Gevraagd: Visie 2030 -2040 op gezondheid en zorg

Door Guus Schrijvers en Robert Mouton, redacteuren.

Dezer dagen komt Het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord (AZWA) naar buiten. Als dit akkoord is afgerond in 2029 zijn de jaren twintig voorbij. Daarin verschoof de aandacht van marktwerking naar samenwerking, van curatie naar preventie, van zorg naar welzijn. Passende zorg en zorg op de juiste plaats kwamen op. Nederland vernieuwde haar ervaringen met een pandemie. Wachtlijsten en personeelsschaarste traden naar voren. Digitalisering en artificiële intelligentie in de zorg werden overal in de zorg onderwerpen van gesprek en besluitvorming. Op welke ontwikkelingen in de jaren dertig kan een nationale visie op gezondheid en zorg anticiperen? Deze vraag staat centraal in deze editorial. Na een toelichting daarop aan de orde de subvragen:

1. Wat is al bekend over de jaren dertig?
2. Welke plannen en wetsvoorstellen zitten nu in de pijplijn voor deze jaren?
3. Welke adviezen (van gezaghebbende instanties) voor de jaren dertig zijn al beschikbaar?
4. Welke nieuwe ontwikkelingen zijn te verwachten?

Hoe kan Nederland zich voorbereiden op de jaren dertig?

Wat houdt een nationale visie op gezondheid en zorg in?

Eerder in de Nieuwsbrief hebben wij zeven doelen van volksgezondheidsbeleid onderkend:

1. Het verbeteren van de volksgezondheid
2. Verbeteren van de ervaring met zorgverlening
3. Het verlagen van de gemiddelde gezondheidszorgkosten per inwoner
4. Verhogen van arbeidsmotivatie van professionals
5. Verkleining sociaaleconomische gezondheidsverschillen
6.  Het bevorderen van health in all policies
7. Het vergroten van de bestaanszekerheid van de populatie.

Deze zeven hebben wij benoemd na kennisneming van het SER-rapport Gezond opgroeien, wonen en werken en een rondetafelgesprek met de auteurs ervan. Deze doelen kunnen in hun uitwerking met elkaar conflicteren. Daarom is prioritering nodig. Prioritering vereist een visie. In zijn langetermijnverkenning Kiezen voor Later schetst het Centraal Planbureau (CPB) vier scenario’s die de politiek en maatschappij kunnen helpen bij die prioritering. De vier scenario’s heten Markt, Autonoom, Duurzaam en Samen. In ieder scenario staat één maatschappijvisie voorop. Vervolgens wordt ieder scenario uitgewerkt voor vijf thema’s: een daarvan is zorg. Een voorbeeld: wie kiest voor het scenario Markt, hecht minder aan doelstellingen 5, 6 en 7 dan iemand die voor het scenario Samen gaat.

Voordat wij overgaan op enkele ontwikkelingen moeten we een onderliggend, maar essentieel punt expliciet maken. Wij gaan er van uit dat beleidsmakers artikel 22 van de grondwet De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid als uitgangspunt nemen en dat de zeven eerder genoemde gezondheidsdoelen door hen worden onderkend. Dit kan dus worden gezien als de zorgplicht van de overheid op grond van dit artikel. Dit betekent niet dat heel Nederland dit beaamt of dat er geen andere opdrachten of doelen zijn, het betekent wel dat degenen die zich op zorg- en gezondheidsbeleid richten zich zouden moeten committeren aan de opdracht en de zeven doelen: een visie zonder missie is als los zand.

Dit artikel beoogt bij te dragen aan nationale visie-ontwikkeling voor de volksgezondheid voor de jaren dertig. Als volksgezondheidsexperts kiezen wij voor dat CPB-scenario dat het meeste weet te realiseren van de zeven genoemde doelen. Een achterliggende overweging om dit artikel te schrijven is ook: de ambitie om beleidsmakers uit te tillen boven de reacties op incidenten zoals ruzies tussen kinderhartchirurgen en tussen ministers van Financiën en VWS.

