de impact van thuismonitoring op de reductie van poliklinische zorg. Op patiëntniveau werd in beeld gebracht hoeveel controlebezoeken konden worden voorkomen. Bij zowel het reumatologie- als het MS-pad bleek 70% of meer van de zorgbehoefte effectief te worden afgevangen. Deze patiënten hadden geen aanvullende zorg nodig na het invullen van de vragenlijst en de bloedcontrole. Van de patiëntengroep die als escalatie op het dashboard verscheen, kon de ruime meerderheid door de verpleegkundige zelf, al dan niet na afstemming met de arts, worden afgehandeld. Het aantal patiënten dat uiteindelijk nog wel een controleafspraak met de arts nodig had lag in beide gevallen rond de 5% ten opzichte van de totale groep.

Wanneer we dit verder doorrekenen kwam deze zorgreductie overeen met de zorggroei die per jaar voorspeld wordt voor deze diagnosegroepen. Omdat je controleplekken vrijspeelt creëer je ruimte om extra nieuwe patiënten te kunnen zien met dezelfde capaciteit.

Officiële Inbedding van het Thuismonitoring Centrum

Na de afronding van de succesvolle pilot werd in 2025 het Thuismonitoring Centrum officieel geopend (figuur 4). Het centraal organiseren van deze zorg biedt verschillende voordelen. Er is nu een centrale locatie waar de kennis en expertise rondom deze nieuwe vorm van zorgverlening wordt gebundeld en verder ontwikkeld. De monitoringsverpleegkundigen specialiseren zich in het bieden van deze zorg en kunnen daarmee een cruciale rol spelen in het ontwikkelen van nieuwe thuismonitoringspaden. Bovendien maakt de centrale organisatie het mogelijk om effectief bij te sturen op strategische doelstellingen, aangezien er ziekenhuisbreed op dezelfde manier en met dezelfde focus wordt gewerkt.

Waar staan we nu?

Momenteel worden acht thuismonitoringspaden beheerd. De interne afdeling ICT levert de nodige capaciteit om nieuwe paden in het EPD te bouwen en bestaande paden continu te verbeteren. Voor elk pad wordt de impact op poliklinische reductie gemeten. Hierbij worden het aantal inclusies en de verhouding tussen patiënten die wel of geen vervolgzorg nodig hebben, als leidraad gehanteerd.

Doel van het centrum is om het gebruik van thuismonitoring snel op te schalen (6-8 nieuwe zorgpaden per jaar) waardoor meer patiënten en zorgverleners gebruik kunnen maken van thuismonitoring. De focus ligt voorlopig op reductie van poliklinische contacten waardoor de komende jaren de toegankelijkheid van zorg bevorderd wordt. We zien veel enthousiasme bij de verschillende poliklinieken om met deze vorm van thuismonitoring aan de slag te gaan. Binnen het thuismonitoring centrum groeit de groep verpleegkundigen en ligt de nadruk op het verder verfijnen van de werkwijze. We merken dat hier ook nog veel te leren is; bijvoorbeeld over hoe we contact hebben met patiënten (bellen of berichten of chatten). Het doel is om een uniforme werkwijze te ontwikkelen voor het hele ziekenhuis. Hierdoor kunnen verfijningen direct beschikbaar gemaakt worden voor alle paden.

Uitdagingen voor de toekomst

Thuismonitoring wordt nu landelijk in rap tempo geïmplementeerd, maar vele zaken zijn nog niet uitgekristalliseerd, zie (Huijsman J.C., september 2024). Vragen die bij ons vaak de revue passeren zijn:

• Hoe schaalbaar is thuismonitoring?
  We zien nationale initiatieven om thuismonitoringspaden te bouwen voor meerdere ziekenhuizen waarbij ziekenhuizen ook voor elkaar kunnen monitoren (Grip op je gezondheid – Zorg bij jou). Dit biedt in potentie schaalvoordelen, maar de vorm van thuismonitoring is lastig aan te passen aan de lokale werkwijzen in een ziekenhuis. Zorgverleners moeten zich juist aanpassen aan thuismonitoring en (noodgedwongen) gebruik maken van een externe app waardoor artsen en patiënten met verschillende systemen moeten werken. Deze factoren helpen niet bij adaptatie. Voorlopig kiezen wij dus voor bouw in ons eigen EPD waardoor thuismonitoring aansluit bij de werkwijze van de zorgverleners en er in 1 systeem gewerkt wordt dat bekend is bij zorgverleners en patiënten. Een goede samenwerking met de ICT-afdeling van het ziekenhuis is hierbij cruciaal. We volgen samen de nationale ontwikkelingen op de voet en zijn medeoprichter van het netwerk van ziekenhuizen die in Epic bouwen aan thuismonitoring. Op die manier leren we van elkaar en kunnen we paden overnemen en aanpassen aan de lokale werkwijze.
  
