Infectieziektebestrijding in Nederland: wat hebben we geleerd van zestig jaar uitbraken?

Deel 1: 1965 tot 2009 van een serie van twee artikelen

Door Paul van der Velpen.

Inleiding van de redactie

In dit artikel kijkt Paul van der Velpen terug op ruim een halve eeuw infectieziektebestrijding in Nederland. Hij was van 1995 tot 2017 directeur van GGD Hart voor Brabant en directeur van GGD Amsterdam. In 2020, bij de start van de COVID-19-pandemie, was hij interim-directeur van GGD Gelderland-Midden. Hij combineert bronnenonderzoek met eigen professionele herinneringen. Hij dankt Clementine Wijkmans en Toos Waegemaekers voor hun waardevolle reacties op eerdere versies. Zij zijn beide arts Maatschappij & Gezondheid en sinds de jaren 90 actief in infectieziektebestrijding,

Deze artikelen beschrijven de ontwikkeling van de Nederlandse infectieziektebestrijding (IZB) tussen 1965 en 2026. Dit eerste deel behandelt de periode 1965 tot 2009,. Het tweede deel, in de volgende nieuwsbrief, gaat in op de periode vanaf 2010 en op de vraag welke verbeteringen uiteindelijk structureel zijn genomen (of: zouden moeten worden).

Inleiding

Sinds de Tweede Wereldoorlog maken infectieziekten minder deel uit van het dagelijks leven. Betere hygiëne, schoon drinkwater, riolering, goede huisvesting en vaccinaties, antibiotica en antivirale geneesmiddelen hebben ziekten als difterie, kinkhoest, tetanus, polio, maar ook pokken, cholera en tuberculose grotendeels uit het publieke bewustzijn verdreven. Juist door dit succes nam de maatschappelijke en politieke aandacht ervoor af. Maar infectieziekten blijven terugkeren. Soms geleidelijk, zoals bij de verspreiding van seksueel overdraagbare aandoeningen of de terugkeer van mazelen door een dalende vaccinatiegraad. Soms plotseling en ontwrichtend, zoals bij AIDS, SARS, de Vogelgriep, Q-koorts, Mexicaanse griep en met name COVID-19. Elke uitbraak liet zien dat niet alleen de ziekteverwekker bepalend is voor de impact, maar ook de kwaliteit van de publieke volksgezondheidszorg, bestuurlijke samenwerking, beschikbare kennis en het vertrouwen van en de samenwerking met burgers. Om dat op het goede niveau te brengen en te houden is voldoende politieke en maatschappelijke aandacht voor infectieziektebestrijding (IZB) nodig.

De parlementaire enquêtecommissie naar de COVID-19 pandemie gaat eind 2026 rapporteren. Daarbij moet niet alleen naar de meest recente pandemie worden gekeken, maar ook naar de lessen die eerdere uitbraken hebben opgeleverd: wat is daarmee gedaan? En misschien wel de belangrijkste vraag: is Nederland daardoor beter voorbereid op de volgende grote uitbraak of pandemie?

1965-2000: Succes leidt tot minder aandacht

Roel Coutinho beschrijft in De geplaagde mens hoe infectieziekten eind jaren zestig nauwelijks nog als aantrekkelijk vakgebied werden gezien. Van 1972 tot 1975 werkte hij als arts in West-Afrika en Bangladesh en zag dat daar infectieziekten “bepaald nog niet waren bedwongen”. Coutinho vertelde me later dat velen hem voor gek verklaarden toen hij in 1977 bij de GGD Amsterdam ging werken. Zij vonden het onbegrijpelijk dat hij zich ging richten op een onderwerp dat zijn maatschappelijke urgentie had verloren.

Vier jaar later bereikte HIV Nederland en raakte Coutinho nauw betrokken bij de bestrijding van de aidsepidemie. Toch leidde deze nieuwe dreiging niet tot een structurele intensivering van de infectieziektebestrijding. Hart- en vaatziekten en kanker bepaalden de politieke gezondheidsagenda. Bij VWS hielden nog slechts enkele medewerkers zich met IZB bezig.