Om tot een visie te komen kwamen wij al brainstormend op de genoemde vijf subvragen.

1. Wat is al bekend over de jaren dertig?

Onderstaande tabel bevat de meest recente bevolkingsprognoses voor 2030 en 2040. Enkele demografische data over 2024, 230 en 2040 ¹

De totale bevolking neemt in deze periode toe met zo’n 700.000 inwoners en die van de 80-plussers met bijna 400.000. De grijze druk neemt toe van 34,9 naar  46,8 per 100 van het aantal personen tussen de 20 en de 65 jaar. Het aantal kinderen stijgt tot 2030 en neemt daarna geleidelijk af. Al deze gegevens zijn van belang voor een visie op de ontwikkeling van de zorg in 2030 -2040. Voor data over specifieke groepen zorgvragers zoals aantal personen met overgewicht, artrose en  dementie verwijzen wij naar de  Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) 2024 van het RIVM. Onderstaande afbeelding uit deze VTV  biedt een overzicht van de kostenontwikkeling bij extrapolatie van de trend over de afgelopen jaren en de variant die alleen rekening houdt met de demografische veranderingen.

In 2040 bedragen de kosten bij de eerste extrapolatie zo’n160 miljard euro in 2040 en in de demografische variant zo’n 140 miljard euro. Wij gaan ervan uit dat in de jaren dertig een bedrag tussen de 140 en 160 miljard euro is te besteden.

2. Welke plannen en wetsvoorstellen zitten nu in de pijplijn voor de jaren dertig?

Een inventarisatie van beleidsonderwerpen in recente Nieuwsbrieven leiden tot de volgende plannen en wetsvoorstellen:

• De invoering van een samenhangende effectieve preventiestrategie;
• Het uitvoeren van tal van regionale transformatieplannen die als voorbeeld kunnen dienen voor het halen van een of meer van de genoemde zeven gezondheidsdoelen. Klik hier voor meer informatie.
• Concentratie van oncologische zorg en hartchirurgie, de inrichting van coördinatiecentra voor acute zorg en de Uitvoering van de Hervormingsagenda Jeugd;
• Het verlagen van de administratieve druk tot 2029 tot een niveau dat het personeelstekort is opgelost . Klik hier voor meer informatie.
• Vernieuwing van de aansturing van gegevens uitwisseling in de zorg. Dit betreft de inrichting van de nieuwe uitvoeringsorganisatie en daarin onderdelen van CIBG, ZIN, Nuts, iRealisatie, VZVZ, Nictiz, Medmij, Health-RI, Cumuluz en Vecozo samen te brengen.
• Het regelen van de aansturing van de regionale samenwerking in de zorg. Klik hier en hier voor meer informatie.
• Implementatie of vergevorderde voorbereidingen van populatiegebonden bekostiging in combinatie met het vorige punt. Dit gaat gepaard met een herdefinitie van de positie en taken van zorgverzekeraars en Nza.
• Implementatie of vergevorderde voorbereidingen om het basispakket streng en uitsluitend toegankelijk te maken voor passende zorg (Kool T, 2025). Dit zal gepaard gaan met discussie over de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van parlement resp. ZINL.
• Jurisprudentie omtrent de toepasselijkheid van de mededingingswet in de gerealiseerde regionale, budgettaire en gecoördineerde planningsruimte zal uitwijzen dat de marktwerking verder beperkt en ondergeschikt wordt.
• Het afrekensysteem en het inkoopsysteem van verzekeraars komen ter discussie (Van den Heuvel, 2024).
• Domeinoverstijgend beleid (bijv. sociaal domein, preventie, zorg en curatie) kan op kosteneffectiviteit, kwaliteit en efficiency met behulp van algoritmen gemakkelijker worden berekend.

Wie een visie ontwikkelt voor de jaren dertig zal in de komende twee jaar moeten inventariseren in welke mate deze aangekondigde veranderingen het stadium voorbij zijn van wetgeving of pilotproject, voordat ze een solide onderdeel kunnen zijn van de visie op de jaren dertig.

