Door Nicole Zwaga, kaderhuisarts spoedzorg.
Inleiding
Op 12 mei stuurde minister Kuipers, een van elf kantjes naar de Tweede Kamer over zorgcoördinatie. In deze brief legt hij het belang van zorgcoördinatie uit. Daarnaast staan er aanbevelingen in over de organisatie, inrichting, de bekostiging en de implementatie ervan. De brief bevat geen samenvatting. Mijn eigen samenvatting volgt hieronder. Aansluitend volgt een beschouwing over hoe deze adviezen van de minister aan kunnen sluiten op de werkvloer.
Samenvatting van de kamerbrief in tien punten
Het belang van zorgcoördinatie
1. Het volksgezondheidsdoel van de minister is dat zorg voor iedereen toegankelijk, van goede kwaliteit en betaalbaar moet blijven. Streven is acute zorg te voorkomen, maar als deze dan toch nodig is zorg coördinatie een middel om te zorgen dat de zorgvrager de juiste zorg van de juiste zorgverlener op het juiste moment krijgt.
2. Het specifieke doel van zorgcoördinatie is om door middel van eenduidige toegang, eenduidige multidisciplinaire triage en inzicht in de beschikbare capaciteit er voor te zorgen dat de patiënt met een acute hulpvraag juiste hulp krijgt. De druk op de acute zorg wordt zo door spreiding verminderd. Dit betreft naast ambulancezorg en seh ook huisartsenposten, geestelijke gezondheidszorg (ggz), acute thuiszorg, verloskunde en ouderenzorg. Inzicht in de beschikbaarheid van zorg in de regio is een van de doelen van de zorg coördinatie.
3. Een zorg coördinatiecentrum (ZCC) wordt gezien als manier om deze integrale benadering te bieden. Bestaande capaciteit van ziekenhuizen, acute wijkverplegingen in de langdurige zorg (crisisbedden) wordt dan beter benut. Dat geldt ook voor de Inzet van schaarse zorgmedewerkers. Door de minister wordt zorgcoördinatie gezien als doorontwikkeling van de huidige (versnipperde) triage en beter inzicht in capaciteit van zorg.
Wat is zorg coördinatie?
4. De minister gaat er vanuit dat zorg coördinatie bestaat uit de volgende functies:
- Eenduidige urgentiebepaling
- Bepalen passende zorginzet
- In samenspraak met patiënt coördineren zorginzet obv in zicht capaciteit in regio
- Zorgverleners helpen bij bepalen van urgentie en passende zorginzet bij vervolgzorg.
5. Het ZCC gaat naast de meldkamer ambulance werken. Voorstel is dat meldingen die bij huisartsenposten binnen komen in ANW-uren naar het ZCC worden doorgeschakeld. Levensbedreigende zaken worden doorgeschakeld naar de Meldkamer Ambulance (MKA). Deze meldkamer kan niet levensbedreigende acute zorgvragen warm doorverbinden naar het ZCC. De concrete processen moeten nog worden uitgewerkt. Betrokken partijen in een ZCC zijn regionale ambulance voorzieningen regionale ambulance voorzieningen (RAV) , HAP’s. (ELV) coördinatiepunten , acute wijkzorg en acute ggz. Bovendien wordt er gestreefd naar inzet van meer digitale zelftriage.
Organisatie van zorg coördinatie
6. De minister gaat er vanuit dat de schaalgrootte van een ZCC wordt gestoeld op de inrichting van de huidige regio’s (ROAZ). Per regio is er een ZCC ,met mogelijk meerdere fysieke locaties. Dit moet functioneel, effectief en efficiënt vorm worden gegeven. Dit kan gefaseerd binnen bestaande werkafspraken en samenwerkingsverbanden.
7. Voor een structurele situatie op lange termijn wordt onderzocht of de ZCC een zelfstandige zorgaanbieder kan zijn, zodat de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en de financiering duidelijk is. Per ROAZ regio wordt één fysieke locatie noodzakelijk geacht, met aanvullend mogelijk hybride samenwerking. Uitgangspunt is dan dat het ZCC tenminste in de ANW uren open is voor meldingen van patiënten en 24/7 voor zorgverleners.
Bekostiging
8. Voorstel is om per ROAZ regio de twee grootste zorgverzekeraars de zorginkoop bij het ZCC te laten regelen en niet bij der afzonderlijke zorgaanbieders. Voorstel is om dit te doen via een budgetsystematiek. Dit betekent bekostiging op basis van beschikbaarheid. Dubbele bezetting van triagisten wordt gematigd bij een ZCC. Bovendien wordt een kostenbesparing verwacht door minder inzet van onnodige ambulancezorg en minder verkeerde-bed-problematiek.