• Hoe organiseren we zorg rondom de verschillende doelgroepen?
  Thuismonitoring is een breed begrip en kan op vele manieren ingevuld worden. Een intensieve vorm is bijvoorbeeld het verplaatsen van zorg die normaal alleen in het ziekenhuis kan plaatsvinden (antibiotica thuis of zuurstof thuis). Een voorbeeld van een lichte vorm is bijvoorbeeld begeleiding van hoofdpijn of lage rugpijnklachten. Hoewel beide vormen leiden tot toegankelijke zorg en het vrijspelen van zorgverleners is een andere logistiek nodig. In het eerste geval is een 24 uurs monitoring nodig, terwijl in het tweede geval monitoring wekelijks of maandelijks plaats zou kunnen vinden. Wat het organiseren van de logistiek verder compliceert is dat er momenteel maar één vergoeding voor de verrichting thuismonitoring bestaat. Een analogie met de introductie van auto’s (of AI) is hierbij te maken. Auto’s waren er eerder dan verkeersborden en verkeersregels om het slim in te richten. Ook voor thuismonitoring geldt dat we in de komende tijd door te doen moeten leren hoe we dit het beste kunnen organiseren.

Lesson’s learned

Onze ervaring is dat een projectmatige aanpak essentieel is geweest bij het opzetten van de pilot en de doorontwikkeling van het centrum. We zijn klein begonnen en hielden het simpel. Omdat je aan het vernieuwen bent, past het project namelijk niet goed in de bestaande divisies. Door met mandaat van alle stakeholders een breed team samen te stellen met de juiste mensen kan de benodigde kennis gebundeld worden en kan tijdens het project steeds geschakeld worden als dit nodig is.

In aanvulling zijn we ons nog meer bewust geworden dat innovatie ook gepaard gaat met onverwachte fouten en problemen. Zo leidde een update in het EPD onbedoeld tot problemen met thuismonitoring en merkten we dat de inrichting van zorgpaden geregeld aanpassingen nodig had wanneer ze op grote schaal in de praktijk werden gebruikt. Daarom is er in het team een continue alertheid op problemen om veiligheid van de werkwijze te garanderen.

Ten slotte denken we dat het project laat zien dat je, ook in een enkel ziekenhuis, data- driven kan innoveren. We hebben gekozen voor eenvoudige en begrijpelijke KPI’s waar we in de pilot en de opschaling op kunnen blijven sturen en aanpassingen kunnen maken als dat nodig is.

Conclusie/samenvatting

In dit artikel hebben we beschreven hoe we thuismonitoring in het Spaarne Gasthuis ontwikkeld hebben. We hebben laten zien dat thuismonitoring een goede bijdrage kan leveren aan het verminderen van de zorgkloof. Thuismonitoring leidt aantoonbaar tot minder poliklinische contacten en wordt hoog gewaardeerd door patiënten en zorgverleners. We hebben laten zien dat Thuismonitoring goed mogelijk is vanuit ons eigen EPD.

Over de auteurs

Sanne van Kempen – Buning, afdelingshoofd Thuismonitoring centrum en verschillende poliklinieken, voormalig programmamanager ‘Juiste zorg op de juiste plek’ vanuit afdeling Strategie.

Dr. Paul Klarenbeek, reumatoloog, medisch coördinator Thuismonitoring centrum, medisch manager afdeling Integraal CapaciteitsManagement.

Dr. Daphne Thijssen-Timmer, lid raad van bestuur Spaarne Gasthuis, voormalig bestuurder Sanquin en opgeleid als medisch bioloog.

Zoektermen voor internet

Sanne van Kempen-Buning, Paul Klarenbeek, Daphne Thijssen-Timmer, digitalisering, thuismonitoring ziekenhuis, Spaarne Gasthuis innovatie, zorgkloof dichten, eHealth in Epic, digitale zorgpaden, patiëntenregie op afstand, reductie poliklinische zorg, monitoringsverpleegkundige, zorg on-demand, toekomst van de zorg