3. Welke adviezen van gezaghebbende instanties voor de jaren dertig zijn al beschikbaar?

Er zijn tal van adviezen beschikbaar met beleidsvoorstellen voor de korte en lange termijn van de zorg. De Sociaal Economische Raad en het RIVM staan hierboven al vermeld als beleidsmakers en -uitvoerders. Hieronder volgen de namen van andere leveranciers van concept-beleidsvoorstellen met steeds tussen haken een voorbeeld van een recent adviesstuk.

• Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (Gezond in de bonus – via supermarkten betere voeding voor burgers stimuleren)
• Centraal Planbureau (Economisch perspectief op gezondheid en preventie)  
• Sociaal en Cultureel Planbureau (Structurele ongelijkheid beïnvloedt welzijn en gezondheid, sociaal vertrouwen en vertrouwen in overheid)
• Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (Van verschil naar potentieel. Een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen)

Wij merken als policy watchers op, dat het niet altijd duidelijk is, hoe adviezen van dezelfde adviesinstantie zich onderling tot elkaar verhouden. Verder bestaat er een omgangscultuur dat adviesorganen niet in het openbaar met elkaar van mening verschillen. Dit verschraalt het, respectvolle, publieke debat bijvoorbeeld over de kosten van preventie. Soms lijkt het erop dat instanties elkaar bij voorkeur niet of slechts matig citeren in een uitgebracht rapport. Bij het voorbereiden van een visie op de gezondheid en zorg in de jaren dertig zouden alle genoemde adviesinstanties een samenhangende kennissynthese kunnen opstellen van uitgebrachte adviezen daarover. Wellicht is een discussie tussen deze organen mogelijk om de verschillende invalshoeken van hen te integreren.

4. Welke nieuwe ontwikkelingen zijn te verwachten?

Wij noemen, te midden van tal van andere nieuwe ontwikkelingen, drie die in Nederland nog niet ter discussie staan maar wel in beperkte kring circuleren:

• De bekostiging van ouderenzorg staat al enige jaren ter discussie. wij gaven hiervan een overzicht in 2024. Ter discussie staan onder meer het op termijn overbrengen van alle extramurale ouderenzorg naar de Wmo en alle medische zorg naar de Zorgverzekeringswet. Te verwachten is dat in een visie op de jaren dertig dit onderwerp op de agenda staat. Vooral omdat Nederland van alle OECD-landen het meest uitgeeft aan langdurige zorg, gemeten als percentage van het Bruto Binnenlands Product. Health at Glance: Europe 2024.
• In 2017 besloot de regering om een vrijwillige maatschappelijke diensttijd in te voeren bij bijvoorbeeld het leger of bij een zorginstelling. Een voortgangsverslag verscheen in 2024. Wij citeren daaruit: Met 2.000 officiële samenwerkingspartners, vele duizenden betrokken organisaties, meer dan 100.000 jongeren die deelnemen en nog eens ca. 200.000 jongeren die mee gaan doen, maakt MDT echt een verschil in de samenleving. Gelet op de behoefte om het leger uit te breiden vanwege de oorlogsdreiging met Rusland en vanwege de personeelstekorten in de zorg zou deze maatschappelijke diensttijd in de zorg wel eens kunnen uitgroeien tot een belangrijk issue  in de zorgvisie 2030 – 2040.
• Health at a Glance 2024 toont enkele belangwekkende gegevens over de Nederlandse ziekenhuizen. In 2022 bedroeg het aantal ontslagen ziekenhuispatiënten 71 per 1000 inwoners. Dat is het laagste aantal van 27 Europese landen. Het aantal Nederlandse ziekenhuisbedden per 1000 inwoners bedraagt in hetzelfde jaar 2,5. Na Zweden (1,9 bedden) is dit ook het laagste van deze landen. In ons land geldt bovendien dat de gemiddelde bezettingsgraad van deze bedden 61 procent is en de gemiddelde ligduur 5,1 dag bedraagt. Dat is, internationaal gezien, ook zeer laag. Het aantal Intensive Care bedden in 2021 per 100,000 inwoners bedroeg in Nederland 6.6. Voor de EU-landen bedraagt dit aantal 16.9. In een zorgvisie op de jaren dertig zijn deze vergelijkende cijfers van groot belang. Moet Nederland beschikken over meer IC-bedden? Kunnen ziekenhuisgebouwen kleiner worden, omdat de bezettingsgraad van de bedden zo laag is?