Capaciteitinzage
9. Om zorg coördinatie te realiseren dient inzicht in capaciteit op zowel regionaal als landelijk niveau geborgd te zijn. Er zijn afspraken gemaakt over aanleveren van capaciteitsdata in het Integraal zorgakkoord, maar de minister wil bezien of er een wettelijke verplichting tot aanleveren hiervan mogelijk is. Dit kan ook helpen bij landelijke patiënten spreiding bij rampen of crisissituaties.
Implementatie
10. Afgesproken is dat de betrokken partijen in de tweede helft van 2023 binnen het ROAZ plannen opstellen om tot zorgcoördinatie te komen. Vanaf 2024 willen de partijen starten met de implementatie van de ZCC’s. Stapsgewijs zal dit landelijk dekkend worden. De geschetste uitgangspunten voor de implementatie moeten nog worden ingebed in wet- en regelgeving. De minister stelt dat zorg coördinatie een middel is en geen doel. De uitdaging ligt bij het veld over hoe de doelen kunnen worden bereikt met de geschetste kaders.
Beschouwing
Bovenstaande aanbevelingen komen voort uit de pilots die sinds 2019 zijn gehouden om zorgcoördinatie regionaal in diverse vormen te implementeren. In Midden Nederland ging in 2021 het eerste ZCC open, deels om dalende personele capaciteit op de verschillende triagecentra tegen te gaan maar vooral om de kwaliteit van acute zorg te verbeteren.
Inmiddels bestaat in vrijwel alle regio’s beweging richting zorgcoördinatie. Een aantal factoren draagt eraan bij dat de noodzaak tot verandering gevoeld wordt. Ten eerste is dit de toename in aantal en complexiteit van zorgvraag. Ten tweede zijn dat de beperkingen in de doorstroom van patiënten naar de juiste zorg. Ten derde speelt een daling in het beschikbare zorgpersoneel. Met de voorspelde demografische toename van het aantal kwetsbare ouderen minder beschikbare mankracht als personeel Is in alle regio’s een gevoel van urgentie ontstaan om te komen tot zorgcoördinatie. Niets doen is geen optie meer. Ook al leidt zorgcoördinatie tot centralisatie van besluitvorming en schaalvergroting van ondersteunende diensten op ROAZ-niveau.
Ervaren bedreigingen in het veld
Uiteraard is er ook twijfel bij de inzet van deze schaalvergroting. Veel regio’s hebben jarenlang ervaren dat een kleinschalige dienstenstructuur van een hap of een eigen seh een prettige werkplek is: Immers daar zijn de lijnen kort en kent men elkaar. Vanuit mijn werk als huisarts/kaderarts acute zorg signaleer ik naast ervaren noodzaak tot zorgcoördinatie ook acht ervaren bedreigingen:
- Men vreest onderdeel te worden van een grotere organisatie waar men anoniemer is en de onderlinge loyaliteit verdwijnt.
- Bij elke discipline bestaat zorg dat er mogelijk meer werk met minder mankracht moet worden gedaan
- Men ziet risico op verschuiving van taken, met name naar de eerste lijn,
- Men hoopt het eigen ICT/triage systeem te kunnen behouden en geen investering te hoeven doen in een ander systeem.
- Voorwaarde is goede inzage in patiëntengegevens middels één systeem. De koppeling van de verschillende informatiesystemen (ziekenhuis, MKA , huisarts) is nu nog zeer beperkt.
- Bij veel kleinere hap’s zijn de triagisten onderdeel van de werkvloer, op de plek waar ook de fysieke patiënten contacten zijn. Triage op afstand van de eigenlijke hap wordt ervaren als minder betrokken en minder afwisselend.
- Er bestaat huiver dat werkdruk hoger wordt als er geen goede uitstroom mogelijkheden zijn voor patiënten.
- Tenslotte leeft de angst voor langere reistijd voor woon-werkverkeer van personeel.
Het is begrijpelijk dat de voordelen van kleinschaligheid gemist gaan worden. Echter die voordelen zijn er bij gratie van voldoende beschikbaar goed geschoold personeel (zowel bij de hap als seh en wijkverpleging) , voldoende doorstroom ( naar langdurige zorg en alleen spoedvragen van patiënten die geen uitstel dulden. En net deze factoren staan in de huidige tijd onder druk . Dat neemt niet weg dat minister Kuipers, de Tweede Kamer en alle overheidsinstanties met deze bezorgdheid in achtvoud rekening horen te houden.
Patiëntenbelang = duidelijkheid
Op dit moment is de acute zorg zodanig versnipperd dat het voor patiënten niet duidelijk is waar zij voor wat op welk moment terecht kunnen. Vaak wordt een patiënt tussen meerdere schotten heen en weer geschoven voordat deze echt geholpen is. Dit kost vaak dubbel werk van meerdere zorgverleners in de verschillende disciplines. Met de juiste triage aan de poort kan de patiënt direct naar de juiste zorgdiscipline. Denk aan een kwetsbare oudere met val zonder fysiek letsel. Dan is er behoefte aan acute wijkverpleging om de geschrokken patiënt in bed te leggen in plaats van inzet van een ambulance.
