Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
In de ziekenhuiszorg is sprake van een zorginfarct, aldus het NRC van deze week. In de verpleeghuiszorg is ook een infarct (zo is te lezen in deze Nieuwsbrief) en wordt er weliswaar onafhankelijk geïndiceerd maar over twee jaar ben je misschien aan de beurt; waarschijnlijk ben je dan al overleden. Ook zijn er in de GGZ onacceptabel lange wachtlijsten, zo is ook te lezen in deze editie van de Nieuwsbrief. In de jeugdzorg is het geduld al enige tijd op. Het ziekteverzuim en de uitstroom in de zorg zijn niet bepaald hoopgevend. Dit ondanks pogingen om medewerkers meer te laten te werken of anderszins langer of beter te binden. Ook financieel is er weinig hoop: vier op de vijf ziekenhuizen komen volgend jaar (vanwege energiekosten, loonsverhogingen en duurder personeel (niet in loondienst)) in de rode cijfers. Waar Duitsland acht miljard uittrekt om ziekenhuizen tegemoet te komen is in Nederland met een IZA het macrobudget dichtgetimmerd. Door verandering van het regime voor GGZ-patiënten (de wlz-indicatie is verruimd), moeten er tegelijkertijd honderden miljoenen extra worden gevonden.
De zorg zit verstopt
Ondertussen kunnen patiënten moeilijk terecht in de acute geboortezorg, aldus een noodkreet op LinkedIn, worden ambulances soms doorgestuurd en kan specialistische zorg op verwijzing van de huisarts niet meer standaard worden geboden. Tal van goedbedoelde initiatieven om beter met schaarste om te gaan (afstemming, samenwerking, coördinatie) kunnen niet verhullen dat ook bedrijfsmatige verbeteringen uiteindelijk weinig of geen soelaas meer bieden: de zorg zit verstopt. De machtsverhoudingen in de contractering van de zorg lijken zich in deze schaarste in toenemende mate te manifesteren: de kleine aanbieders hebben het zwaar te verduren, zowel in de feitelijke onderhandeling als in het z.g. artikel 13-debat.
Niemand is verantwoordelijk voor wat voor beleid dan ook
In een vorige blog riepen wij degenen waarvan men mag aannemen dat ze aan de touwtjes kunnen trekken op om zich actief voor personeelsbeleid in te zetten. Dat was goed bedoeld, maar geen van die partijen, sterker nog, geen enkele partij, lijkt in Nederland meer verantwoordelijk te stellen voor welk beleid dan ook. Alle schaarste wordt door de nationale beleidsmakers vertaald naar nog niet bewezen en nauwelijks onderzochte middellange termijn oplossingen. Zij blijven als het ware toch steken in de oproep dat samenwerking en coördinatie de oplossing is. We komen hier dadelijk op terug.
IZA bevat geen gezondheidsdoelen
Als niemand meer verantwoordelijk is voor het oplossen van schaarste, dan worden de uitgangspunten rond solidariteit, kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid niet als integrale opdracht bewaakt. Wat zich wreekt is dat in het IZA geen volksgezondheidsdoelen staan. De complexiteit wint daardoor. Voorbeeld: ons parlement kan signalen afgeven in dezelfde trant als hierboven beschreven, maar het coalitieakkoord zorgt er voor dat slechts sporadisch van binnenuit de coalitie commentaar wordt gegeven. Wat opmerkelijk is, is dat het IZA door een minister wordt georganiseerd met veldpartijen en dat het parlement dit slikt: want wie gaat er nu in tegen een akkoord dat met het veld is afgesproken? Maar, los van alle goede intenties en voornemens: het IZA lost uiteindelijk niet de schaarste op en timmert wel een macrobudget vast. Dat is in onze ogen een paradox.
Twee voorstellen
Er is dus grote schaarste aan zorg in de jaren 2023 en 2024 en wellicht ook in de jaren daarna. Wat kunnen de zittende regering en parlement doen om deze schaarste te beperken vóór de nieuwe verkiezingen in 2025? Hieronder volgen onze twee antwoorden.
1. Laat de regionale coördinatiecentra (RGC’s) voor acute zorg werken voor alle zorgverlening
In een aantal regio’s zoals Midden-Nederland en Rotterdam-Rijnmond komen alle verzoeken om acute zorg, binnen bij één RGC (regionaal coördinatiecentrum). Dat heeft overzicht van beschikbare capaciteit van seh’s, afdelingen verloskunde en IC’s van ziekenhuizen in de regio en verbindt door via triage naar huisartsenpost, acute ouderenzorg of crisisdienst-ggz. In deze regio’s verminderde dit de schaarste bij patiënten en verwijzende hulpverleners. In de coronajaren 2020 en 2021 functioneerden vergelijkbare Regionale Centra Patiënten Spreiding . Ons staat voor ogen dat de RGC’s ook gaan werken voor de spreiding van electieve, niet-spoedeisende patiënten met een wachttijd langer dan in de Treeknormen is overeengekomen. Zij verdelen patiënten op de wachtlijst voor electieve ingrepen over regionale ziekenhuizen en Zelfstandige Behandel Centra. Zodra de wachttijden binnen de Treeknormen vallen, vervalt deze regionale spreiding. Een vergelijkbare regionaal toewijzing voor jeugdzorg, ggz en ouderenzorg is niet te vermijden gelet op de grote schaarste op alle fronten.
