Door Michiel Slag, managing consultant bij SiRM.
Inleiding: De kaasschaaf bij de grote investeringsvragen
Een hogere NAVO-norm, het rapport-Wennink, de stikstofopgave, de klimaattransitie – Nederland staat voor forse (structurele) uitgaven. In die context is het logisch dat de blik valt op de grootste posten van de Rijksbegroting: zorg en sociale zekerheid. Valt hier te schaven, om daarmee ruimte te creëren voor deze uitgaven?
Tijdens het RTL-verkiezingsdebat op 19 oktober kwam het al dan niet bevriezen van het basispakket centraal te staan in het debat tussen Timmermans en Jetten. Bevriezing van het basispakket zou volgens CPB-berekeningen ruim €7 miljard opleveren1. Daags na dit debat lichtte D66 toe wat zij eigenlijk met ‘bevriezen’ bedoelde2. In haar ‘uitvoeringsprogramma’ stelt zij voor dat nieuwe behandelingen niet automatisch worden opgenomen in het basispakket3. Aanvullend wordt het mandaat van het Zorginstituut uitgebreid, en behandelingen die niet bewezen effectief zijn, hoeven niet vanuit belastinggeld te worden vergoed. Ook de VVD wil dat alleen effectieve behandelingen worden vergoed en dat minder effectieve zorg uit het basispakket verdwijnt. Ook zij had in haar financiële doorrekening de ‘bevriezing van het basispakket’ opgenomen. Het CDA wil dat het basispakket alleen bestaat uit bewezen effectieve zorg. Het Zorginstituut zou volgens haar strenger en transparanter moeten toetsen bij toelating en vaker het bestaande pakket moeten evalueren, waarvoor zij ruimere bevoegdheden zou krijgen.
Bovenstaande lijn klinkt dan ook door in de ‘positieve agenda’ van D66 en CDA: “We willen kritisch kijken naar de effectiviteit van nieuwe zorg en medicatie alvorens deze toe te voegen aan het basispakket. Niet-effectieve behandelingen schrappen we in overleg met het zorgveld.” Nu de VVD is aangeschoven, lijkt het geoorloofd te verwachten dat bovenstaande passage niet uitgebreid ter discussie zal worden gesteld. De vraag blijft alleen hoe uitvoerbaar dit in de praktijk is – en daarmee hoe realistisch de (soms forse) besparingen zijn die partijen aan deze maatregel koppelen.
Het gras blijkt niet groener
In 2023 onderzocht SiRM, in opdracht van de ministeries van Financiën en VWS (Technische werkgroep macrobeheersing zorguitgaven), hoe het pakketbeheer van Nederland4 waarin alle behandelingen die voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk vergoed worden, zich vergelijkt tot landen5 met een geslotener pakket6.
Hét gesloten pakket bestaat niet
De manier waarop en de mate waarin het pakket ‘gesloten’ is, verschilt tussen de onderzochte landen. Om te beginnen kan het per type zorg dat instroomt verschillen of het pakket gesloten is. In Duitsland, Frankrijk en Engeland is de instroom deels gesloten voor bepaalde types zorg, zoals voor extramurale zorg in Duitsland. In België is de instroom voor alle zorg gesloten. Naast instroom, kan geslotenheid gaan over de mate van aandacht voor uitstroom van zorg. Nederland, Engeland en Frankrijk hebben expliciete aandacht voor de uitstroom van zorg met herevaluatie van zorg en deïmplementatie. Geslotenheid gaat ook over de rol die effectiviteitsbeoordelingen spelen in het bepalen welke zorg het pakket in- en uitstroomt. In Nederland zijn de effectiviteitsbeoordelingen – de standpunten van het Zorginstituut – formeel gekoppeld aan beslissingen over de omvang van het pakket. Bij een negatief standpunt stroomt zorg uit zonder tussenkomst van VWS. Hiermee heeft het Zorginstituut internationaal gezien een grote bevoegdheid en is het pakket feitelijk geslotener dan de open instroom doet vermoeden. Ook in Frankrijk en Engeland is er een koppeling tussen de effectiviteitsbeoordeling en de vergoeding van zorg. In Duitsland en België zijn effectiviteitsbeoordelingen slechts adviezen. Ten slotte verschilt de mate waarin zorg buiten het gesloten pakket om alsnog beschikbaar is. Zo wordt in Frankrijk een deel van de zorg die niet geheel vergoed wordt vanuit het pakket, alsnog vergoed door een aanvullende verzekering. Vrijwel de gehele bevolking heeft deze verzekering, wat de vraag doet rijzen wat de impact is van het geslotener pakket. In België en Engeland zijn voor individuele gevallen nog mogelijkheden om een vergoeding voor zorg buiten het pakket mogelijk te maken.