Vijftien aanbevelingen voor implementatie van zorgcoördinatiecentra
Om de ZCC’s met voldoende draagvlak van het huidige zorgpersoneel te kunnen implementeren en de ervaren bedreigingen op de werkvloer te ondervangen zijn naar mijn idee een aantal aanbevelingen zinvol:
- Betrek alle haps, ziekenhuizen,langdurige-zorgaanbieders binnen een ROAZ in de opzet van het ZCC, werk niet top-down.
- Laat triagisten en huisartsen lokaal kleinschalig in teams werken met een koppeling naar een regionaal ZCC waar triagisten ook bij toerbeurt werken.
- Gebruik eenzelfde triage systeem , en leidt triagisten zowel op ZCC als HAP op met een zelfde systeem, zodat met elkaars “taal spreekt”.
- Waak ervoor dat elke discipline taken blijft doen binnen diens eigen competenties. Maak zorgpaden waarin ieders taak en verantwoordelijkheid bij bepaalde aandoeningen beschreven staan. Doe dit lokaal.
- Zorg dat bij het ZCC de gegevens van patiënt via het Landelijk Schakel Punt (LSP) opvraagbaar zijn voor elke hulpverlener op het ZCC. Koppel dit bij voorkeur aan bestaande systemen.
- Maak de wetgeving zodanig dat het eenvoudiger is om noodzakelijke medische gegevens uit te wisselen bij acute situaties tussen verschillende disciplines.
- Laat op een ZCC callcentrum bij voorkeur een MKA triagist , een haptriagist een regiehuisarts fysiek aanwezig zijn en bij voorkeur ook iemand vanuit ouderenzorg en ggz.
- Laat triagisten de keuze of zij op een centrum acute zorg acute triage willen doen of diensten met telefonische triage , beiden na een passende opleiding .
- Maak van het ZCC een onafhankelijke zorgaanbieder, met budgetfinanciering voor beschikbaarheid , zodat zorg niet geleid wordt door marktwerking ( meer volume eenvoudige patiënten in plaats van weinig complexe patiënten die per patiënt worden gefinancierd). Laat de marktwerking los bij acute zorg.
- Laat voldoende kleinschalige huisartsenposten, bij voorkeur op ziekenhuisterreinen, bestaan als de schaalgrootte dat toelaat, zodat personeel lokaal kan blijven werken. Kies dan voor beschikbaarheidsfinanciering. De ROAZ kan meedenken over de spreiding van posten al dan niet met ziekenhuis in een regio.
- Zorg direct bij start zorg van een zorgcoördinatiecentrum ook voor coördinatie op uitstroom en inzage van capaciteit in de langdurige zorg, de ggz, het eerstelijnsverblijf en de revalidatiecentra.
- Zorg per regio voor observatiebedden bij een hap/seh om mensen max 24 uur te laten verblijven voor doorstroom naar verdere zorg. Laat hen niet terecht komen in een verkeerd bed.
- Betrek de acute geboortezorg in de afspraken over zorg coördinatie.
- Maak acute-zorgposten waar zowel seh zorg als acute huisartsen zorg geleverd wordt, in plaats van huisartsenposten die door patiënt worden gezien als “gewone huisartsenzorg die beschikbaar is op tijden dat het als consument uitkomt”.
- Laat bij deze acute-zorgposten ook basisartsen en werken in plaats van alleen verplicht dienstdoende huisartsen.
Kortom Laten we met elkaar de uitdaging aangaan om acute zorg beschikbaar te houden voor de patiënten en zorgen dat het eigen vak voor al het zorgpersoneel aantrekkelijk blijft. Daar zijn veranderingen voor nodig, waarbij de werkvloer meer dan genoeg inzicht kan bieden om de plannen van de tekentafel te implementeren!
Over de auteur
Nicole Zwaga is huisarts en praktijkcoördinator in het Gezondheidscentrum De Watertoren te Zoetermeer. Ook is zij huisartsen-opleider via het LUMC, kaderhuisarts Spoedzorg, coördinator Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsenzorg te Zoetermeer en LUMC-coördinator voor het werken door huisartsen-in-opleiding op huisartsenposten. Zij is bereikbaar via linkedin.com/in/nicole-zwaga-6733b112 en via n.zwaga@eerstelijnszorgzoetermeer.nl
Zoektermen voor het internet:
Nicole Zwaga, acute zorh, hap, seh, zorgcoördinatiecentrum, minister kuipers, zorgcoördinatie, kamerbrief, patiëntenbelang