Door Guus Schrijvers, redacteur.

Samengevat artikel:

• Kihlstöm L, M Viita-ahoa, I Keskimäki , LK Tynkkynen, How health workers experience health system reform: A qualitative study from Finland, Health Policy, 2026

Inleiding van de redacteur

Hervormingen van de gezondheidszorg zijn de afgelopen decennia talrijk geweest in rijke landen. Onderzoek naar hoe zorgprofessionals de implementatie van hervormingen ervaren, is evenwel schaars. De auteurs van het hier samengevat artikel vonden alleen studies daarnaar in Nieuw-Zeeland en Turkije. Dit is een cruciaal gebrek, aangezien de werving en het behoud van zorgprofessionals in vele landen, ook in Nederland, een groot probleem is, dat hervormingen vaak proberen op te lossen of te verkleinen.

In Finland fuseerden in 2023 de eerstelijn en het sociaal domein. Voor beide verdwenen gemeenten als werkgever. Beide gingen vallen onder nieuw ingerichte regionale besturen. De auteurs interviewden 48 personen in drie nieuwe regio’s over hun ervaringen. Hieronder volgt een samenvatting van hun zeer uitgebreide onderzoek.

Achterwege blijven hieronder: beschrijvingen van de Finse eerstelijn en sociaal domein; de methoden van dataverzameling, analyses en selectie van regio’s en respondenten; de verwijzingen naar andere studies en een overzicht van beperkingen van het onderzoek. De oorspronkelijke volledige versie gaat daar wel op in.

Het genoemde tijdschrift (zie hierboven) met de naam Health Policy is peer reviewed. De studie werd betaald door gezaghebbende Finse onderzoeksinstanties vergelijkbaar met NWO en ZonMw in Nederland.

De auteurs spreken in hun Engelse artikel steeds van Health Care Work Force (HCWF) als zij de 48 geïnterviewden bedoelen. Hieronder gebruik ik de termen respondenten of geïnterviewden in plaats van HCWF.

Het belang van deze studie volgens de auteurs

Crises zoals Covid-19, geopolitieke onrust en nationale bezuinigingsmaatregelen vormen een uitdaging voor de gezondheidszorg in Europa. Bovendien zullen technologische en digitale ontwikkelingen de manier waarop gezondheidszorg wordt geleverd blijven veranderen. Tegelijkertijd ervaren veel landen tekorten aan zorgprofessionals. Al deze factoren beïnvloeden omvang en samenstelling van de beroepsbevolking in de eerste lijn en stellen hen nieuwe eisen. Hervormingen zijn daarom niet te vermijden. Gezondheidszorghervormingen zijn niet louter technische of administratieve gebeurtenissen. Zij hebben een diepgaande impact op het gedrag van zorgprofessionals en omgekeerd. Factoren zoals gedeelde doelstellingen en waarden, personeelsbeleid en participatie kunnen de uitkomst van de hervorming beïnvloeden. De manier waarop zorgprofessionals reageren op hervormingen heeft zowel positieve als negatieve gevolgen op de uitvoering. Het is daarom van cruciaal belang om hervormingen vanuit hun perspectief te onderzoeken.

Wat is het onderwerp van de studie?

Deze studie onderzoekt de hervorming van de gezondheidszorg in Finland, die in 2023 begon. De Finse hervorming had als doel de gehele gezondheidszorg en sociaal domein te centraliseren en te integreren door de verantwoordelijkheid over te dragen van meer dan 300 gemeenten naar 22 nieuw opgerichte regionale besturen. Van de 22 regiobesturen kopen er twintig medisch-specialistische zorg in bij ziekenhuizen. De eerstelijn is georganiseerd via gezondheidscentra met artsen, verpleegkundigen en andere zorgprofessionals die als vaste medewerkers werken. De dichtheid van verpleegkundigen is relatief hoog vergeleken met andere Europese landen. Er bestaat een tekort aan huisartsen. Als gevolg van de hervorming veranderde de werkgever voor 7,3 procent van de beroepsbevolking van Finland. Omdat de hervorming meer dan tien jaar in voorbereiding was, hebben zorgprofessionals lange tijd onzekerheid ervaren. Publieke discussies over de veranderingen polariseerden in die periode. Het hier samengevatte artikel betreft alleen de eerstelijn en het sociale domein. Voor ziekenhuisbestuurders en hun professionals was de hervorming in 2023 minder ingrijpend: zij kregen te maken met minder onderhandelaars over begrotingen, maar zorgprofessionals veranderden niet van werkgever.