De polio-uitbraak in 1992-1993 waarbij 71 mensen ziek werden en twee overleden, leidde evenmin tot een fundamentele koerswijziging en/of uitbreiding van uitvoerende capaciteit. Wel vormde de evaluatie van deze epidemie de aanleiding voor een belangrijke organisatorische vernieuwing. Minister Borst-Eijlers besloot in 1992 de Landelijke coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) op te richten. De LCI ontwikkelde landelijke richtlijnen, verbeterde de samenwerking tussen GGD’en en zorgde tijdens uitbraken voor betere afstemming. De arts Jim van Steenbergen startte op 13 juni 1995 als eerste inhoudelijke medewerker. Daarnaast bestond het bureau LCI uit nog twee parttime collega’s. In 1995 ontstond tevens de structuur die nog steeds wordt gebruikt ten tijde van een infectieziektecrisis: een Outbreak Management Team (OMT) waarin deskundigen adviseren over maatregelen, en het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) waarin de bestuurlijke uitvoerbaarheid wordt besproken en advies aan minister(s) voorbereid.

Dankzij deze organisatorische verbeteringen, bleef het vertrouwen groot dat vaccins en geneesmiddelen de infectieziekten onder controle hadden gebracht. Een van de grootste legionella-uitbraken in de wereld in Bovenkarspel in 1999, waarbij 42 mensen overleden, leidde tot meer aandacht voor legionella preventie, en versnelde de ontwikkeling van het LCI. De politieke aandacht bleek opnieuw tijdelijk, en meer geld voor IZB bleef uit. Ook bleef een belangrijke blinde vlek bestaan: de relatie tussen diergezondheid en volksgezondheid. Zoönosen zijn infectieziekten die van dieren op mensen kunnen overgaan. Deze werden vooral beschouwd als een veterinair vraagstuk. Dat uitbraken vanuit de intensieve veehouderij een ernstig risico kunnen vormen voor de volksgezondheid, kreeg nauwelijks aandacht.

2000-2003: Nieuwe dreigingen veranderen het denken

Na de brieven en postpakketten met antrax (=miltvuur) in de Verenigde Staten in 2001 groeide wereldwijd aandacht voor bio-terrorisme. Daarmee kwam de aandacht voor IZB uit onverwachte hoek. Ook in Nederland ontstond zorg over de mogelijkheid dat ziekteverwekkers zoals het pokkenvirus, als biologisch wapen zouden kunnen worden ingezet. In opdracht van minister Borst-Eilers werden niet alleen draaiboeken opgesteld, maar ook ruime voorraden pokkenvaccin voor alle ingezetenen geproduceerd en opgeslagen door het eigen vaccininstituut van het RIVM. Dat was destijds nog mogelijk, voordat het vaccininstituut in 2012 verkocht werd aan een Indiase producent.

De Gezondheidsraad (GR) adviseerde in 2000 over IZB-rampen. De GR stelde dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor de reguliere bestrijding. Landelijke regie vindt plaats als de uitbraak groter wordt. Volgens de GR moesten centrale aansturing, medische deskundigheid en duidelijke taakverdeling beter worden geregeld. De bestaande organisatie van de IZB bood daarvoor onvoldoende garanties.

VWS-Staatssecretaris Ross- van Dorp vond de bestaande structuur wél voldoende, terwijl daar toch wel enkele weeffouten zaten en zitten. Zo zijn burgemeesters in de veiligheidsregio verantwoordelijk voor IZB zowel op moment dat er een uitbraak is, als voor de voorbereiding op een epidemie (=rampenbestrijding), maar zijn de wethouders volksgezondheid in het bestuur van de GGD verantwoordelijk voor IZB. Ross-Van Dorp laat de regio-indeling van de op dat moment 40 GGD ‘en buiten de aanpassing van regio’s waaraan wordt gewerkt. Voor uitbreiding van de capaciteit voor IZB verwijst zij naar het VISI-traject (zie later).