2. Ontwikkel en hanteer urgentiecriteria voor wie wanneer voor zorg in aanmerking komt
Deze maanden buigen tal van wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten zich over de bestaande richtlijnen voor verwijzing en toegang tot behandeling met de vraag of deze zijn aan te scherpen vanwege schaarste en de discussie over passende zorg. Wij stellen voor om bij deze activiteiten mee te nemen het benoemen van urgentie criteria, de behandelvorm van voorkeur (online of fysiek), verwijs- en terugverwijscriteria en standaardprocedures om beslissingen te nemen in geval van capaciteitsschaarste. Bij die laatste procedures denken wij onder meer aan het hanteren van de Code Zwart in geval van schaarste aan IC-bedden. Ook voor andere sectoren als de jeugdzorg, eerste lijn, ggz en ouderenzorg bepleiten wij vergelijkbare initiatieven.
Kortom
Onze eerste beleidssuggestie betreft de vorm van de besluitvorming bij schaarste: deze ligt voor alle zorg bij de genoemde Regionale Coördinatie Centra. De tweede suggestie betreft de inhoud ervan: het formuleren van urgentiecriteria voor in behandelneming van patiënten/cliënten. De twee voorstellen combineren vorm en inhoud van schaarste-beslissingen. Wij beseffen dat hiervoor systeemwijzigingen nodig zijn. Die kwamen snel en vrijwillig tot stand tijdens de pandemie. Thans is de schaarste in de zorg op vergelijkbare hoogte. Onze twee voorstellen zijn ingegeven om de WHO principes Gelijke Toegang tot de zorg voor iedereen en betaalbaarheid van zorg vast te houden in de komende twee, drie jaren.
Dit laat onverlet dat structurele herinrichting voor de langere termijn onontkoombaar lijkt.
meer regels meer bureaucratie, steek meer geld in de kwaliteit van poortwachter en zijn kennis met generale insteek.
Beste Aart, 1) het artikel in NRC (zie de hyperlink in de tekst) geeft al aan dat er na de poortwachter alweer een tweede poortwachter moet worden ingezet. 2) een betere poortwachter lost het probleem van willekeurige ongelijke toegang niet op.
De zorgcoördinatie pilots op hard uitkomstmaten geen verbetering laten zien zoals bleek uit de eindrapportage. Ook zorgcoördinatiecentrum midden-Nederland heeft dat niet bewezen.
Echt veranderen zou betekenen dat we inzetten op gezondheid ipv zorg, op de juiste schaal voor zorg (klein genoeg voor verbinding behouden en voorkomen van diseconomie of scale), inzetten op continuïteit van behandelaar en als laatste richtlijnen gezondheid als primaire uitkomst nemen.
Ha Robert,
Als er sprake is van verstopping (van het systeem), dan lijkt het erop dat er te weinig capaciteit is om aan de vraag (naar zorg) te voldoen. Als die aanname klopt, dan is een logische stap betere bezetting van de beschikbare capaciteit (jullie beleidssuggestie 1) in combinatie met het verminderen van de vraag (jullie beleidssuggestie 2). Beide zijn in mijn ogen een compromis, want ze leiden tot hogere werkdruk (1) en tot lagere patienttevredenheid (2).
Mijn suggestie zou zijn om de aanname dat er te weinig capaciteit zou zijn, écht te onderzoeken door op zoek te gaan naar de kernoorzaak van stagnatie van de flow. Het is mijn ervaring dat een hogere bezetting (lees: hogere efficiëntie) níet leidt tot meer output, maar juist mínder. Het streven naar efficiëntie zit de effectiviteit danig in de weg: hoe hoger de efficiëntie van de individuele elementen van het systeem (lees: hoe hoger de bezetting), hoe lager de output uit het systeem als geheel is.
Mijn beleidssuggestie zou daarom zijn: verhoog de effectiviteit van het systeem door de efficiëntie te verlagen. Dat klinkt vreemd, maar is een tactiek die zich al 50 jaar bewezen heeft, ook in ziekenhuizen.