De uitvoering van de hervorming in 2023 viel samen met diverse andere crises: de nasleep van de Covid-19-pandemie; de invasie van Oekraïne door Rusland; grote overheidsschulden in Finland evenals grote financiële tekorten gemeld door de nieuwe regio’s veroorzaakt door inflatie.

Doel en opzet van de studie

Gekozen is voor een grondige kwalitatieve studie naar de ervaringen met hervorming onder degenen die in de frontlinie werken. Gebaseerd op 48 kwalitatieve interviews met zorgprofessionals in eerstelijnscentra, onderzoekt deze studie hoe zij de vroege stadia van de implementatie van de hervorming heeft ervaren. De interviews, voornamelijk met artsen, geregistreerde verpleegkundigen en gediplomeerde verpleegkundigen (n=48), werden afgenomen in de drie centra van de regio’s van januari 2024 tot november 2024. De regio’s werden gekozen om variaties in geografie, demografie, gezondheid van de bevolking en om zicht te krijgen hoe de hervorming in elke regio toch weer anders werd uitgevoerd. Geïnterviewden werden geïdentificeerd via sneeuwbal- en doelgerichte steekproeven. De gegevens werden geanalyseerd via een iteratief proces bestaande uit zowel deductieve als inductieve elementen (redacteur GS: zie hiervoor het oorspronkelijke artikel). Vanwege het semigestructureerde karakter van de interviews verwezen de deelnemers ook naar ervaringen van vóór de hervorming en andere factoren die zij relevant achtten tijdens een periode van snelle verandering.

Resultaten van de studie

Hoewel de ervaringen ook per regio verschilden, vonden de onderzoekers drie overkoepelende thema’s waaronder de ervaringen konden worden samengevat: 1. Hervorming als onderdeel van vele crises, 2. het ondermijnen van waardigheid en moraal als belangrijke barrières voor acceptatie van hervormingen, en 3. facilitators ter ondersteuning van de uitvoering van de hervorming.

1. Hervorming als onderdeel van vele crises

De ervaringen van de respondenten met de hervorming werden niet alleen beïnvloed door het heden, maar ook door eerdere ervaringen, wat benadrukt hoe het tijdstip van hervormingen van belang is voor hun succes. Tijdens de Covid-19 pandemie waren veel zorgprofessionals overgestapt van de publieke sector naar nieuwe functies in de private sector, of volledig naar andere carrières. De zorgachterstand door Covid-19 werd nog steeds verwerkt, aldus respondenten, terwijl de hervorming moest worden doorgevoerd. Een citaat uit een interview met een leidinggevende verpleegkundige: “Ik hoopte dat er wat tijd zou zijn om me op mijn werk te concentreren. Het zijn een paar moeilijke jaren voor ons geweest. Eerst hadden we Covid-19, waar we ons niet op konden voorbereiden. Mensen werden erg moe, en we moesten dagelijks met verschillende instructies omgaan, met testen, laboratoria, personeel, quarantainebeslissingen. Het was veel extra werk. En van daaruit moesten we direct naar de nieuwe hervormde regio’s gaan, die zelf behoorlijk slecht voorbereid waren”

Geïnterviewden beschrijven ook verrast te zijn door hoezeer de hervorming zich richtte op kostenbesparing en bezuinigingen, wat betekende dat zij moesten omgaan met plotselinge veranderingen, waaronder het sluiten van zorgcentra in sommige regio’s en het bevriezen van aanstellingen en ontslagen ondanks het tekort aan zorgprofessionals in het hele land. Volgens de respondenten had de hervorming duidelijk gemaakt hoe ondergewaardeerd de eerstelijn was in de Finse gezondheidszorg, vooral in vergelijking met de tweedelijnszorg. Hoewel er overeenstemming was over kostenbesparende maatregelen, gaven respondenten aan dat deze maatregelen de eerstelijn onevenredig troffen. Dit leek een algemeen gevoel van demoralisatie en bezorgdheid te creëren over de toekomst van de eerstelijn.