5. Hoe kan Nederland zich voorbereiden op de jaren dertig?

Er zijn drie jaren beschikbaar voor een visie op de jaren dertig. Daarbij gaan wij ervan uit dat de Tweede Kamer het betreffende beleidsdocument in 2028 moet vaststellen. Dat impliceert dat de visies van de politieke partijen uitgekristalliseerd zouden moeten zijn voordat een regeerakkoord met een visie op hoofdlijnen kan worden vastgesteld. Vervolgens zal het ministerie van VWS, dat de verdere visieontwikkeling zou moeten finetunen, aan bod zijn. Daartoe kunnen nu al voorbereidingen worden getroffen. Tegenwoordig is het de gewoonte om, mede met het oog op de macro kostenbeheersing, akkoorden te sluiten met koepelorganisaties van zorgverzekeraars, zorgaanbieders, professionals, gemeenten en patiëntenorganisaties. Deze partijen hebben niet alleen oog voor het algemeen belang (de opdracht en de zeven doelen), maar hebben ook de belangen van hun achterban te dienen. Een dergelijke polderbenadering werkt mogelijk wel in de aanloop van een akkoord maar stuit in de uitwerking op gebrek aan mandaat bij de veldpartijen: niemand heeft voldoende macht en democratisch gehalte om verder door te voeren: die partij ontbreekt. Soms gaat dat goed en soms ook niet. Wij pleiten dan ook voor (bijvoorbeeld) burgerberaden gekoppeld aan een vorm van dwang dat individuele rechtspersonen zich conformeren aan de akkoorden van hun koepels. Er bestaan tot nu toe geen algemene algemeenverbindendverklaringen zoals bij CAO’s. Deze zouden nu ook nog op juridische bezwaren kunnen stuiten (kartelvorming). Wij pleiten ervoor dat doorzettingsmacht op een of andere manier (publiek of privaatrechtelijk) bij de uitvoering van het plan geregeld wordt. De jurist Rijken doet hierover al in 2021 waardevolle suggesties. Gelet op zijn betoog en op de opmerkingen in dit artikel onder punt 2, ligt het in de verwachting en ook in de rede dat dit publiekrechtelijk wordt geregeld.

Kortom

• Een visie op gezondheid en zorg in de jaren dertig gaat uit van een opdracht en zeven volksgezondheidsdoelen. Gelet op schaarste is noch in planning noch in implementatie aan alle doelen tegelijk en maximaal te voldoen.
• Er is nu al veel over de komende jaren dertig bekend en er zitten vele wetsvoorstellen en pilotprojecten in de pijplijn.
• Er zijn voor de jaren dertig nieuwe ontwikkelingen te verwachten. Deze betreffen onder meer de bekostiging van de ouderenzorg, de maatschappelijke diensttijd en de ziekenhuiscapaciteit.

Zoektermen voor internet

Guus Schrijvers, Robert Mouton, editorial, beleidsontwikkeling, gezondheidszorg, nationale visie, jaren dertig, demografie, zorgkosten, passende zorg, ouderenzorg, maatschappelijke diensttijd

¹ https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/dashboard-evolking/bevolkingsgroei/toekomst, geraadpleegd op 29 mei 2025

² Grijze druk = De verhouding tussen het aantal personen van 65 jaar of ouder en het aantal personen van 20 tot 65 jaar. Dit cijfer geeft inzicht in de verhouding van de ouderen tot het werkende deel van de bevolking.