Dag Gijs, dat klinkt logisch, maar wie (welke actor / partij) regelt dit landelijk en op welke termijn is er dan effect? Dat zijn lastig te beantwoorden vragen. Ons voorstel is zeker niet het ei van Columbus voor het oplossen van een capaciteitsprobleem, het hobbelt er immers achteraan. Het is een voorstel gericht op de effecten van het gebrek eraan, niet op korte termijn, maar nu. Dus jouw insteek zou ik toejuichen als er handvatten voor gevonden kunnen worden, ondertussen is er een noodsituatie. Heb jij suggesties hoe de efficiency (nog verder) te verlagen? Zie ook de overige artikelen in de Nieuwsbrief.
wie blijft denken in bestaande structuren en bestaande werkwijzen kan de oplossing niet zien. De zorgvraag stijgt , de bevolking vergrijsd en we hebben te weinig geld en te weinig mensen. Bijvragen van geld of mensen is niet de oplossing
De oplossing moet erin zitten om uit de bestaande werkelijkheid te stappen en het echt anders te gaan doen. Het kan niet meer zoals we al 40 jaar gewend zijn. Transformeren; disruptie. Het systeem zit verstopt door een alom toegepaste defensieve geneeskunde en we verbranden veel resources aan zogenaamde “low value care” of lage kans geneeskunde ; we moeten en kunnen de nu alom aanwezige overdiagnostiek en overbehandeling terugdringen om ruimte te maken; en ja dat betekent bij een lage pre-test likelihood op ziekte ook nee verkopen. Als je je schaarse resources daar in zet waar ze weinig renderen (low value care) heb je te weinig capaciteit voor iedereen die op de wachtlijst staat. Bij het eerlijk verdelen van schaarse capaciteit mag niet alle capaciteit gaan naar het individu met lage kans op benefit; maar moet meer capaciteit worden vrijgemaakt of vrijgehouden voor de wachtlijst. Niet doorbehandelen tot het gaatje. Er liggen overal best practices klaar; maar de incentives en financiële prikkels zijn nog verkeerd gericht en sturen gedrag de verkeerde richting op. Dokters krijgen nu niet te horen wat de bedoeling is. We pompen bussen vol bejaarden langs meerdere superspecialisten; maar dat geeft geen goede of betere uitkomsten. Stop daarmee. Onze mindset moet veranderen en worden aangepast van werken in een wereld van overvloed (alles is geoorloofd; maakt niet uit wat het kost) naar een wereld van schaarste (eerlijk verdelen van schaarste en als dokter ook beslissen waar de capaciteit het beste kan worden ingezet, daar waar deze het best rendeert voor het collectief; itt daar waar deze het best rendeert voor het individu).
We moeten nu snel beginnen met het versoberen van de richtlijnen; daar kan zonder dat er iets gebeurt met de gezondheid van Nederlanders zo 25% aan ballast en low value care uit worden geschrapt. De overcrowding op de SEH’s is per direct verdwenen als we teruggaan naar een papieren doordruk A4 om de verslaglegging op te doen. Nu wordt er uren tekst in computersystemen getikt die nooit meer iemand leest. Prachtig uiteraard; en soms ook best handig, maar in tijden van schaarste moeten er andere keuzes worden gemaakt. Ooit is bedacht dat iedereen volledig moet worden gestatust (kost vreselijk veel tijd); maar als er geen opname volgt is al die in het EPD ingetikte loze tekst alleen maar ballast.
Ik denk, als klassiek opgeleid algemeen internist, dat de schade die overdiagnostiek en overbehandeling opleveren verdwijnen de overall uitkomsten van een versoberde geneeskunde wel eens veel beter zou kunnen zijn. We rennen collectief achter nevenbevindingen aan die zijn ontdekt bij onnodige scans en scopieen met gezondheidsschade tot gevolg. We moeten in de ziekenhuizen afscheid nemen van gefragmenteerde superspecialistische zorg en overschakelen naar integrale generalistische zorg met uiteindelijk betere uitkomsten én een beter rendement op ons collectieve premiegeld. Maar ja dan moet ook de interne organisatie van het ziekenhuis op de schop; zolang iedere maatschap voor eigen omzet knokt blijven we wachtlijsten houden.
Beste Wink, Dank voor je inhoudelijke commentaar. Die deel ik. Je laat mij zitten met twee problemen. 1. Wie is we in jouw artikel? Bij Robert en mij zijn dat de regionale coordinatie centra. Bij jou ook? 2. De kans bestaat dat tal van professionals jouw opvattingen over low value care delen. Ik hoor daarbij. Ik vrees dat de bevolking daar niet aan toe is: die kiest conservatief. De flankpartijen (links: SP en rechts: Ja21, Wilders, Forum) gaan dat conservatisme stimuleren en winnen zetels ten koste van de middenpartijen van groenlinks tot en met de VVD. Dat kan niet de bedoeling zijn van jouw voorstel om low value care te schrappen.