2. Het ondermijnen van waardigheid en moraal als belangrijke barrières voor hervormingsacceptatie

Hoewel veel geïnterviewden beschreven dat hun klinische werk enigszins vergelijkbaar was gebleven, gaven ze in alle regio’s ook aan dat de hervorming de cultuur van werken in de eerstelijn had veranderd. Voorbeelden van het ondermijnen van waardigheid waren onder meer de beschrijvingen van de geïnterviewden van de voorbereidingsjaren van de hervorming die in 2023 plaatsvond. Respondenten beschouwden die als “chaos” vanwege onzekerheid over wanneer, hoe en of salarissen betaald zouden worden en contracten zouden worden voortgezet, gecombineerd met een gebrek aan ruimtes of echte mogelijkheden voor de geïnterviewden om feedback te geven voor leiderschap en management. Voorbeelden waren ook bezuinigingen op ogenschijnlijk alledaagse maar lokaal belangrijke evenementen of items, zoals maandelijkse ontbijten of aanschaf van kantoorbenodigdheden. Het gevoel van demoralisatie onder de geïnterviewden werd samengevat door een geïnterviewde huisarts: “De stem van het veld? We doen er niet toe. We zijn dat gewend”. Een geïnterviewde leidinggevende, verpleegkundige vertelde: “De leiding is nu veel verder weg. Beslissingen komen van verder. We hebben nu dit piramide-leiderschapsmodel, maar dat neemt ook het ‘wij-gevoel’ weg. En als dat gebeurt, werk je alleen voor een anoniem iemand. In het nieuwe systeem benadrukken de regio’s dat we een ‘wij-gevoel’ en een groter ‘wij’ implementeren, maar dan vergeten ze het kleinere wij, wat echt belangrijk is voor patiënten en medewerkers”.

De geïnterviewden beschreven ook verschuivingen in de leiderschapscultuur door een verschuiving naar gestandaardiseerde klinische praktijken in verschillende regio’s. Hoewel respondenten het strategische doel van gelijke zorg in de hele regio begrepen, beschreven zij ook de risico’s die gepaard gaan met het bieden van standaardoplossingen aan alle patiënten. Een voorbeeld van zo’n algemene oplossing was de brede overgang naar digitale en remote zorg (d.w.z. het boeken van toegang tot zorg via de website van de regio), ondanks de moeilijkheden die oudere patiënten hadden met dit zorgmodel. Een respondent zei hierover “Ze blijven proberen meer digitale zorg toe te voegen. Natuurlijk is het goed om deze te ontwikkelen. Maar je kunt niet alles digitaal regelen, omdat dat oudere patiënten uitsluit. Je weet wel, het soort oudere mensen die nog niet hebben geleerd hoe ze een computer of smartphone moeten gebruiken. Velen vinden het erg moeilijk en willen deze niet gebruiken. Dus er moet een soort fysieke of telefonische zorg blijven.”

3. Facilitatoren voor zorgprofessionals om de uitvoering van de hervorming te ondersteunen

Sommige respondenten gaven aan dat zij nieuwe carrièremogelijkheden hadden gevonden in administratieve en leiderschapsrollen in de nieuwe, hervormde eerstelijn. Zo hadden zich voorbereid door hun opleiding voort te zetten en over te stappen naar management- en leiderschapsposities in plaats van door te gaan met klinisch werk. De meeste respondenten merkten op, dat facilitators altijd nodig zijn en niet alleen bij hervormingen. Ze leiden altijd tot beter behoud van zorgprofessionals en tot behoud van hun tevredenheid op het werk. De volgende suggesties kwamen naar voren in de interviews.