Geen koppeling tussen een geslotener pakket en lagere uitgaven aan curatieve zorg
We zien geen duidelijk verband tussen de vergoeding van 34 onderzochte behandelingen of hulpmiddelen en de mate van geslotenheid van het pakket. De meeste andere landen vergoeden zorg die in Nederland ook wordt vergoed. Daarentegen zien we dat landen met een meer ‘gesloten’ systeem regelmatig zorg vergoeden die in Nederland niet wordt vergoed. Dat betekent dat zorg waarvan het Zorginstituut in Nederland stelt dat deze niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk in (een deel van) de andere landen wel wordt vergoed.
Ook zien we dat in de praktijk meer wordt vergoed dan we zouden verwachten op basis van de inrichting van het pakketbeheer in andere landen. Dit kent meerdere oorzaken.
Ten eerste spelen culturele aspecten een rol in de vergoedingsdiscussies. In Duitsland concludeerde de IQWiG, het Duitse equivalent van het Zorginstituut, negatief over het wetenschappelijk bewijs om de NIPT-test voor alle zwangeren te vergoeden en adviseerde om deze alleen te vergoeden voor zwangeren met een zwangerschap met een hoog risico7. Toch besloot de Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), de federale commissie die besluit over de vergoeding van extramurale zorg, dat de NIPT-test in Duitsland alsnog voor alle zwangeren wordt vergoed ongeacht hun risiconiveau, mede vanwege het gegeven dat in Duitsland groepen liever niet uitsluit vanwege de Duitse historie. Zo worden er ook vaker geen voorwaarden gesteld aan een vergoeding, zoals dat patiënten eerst gewicht moeten verliezen voordat zij een knieoperatie ondergaan waarbij hun knie wordt vervangen.
Ten tweede speelt ook de politiek een rol in de vergoeding van zorg. Zij is veelal gericht op tegemoet komen van specifieke, aanwijsbare patiëntgroepen. Zo besloot in Duitsland de minister van Volksgezondheid om liposuctie bij lipoedeem stadium 3 te vergoeden, ondanks een negatieve beslissing van de G-BA8. In België keurde het federale parlement een voorstel goed om het beschikbare budget voor zorg uit te breiden met €200 miljoen om psychologen in de eerste lijn te vergoeden9.
Ten derde is op nationaal niveau niet exact te omschrijven en te controleren welke zorg zorgprofessionals in de praktijk (mogen) verlenen. Zo wordt in België op nationaal niveau een declarabele ‘nomenclatuur’ vastgesteld middels omschrijvingen voor prestaties met bijbehorende tarieven. Geïnterviewden geven aan dat in de praktijk zorgprofessionals de omschrijvingen van deze prestaties soms oprekken door verrichtingen uit te voeren die niet onder de reikwijdte van de omschrijving van prestaties vallen. Voor de ziekenfondsen in België is dit niet te controleren.
Wat betekent dit voor het pakketbeheer in Nederland?
We concludeerden in 2023 dan ook dat Nederland, ondanks (of misschien wel dankzij) het relatief ‘open pakket’ voorop lijkt te lopen met de initiatieven vanuit VWS, het Zorginstituut en de professionals en veldpartijen. Deze werken bijvoorbeeld samen in het programma ZE&GG (Zorgevaluatie en Gepast Gebruik) aan de evaluatie van zorg en vervolgens de uitstroom van niet-effectieve zorg.
Sindsdien zijn deze acties voortgezet en uitgebreid. Deze richten zich met name op de uitstroom van zorg. Het Zorginstituut heeft met veldpartijen de pakketagenda opgezet om herbeoordelingen gerichter in te zetten. Zo heeft VWS op het gebied van effectiviteitsbeoordelingen het pakket Verbeteren en Verbreden van de toets op het basispakket (VVTB). Hierin worden pakketcriteria noodzakelijkheid, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid verder uitgewerkt en werkt een aparte commissie van het Zorginstituut de ‘nieuwe’ criteria arbeidsinzet en duurzaamheid uit. Het programma ZE&GG is verlengd tot 2028, waarin veldpartijen samenwerken rond de Cirkel van Gepast Gebruik. Ook Less is More is onderdeel van het programma ZE&GG, waarbij bestaande medisch specialistische zorg wordt gereduceerd of afgebouwd indien het aannemelijk is dat het voor de patiënt niets of weinig toevoegt en er geen bewijs van effectiviteit is. Hiertoe worden de richtlijnen herzien. Inmiddels zijn voor 18 onderwerpen de-implementatietrajecten gestart.