2003-2007: SARS en oprichting CIb

In 2002 vroeg minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Els Borst, aan Hans de Goeij om directeur-generaal van de Volksgezondheid te worden bij het ministerie van VWS. Als directeur van de GGD Midden-Brabant, later de GGD Hart voor Brabant, kende hij de praktijk van de infectieziektebestrijding, waaronder de mobiele TBC-bestrijding bij asielzoekers, goed. In 2003 waarschuwde hoogleraar Jaap Goudsmit, invloedrijk viroloog, dat Nederland onvoldoende voorbereid was op een pandemie. Hans de Goeij, inmiddels Directeur-Generaal bij VWS, reageerde via een artikel in NRC. Hij erkende dat Nederland niet klaar was om een pandemie het hoofd te kunnen bieden, maar hij voegde eraan toe “dat Nederland zich er wél bewust van is”. Nederland was goed voorbereid op een kleinschalige epidemie maar er was geen ervaring met een pandemie. Volgens hem was versterking nodig van organisatie, laboratoriumcapaciteit, isolatiemogelijkheden, geneesmiddelen en internationale samenwerking. Of er voldoende gebeurde, liet hij in het artikel publiekelijk in het midden.

In hetzelfde jaar, 2003, kreeg Nederland te maken met een uitbraak van vogelgriep. Een dierenarts in de regio Den Bosch overleed eraan. Hoewel de internationale uitbraak van vogelgriep aandacht kreeg in de Tweede Kamer, bleef IZB geen prominent beleidsterrein en kwamen er geen verbeteringen in de samenwerking tussen veterinaire wereld en de infectieziektebestrijding.

Drie stappen met grote betekenis voor de toekomst na 2004

Achter de schermen zetten experts en ambtenaren van VWS, RIVM en GGD ‘en in de eerste tien jaar van deze eeuw echter een aantal ontwikkelingen in gang die nog steeds van grote betekenis zijn.

Stap 1. Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) komt tot stand in 2005.

Een eerste stap was het beëindigen van de slepende discussie over de landelijke regie. Verschillende partijen zagen zichzelf als dé regisseur en als het single point of contact voor de internationale samenwerking. In 2004 kondigde minister Hoogervorst de oprichting aan van een infectieziekteautoriteit, om nationaal en internationaal een duidelijk aanspreekpunt te hebben voor partijen in de infectieziektebestrijding. Ook kon deze infectieziekteautoriteit “in Nederland partijen op professioneel gebied aansturen en ondersteunen”. Dit leidde in 2005 tot de vorming van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb), binnen het RIVM. De Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI), tot die tijd ondergebracht bij de vereniging van GGD ‘en, werd hierin opgenomen, waardoor landelijke richtlijnontwikkeling, coördinatie en advisering binnen één landelijke structuur werden samengebracht. VWS benaderde Roel Coutinho, op dat moment directeur van de GGD Amsterdam om de eerste directeur van het centrum te worden. Dit was een breed gedragen benoeming in de GGD en de wetenschappelijke wereld.

Stap 2. Infectieziektebestrijding wordt naar gemeenten gedecentraliseerd, maar duidelijke kaders voor capaciteit, opleiding, paraatheid en kwaliteit ontbraken.

Daardoor waren er grote verschillen tussen GGD ’en, terwijl zij verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de IZB. Daarom werd het in 2004 gestarte project Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding en Technische Hygiënezorg (VISI) nieuw leven ingeblazen. Voor de negen deeltaken van IZB zijn door de betrokken beroepsgroepen normen opgesteld t.a.v. voor kwaliteit en kwantiteit om een bepaalde eisen (bijvoorbeeld voor het verwerken van meldingen) te kunnen voldoen. Later is deze normering weer herzien. In de normering was en is geen rekening gehouden met grote en langdurige uitbraken.

Stap 3. De Wet Publieke Gezondheid gaat in werking vanaf 2008.

Een derde belangrijke stap, last but not least, was de Wet publieke gezondheid (Wpg) uit 2008. Daarin werden de Infectieziektewet, de Quarantainewet en de Wet collectieve preventie volksgezondheid samengevoegd. Ook werd de wet in overeenstemming gebracht met de internationale regelgeving. Daarmee werden de taken en verantwoordelijkheden van Rijk, RIVM, gemeenten, GGD ’en artsen in de reguliere situatie én tijdens een crisis duidelijker wettelijk vastgelegd. Was de GGD-regio-indeling zes jaar ervoor nog buiten beschouwing gelaten, nu werd dat wel meegenomen bij het congruent maken van de ambulance- en veiligheidsregio’s. Dat was van belang, omdat bij een crisis, zoals een epidemie of pandemie van een A-ziekte, de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de bestrijding kan verschuiven van de burgemeester naar devoorzitter van de veiligheidsregio.