Ten eerste werd de eerstelijn omschreven als een bevredigende werkplek vanwege haar opdracht en positie om de hele bevolking te bedienen. Dit werd door een geïnterviewde als volgt beschreven: “Er is een ideologische achtergrond, zelfs voor de artsen die hier werken… wie alleen wil zorgen voor de moedige en de mooie mensen, gaat ergens anders heen” . Ten tweede: Degenen die in de Finse eerstelijn werken zijn overwegend vrouwen. De meerderheid gaf aan dat ze de mogelijkheid waarderen om een dagbaan te hebben zonder nachtdiensten. Velen noemden ten derde ook humor, lotgenotensteun en een collegiale en niet-hiërarchische werkomgeving als voordelen. Ten vierde beschreven respondenten de eerstelijn als een veelzijdige werkomgeving waar professionals met verschillende achtergronden gewend waren om samen te werken. Die was beter vergeleken met wat zij omschreven als een meer hiërarchische en rigide cultuur in de ziekenhuizen. As vijfde punt kwam het volgende naar voren. De bevindingen suggereren ook dat succesvolle implementatie van hervormingen vereist dat men rekening houdt met de perspectieven van een breder scala aan zorgfuncties—niet alleen dominante beroepen zoals leidinggevende verpleegkundigen en huisartsen. Gediplomeerde verzorgenden, administratief personeel en apothekers speelden bijvoorbeeld een cruciale rol in de patiëntenzorg, maar werden vaak over het hoofd gezien in vergaderingen, prestatiecijfers of openbare discussies. Werknemers beschreven ten zesde ook als facilitator hoe het deel uitmaken van een grotere regio in plaats van één enkele gemeente hen toegang gaf tot een breder netwerk van professionals. Deze visie werd vooral gedeeld door degenen die voor specifieke patiëntengroepen werkten zoals personen meet diabetes: Een respondent zei hierover: “De hervorming heeft mij collega’s gebracht. We hebben nu een echt sterk managementteam. Ik vind het echt leuk. We komen regelmatig bijeen . Ik heb nu collega’s die me steunen.” Evenzo beschreven sommigen betere connecties te hebben met mensen die in het sociaal domein werken, wat het doel van de hervorming weerspiegelt om de integratie tussen gezondheidszorg en sociaal domein te versterken. De geïnterviewden gaven tenslotte en zevende punt ook aan dat de hervorming meer gestroomlijnde IT- en personeelsafdelingen had gebracht.

Discussie van de Finse auteurs

Na het aanreiken van de resultaten reiken de auteurs zes kanttekeningen aan over hun eigen onderzoek (GS: de nummering is van de redacteur):

1. Er zijn slechts 48 interviews gehouden. Ondersteunend onderzoek over hetzelfde onderwerp was nauwelijks beschikbaar.
2. De levenservaringen van werknemers tonen aan dat timing en bredere politieke context van hervormingen belangrijk zijn (zoals context van poly-crises, politieke polarisatie, lange voorbereidingsperiode van hervorming)
3. Daarnaast tonen de ervaringen van de geïnterviewden spanning aan tussen het bekijken van gezondheidszorg vanuit een systeemperspectief en de individuele, menselijke perspectieven.
4. Negatieve feedback van zorgprofessionals over hervormingen moet niet simpelweg worden bestempeld als weerstand tegen verandering, maar als een symptoom van onvoldoende betrokkenheid bij de uitvoering van hervormingen.
5. Leiders in de gezondheidszorg zouden moeten inspelen op wat zorgprofessionals als het meest waardevol ervaren in hun werk: lokaal, patiëntgericht werk doen in een niet-hiërarchische omgeving en met voldoende professionele autonomie.
6. Tegelijk: complexe hervormingen gedijen vanzelfsprekend niet direct

Nawoord van de redacteur

Nieuw in deze publicatie voor de redactie (en wellicht ook voor de lezer) is:

• De onderzoekers maken een onderscheid tussen de hervorming en de timing en uitvoering daarvan.
• Ze benadrukken de invloed van continue crises (die vooraf gingen aan de hervorming) op de motivatie van zorgprofessionals voor de hervorming.
• Een lange voorbereidingstijd van een hervorming betekent voor zorgprofessionals een lange periode van onzekerheid.
• Hervormingen ondermijnen waardigheid en moraal van de zorgprofessionals en leiden tot een grotere uitstroom als er sprake is van een chaotische invoering.
• Er zijn facilitators voor professionals die hervormingen bespoedigen en de beoogde effecten van de systeemverandering bevorderen.

Ik spreek de hoop uit dat bij grotere en kleine hervormingen van de Nederlandse zorg (denk aan verhoging eigen risico; invoering eigen bijdragen voor wijkverpleegkundigen; hervormingen in de ouderenzorg; het top-down veranderen van de wetgeving gericht op passende zorg) niet dezelfde fouten als in Finland worden gemaakt en alle plaatsvinden met grote betrokkenheid van zorgprofessionals en het benutten van facilitators.

Zoektermen voor het internet:   

Guus Schrijvers, werkklimaat, beleidsontwikkeling, Hervorming gezondheidszorg Finland 2026, ervaringen zorgprofessionals stelselwijziging, Kihlstöm Health Policy zorg, centralisatie eerstelijn sociaal domein, polycrises impact zorgpersoneel, top-down leiderschap zorg uitstroom, facilitators behoud zorgpersoneel, HCWF kwalitatief zorgonderzoek.