Pakketbeheer vraagt om blijvend onderhoud
Hoewel de andere onderzochte landen allen een meer gesloten instroom van het pakket kennen dan in Nederland, kijken ook zij naar de mogelijkheden voor de uitstroom van niet-bewezen zorg of een passendere inzet van zorg binnen het pakket. In België – het land met het meest gesloten pakket – is sinds 2019 aandacht voor de inzet van doelmatige zorg10. In Frankrijk wordt uitstroom vaak georganiseerd via ‘pertinence’ en voorwaarden aan vergoeding, bijvoorbeeld via de afspraken in de Convention médicale 2024–20291. In Engeland is het EBI-programma (evidence based interventions) als apart onderdeel gestopt, omdat de impact ervan nog onvoldoende kon worden aangetoond. Het zou regulier onderdeel zijn geworden van de NHS. Het is echter de vraag in hoeverre er daarmee aparte aandacht is voor de uitstroom van zorg. De rode draad die we hieruit kunnen trekken: uitstroom gebeurt zelden vanzelf en via één ‘schrapbesluit’. Structureel onderhoud, normering en doorwerking in richtlijnen en organisaties lijken randvoorwaardelijk.
Pakketbeheer kan meer effect sorteren door effectiviteit van behandelingen met groter budgetbeslag of inzet van personeel te bevragen
Een focus op slechts de instroom van zorg lijkt te nauw, en werkt bovendien belemmerend voor de instroom van innovatieve behandelingen in het pakket. Om het pakketbeheer te moderniseren zijn we – internationaal gezien – goed op weg. En daar kan zeker nog een tandje bij, door ook de effectiviteit van behandelingen met een groter budgetbeslag of grote inzet van personeel te bevragen indien deze effectiviteit onbekend is. De schaarste die er vanwege het arbeidsmarkttekort is – naast de budgettaire schaarste door maximale groeipercentages zoals afgesproken in het IZA – noopt ons tot het inzetten van het personeel op die plek waar die het meeste meerwaarde biedt, dus niet bij niet-bewezen effectieve zorg. De uitstroom hiervan vraagt dan vervolgens om een cultuuromslag: de-implementatie, aanpassing van richtlijnen en passende contractering. Ook dat heeft een groot potentieel. Dat vergt wel dat alle partijen hierin hun rol en verantwoordelijkheid pakken. Bij het beperken of sluiten van de instroom van zorg door het hanteren van ‘goedkeuringslijsten’ is het maar zeer de vraag of dit daadwerkelijk de gewenste budgettaire besparing oplevert. Dat betekent dat het vooral een kwestie is van verticuteren, bijzaaien en sproeien. Om zo te blijven werken aan een groen gazon.
1 Of dit realistisch is, valt te betwijfelen. Zie onder andere Marcel Canoy in Medisch Contact en Bram Wouterse op Linkedin. Overigens rekent het CPB slechts de helft van de besparing toe vanwege onzekerheid van de maatregel.
3 https://d66.nl/wp-content/uploads/2025/10/D66-Uitvoeringsprogramma-2025-2030.pdf
4 Hierbij lieten we extramurale en dure intramurale geneesmiddelen en fysiotherapie buiten beschouwing, omdat deze niet in het ‘open pakket’ vallen.
5 België, Duitsland, Engeland en Frankrijk.
6 Zie voor het volledige onderzoek: SiRM (2023), Het gras blijkt niet groener, september 2023 https://www.sirm.nl/publicaties/vergelijking-van-pakketbeheer-in-west-europese-landen.
7 IQWiG Abschlussbericht S16-06 (2018). Nicht invasive Prënataldiagnostik (NIPD) zur Bestimmung des Risikos autosomaler Trisomien 13, 18 und 21 bei Risikoschwangerschaften.
8 Dit werd aangegeven door één van de geïnterviewden uit Duitsland.
9 Zie onder meer https://vvkp.be/nieuws/200-miljoen-eu-voor-elp-op-jaarbasis.
10 Zie de website van het RIZIV.
Zoektermen voor internet
Michiel Slag, beleidsontwikkeling, basispakket zorg bevriezen, effectiviteit van zorg, Zorginstituut Nederland bevoegdheden, pakketbeheer SiRM onderzoek, besparingen zorguitgaven, stand van wetenschap en praktijk, Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG), uitstroom niet-effectieve zorg, Less is More medische zorg, vergoeding zorg buitenland vergelijking