Ondanks deze verbeteringen kwam er geen uitbreiding in de capaciteit, en bleef de politieke aandacht beperkt. Opeenvolgende ministers, onder wie Hans Hoogervorst en Ab Klink waren publiekelijk nationaal en internationaal niet erg zichtbaar betrokken bij infectieziektebestrijding; niet prominent actief in plenair WHO-verband of in de Europese tak van de VN-organisaties. Dat werd overgelaten aan ambassadeurs en (top)ambtenaren.

2007-2010: Q-koorts en de bestuurlijke spanning rond zoönosen

In 2007 brak Q-koorts uit in het Brabantse dorp Herpen. Dankzij de oplettendheid van de infectieziekteartsen binnen GGD Hart voor Brabant en de vasthoudendheid van huisarts Alfons Olde Loohuis en het hoofd van de afdeling algemene gezondheidszorg van GGD Hart voor Brabant, Jos van de Sande, kwam daar blijvende aandacht voor. Aanvankelijk werd de uitbraak vanuit het ministerie van Landbouw als een lokaal incident beschouwd. In 2008 volgde een tweede uitbraak. Een uitzending van het tv-programma Zembla in 2009 maakte duidelijk welke belangen daarbij een rol speelden.

De Q-koorts epidemie die tussen 2007 en 2010 in Brabant woedde, leidde tot ruim 4.000 gemelde acute patiënten en naar schatting tienduizenden niet-gemelde infecties (evaluatie). Tijdens en na de uitbraak overleden uiteindelijk 116 mensen aan de gevolgen van acute of chronische Q-koorts. Landelijk ontwikkelden naar schatting ongeveer 500 tot 600 mensen bewezen of waarschijnlijk chronische Q-koorts.

Op 4 december 2009 adviseerde het OMT aan de ministers om de drachtige geiten te ruimen. VWS was voorstander van tijdige ruiming om de verspreiding van de ziekte tot staan te brengen, maar de uitvoering lag bij het ministerie van Landbouw. Uiteindelijk besloot het kabinet tot ruiming. Volgens latere analyses kwam de bestrijding te laat op gang.

Kritische evaluaties en belangrijke les

Over het Q-koorts-beleid tussen 2005 en 2010 is een uitgebreide evaluatie verschenen. Zoals de Commissie in haar rapport aangeeft ging het bij Q-koorts om een vraagstuk waarbij veel onduidelijk was en is. De Commissie concludeert dat er op verschillende momenten doortastender had kunnen en moeten worden opgetreden.

De rapporten van de Nationale ombudsman (2012 en 2024) maakten zichtbaar dat de Q-koortsuitbraak niet alleen een bestuurlijk en veterinair vraagstuk was, maar ook diepe gevolgen had voor patiënten en hun vertrouwen in de overheid. Daarmee kwam nog scherper naar voren dat bij zoönosen niet alleen de vraag telt wie de medische, veterinaire of overall regie heeft, maar ook hoe de overheid verantwoordelijkheid neemt richting getroffen burgers.

Kortom

De Q-koorts liet een fundamenteel probleem zien: wanneer een ziekte zich op het grensvlak van mens en dier bevindt, en economische belangen botsen met volksgezondheid, is niet duidelijk wie de regie heeft en welk belang voorrang krijgt. Het oprichten van het CIb en de verdere maatregelen die al eerder waren genomen, hadden dit vraagstuk nog niet opgelost.

In de volgende nieuwsbrief verschijnt deel 2 van dit artikel: de periode 2010 tot nu.

Zoektermen voor internet

Paul van der Velpen, passende zorg, medisch specialistische zorg, ziekenhuizen, ziekenhuiszorg, Geschiedenis infectieziektebestrijding Nederland, Paul van der Velpen GGD geschiedenis, Oprichting Centrum Infectieziektebestrijding CIb, Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding LCI, Q-koorts epidemie Nederland evaluatie, Wet publieke gezondheid Wpg geschiedenis, Diergezondheid en volksgezondheid zoonosen, Outbreak Management Team OMT ontstaan, Infectieziekten geschiedenis 1965 tot 2009, GGD paraatheid en epidemieën