Door Frans Hiddema, arts, voormalig algemeen directeur Oogziekenhuis Rotterdam.
In juni 2024 verscheen in deze Nieuwsbrief het artikel “Nog steeds accepteren we 3 vermijdbare doden per dag in de Nederlandse ziekenhuizen: een bruut taboe”. In dit artikel staan suggesties om het aantal vermijdbare doden terug te dringen. Eén daarvan is de introductie van de Zwarte Doos in de operatiekamer (OK) en op de spoedeisende hulp (SEH). Beide afdelingen kennen een hoog risico.
De Black Box is in de luchtvaart niet meer weg te denken
De eerste Black Box is ontwikkeld in 1956 door de Australiër David Warren. Elk commercieel vliegtuig is heden ten dage uitgerust met een flightdata recorder en een cockpit voice recorder. Meer dan 700 vluchtparameters en alle gesprekken in de cockpit worden in het systeem opgeslagen. Bij een crash kunnen deze gegevens meehelpen de oorzaak te vinden. In de commerciële luchtvaart is in elk vliegtuig ook een FDM, Flight Data Monitoring systeem, aanwezig. Met dit systeem worden vluchten systematisch geanalyseerd aan de hand van honderden gegevens die automatisch worden opgenomen en uitgelezen met als doel afwijkingen en risico’s te identificeren. Events, flags (yellow, amber, red) worden gedetecteerd.
De data worden binnen 48 uur door een onafhankelijke analist bekeken en zo nodig besproken met piloten en safety officers. Risicovolle trends worden vroegtijdig opgespoord, proactief; trainingen zo nodig aangepast, feedback wordt gegeven aan de piloten, efficiency wordt verbeterd, regels beter nageleefd.
Autoriteiten krijgen geen inzage tenzij er sprake is van een “mandatory reportable occurance”, bijvoorbeeld “bij significante schade aan individu of eigendom.” De afhandeling valt binnen de Just Culture van de luchtvaart: Een veilige melding van incidenten, tenzij er sprake is van opzettelijke nalatigheid of roekeloosheid.
De zwarte doos in de zorg
In het Oogziekenhuis Rotterdam is ervaring met videoregistratie op de OK gestart in 2008 als onderdeel van het crew resource management programma (CRM). Dit programma werd begeleid door een luchtvaarttrainer. Deze trainer, een vertrouwd figuur in het ziekenhuis, filmde, staand in een hoek van de OK, de activiteiten met een handycam.
Na de operatieve ingreep werden de beelden door de trainer met het team besproken op veiligheidsaspecten. Zijn de protocollen gevolgd, hoe ging de communicatie, verstoringen? De ervaringen waren zeer positief met deze zwarte doos avant la lettre (zie deze publicatie in medisch contact).
De zwarte doos, zoals in de luchtvaart gebruikt, is in 2013 voor ziekenhuisgebruik ontwikkeld door de chirurg Prof Teodor Grantcharov uit Toronto in samenwerking met Air Canada. Citaat: “our patients are not aircraft, but a lot of the methods, culture, approach to safety, the never- ending pursuit of safer is transferable.” De zwarte doos is een geavanceerd registratiesysteem dat gegevens vastlegt, zoals videoregistratie, omgevingsfactoren, technische data van apparatuur, en vitale kenmerken van de patiënt. Beeld en stem zijn geanonimiseerd.
De data worden uitgelezen m.b.t. algoritmes en afwijkingen en flags worden gemarkeerd. De resultaten worden met het team besproken.
Het doel is verbeteren van de patiëntveiligheid, stimuleren van teamwork, verbeteren van de communicatie en bevorderen van een open leercultuur. Het wordt niet gebruikt voor individuele beoordelingen of disciplinaire maatregelen. Anonimiteit, privacy en transparantie zijn hierbij belangrijk. Een belangrijke voorwaarde is evenals in de luchtvaart dat dit in een veilige omgeving plaatsvindt: er moet sprake zijn van just culture.
De black box in Nederland
In 2016 is in het AMC als eerste ziekenhuis in Nederland een pilot gestart op 1 OK met dit “luchtvaartsysteem” in samenwerking met Prof Grantcharov. Het Radboud UMC startte met een beperkte Black box.
De introductie was met veel waarborgen omkleed. Deelname was vrijwillig. In het protocol was opgenomen dat “geobserveerde verrichtingen van de medewerkers op de OK, noch de uitkomsten, noch de inhoud van de nabesprekingen met de supervisor worden gedeeld; gegevens maken geen deel uit van het personeelsdossier. De leidinggevende wordt niet geïnformeerd wie wel of niet participeert”. Met de RvB is afgesproken dat gegevens niet aan derden worden verstrekt, niet worden gebruikt in het kader van calamiteiten analyse of melding in het Veiligheid Management Systeem (VMS).
De Blackbox legt het functioneren van het OK-team vast. Beelden zijn niet herleidbaar naar de patiënt. Zij maken ook geen deel uit van het medisch dossier in tegenstelling tot de beelden die gemaakt worden bij endoscopische ingrepen. Een bewaartermijn wordt vastgelegd.
De tevredenheid van medewerkers bedroeg 98 %. Vele verbeteringen in vooral technical skills zijn ingevoerd n.a.v. de besprekingen van uitkomsten de analyse van de data. Bronnen: zie alhier en alhier.
Stand van zaken
Door het ontbreken van een duurzame financiering en het jarenlange fusietraject van AMC en Vumc is de pilot gestopt. In het Vumc zijn nu 2 operatiekamers uitgerust met de Black Box. De systemen zijn nog niet in gebruik genomen omdat de OR geen toestemming geeft i.v.m. het ontbreken van garanties voor de privacy van medewerkers (mededeling van de RvB). In een 40-tal ziekenhuizen in de wereld wordt de Black Box momenteel gebruikt. De ervaringen zijn positief.
In tegenstelling tot de luchtvaart is het mogelijk dat de officier van justitie of de IGJ beelden opvraagt bij een calamiteit. Zolang deze onzekerheid blijft bestaan is geen sprake van een echte just culture en kan een belangrijk instrument om de veiligheid en kwaliteit in een risicovol onderdeel van het ziekenhuis te verbeteren, niet of onvoldoende worden benut.
Zoektermen voor internet
Frans Hiddema, ziekenhuizen, Black Box, OR, calamiteit, veiligheid, kwaliteit, registratiesysteem