Concernvorming; een vloek èn een zegen voor de zorg

Door Guus Schrijvers en Robert Mouton, redacteuren van de nieuwsbrief.

Inleiding

Is concernvorming van zorgaanbieders de volgende fase van regionale netwerken in de zorg? Hebben streekziekenhuizen als onderdeel van een concern een grotere kans van overleving dan als zelfstandige instelling? Zijn investeringen in IT-systemen in de toekomst zo duur, dat alleen concerns met verschillende vestigingen ze kunnen betalen? Is concernvorming identiek aan kartelvorming en leidt deze vooral tot kostenverhoging? Wordt een concern algauw too big to fail en verdwijnt de invloed van externe instanties zoals zorgverzekeraars, lokale overheden en patiëntenorganisaties? Over onder meer deze vijf vragen startte het wereldberoemde New England Journal of Medicine eind juni een serie artikelen. De redactie noemt als motief hiervoor het feit dat de Verenigde Staten de wereld leiden op het gebied van uitgaven voor gezondheidszorg. Toch is de Amerikaanse levensverwachting bij de geboorte tegenwoordig vier jaar lager dan de gemiddelde levensverwachting in vergelijkbare landen (Wager WE et al, 2025). Vooral Amerikanen met een lager inkomen dragen hieraan bij (Venkataramani AS et al, 2020). Zelfs het rijkste kwart van de Amerikanen heeft een levensverwachting (op middelbare leeftijd) die niet langer is dan die van het minst rijke kwart van de Noord- en West-Europeanen (Machado S et al, 2025). Een van de belangrijkste trends van de Amerikaanse zorg is de concernvorming. Wat de effecten daarvan zijn op deze slechte levensverwachting vormt aanleiding tot de serie. De volledige introductie van de reeks door de redactie tref je hier aan.

Inmiddels zijn twee artikelen verschenen, één van een tegenstander en één van een voorstander van concernvorming. Zij behandelen dezelfde thema’s:

1. De definitie van concernvorming
2. De historische ontwikkeling ervan in de USA
3. De oorzaken van concernvorming
4. De voor- en nadelen ervan
5. Strategieën om de voordelen te vergroten en de nadelen te verkleinen.

Beide auteurs hebben een onafhankelijke positie. De tegenstander is Erin Fuse Brown. Zij is hoogleraar Beleid en praktijk van de gezondheidszorg aan de Brown University School of Public Health, zo’n 50 kilometer gelegen ten zuidoosten van Boston. De voorstander is Steven Lipstein, een gepensioneerde bestuursvoorzitter, die achttien jaar leiding gaf aan het Academische concern van twaalf ziekenhuizen in St-Louis, een stad halverwege Memphis en Chicago met meer dan twee miljoen inwoners.

Hieronder komen beiden per thema aan het woord met de initialen EFB en SL. Amerikaanse termen hebben wij vertaald in Nederlands vakjargon. Wij raden lezers aan, die alle nuances van de Amerikaanse concernvorming willen doorgronden, om de originele artikelen te lezen. De redacteuren van de Nieuwsbrief sluiten de tekst hieronder af met een weging van de argumenten -pro en contra concernvorming in de Nederlandse zorg.

1. De definitie van concernvorming

 In het begin van haar artikel definieert Fuse Brown concernvorming als een grote transformatie sinds de jaren waarin bedrijven eigendom en controle consolideren totdat het gezondheidszorgsysteem een industrie wordt die wordt gedomineerd door enorme conglomeraten in de gezondheidszorg. Deze verandering kende vijf dimensies:

• De verschuiving van non-profit en overheidsorganisaties naar bedrijven met winstoogmerk;
• Horizontale consolidatie van instellingen onder lokale zeggenschap tot ondernemingen onder nationale of regionale zeggenschap;
• De verschuiving van instellingen met één type zorg en één verzorgingsgebied naar een conglomeraat met meer vormen van zorgaanbod en soms ook werkend op een verzekeringsmarkt.
• Verticale integratie tussen niveaus van zorgverlening (redactie: eerste-, tweede- en derdelijn) en tussen verschillende betalers;
• En het vergroten van de geografische concentratie, omvang en reikwijdte van instellingen.

Fuse Brown komt later in haar publicatie tot een nieuwe definitie van concernvorming:. Te weten: de algemene trend in de hele gezondheidszorg naar hogere niveaus van geïntegreerde aansturing door winstzoekende concerns. In deze definitie onderscheidt zij twee belangrijke elementen: 1. het verheffen van het genereren van winst als het primaire doel van de gezondheidszorginstelling en 2. Een concern heeft als tweede doel het in stand houden van de eigen instellingen op lange termijn. De auteur noemt dit de consolidatie van het concern. Zij wijst erop dat zelfs ziekenhuizen zonder winstoogmerk zichzelf besturende en consoliderende instellingen worden naarmate ze groeien in omvang en organisatorische schaal. Ook zij hebben dan als belangrijk doel: het eigen voortbestaan.

Steven Lipstein (SL) begint met een statement: concernvorming lijkt de boosdoener te zijn geworden voor alles wat er mis is met de Amerikaanse gezondheidszorg. Critici ervan beweren dat wanneer concerns binnen aaneengesloten geografische gebieden ontstaan, er sprake is van marktconsolidatie. Marktconsolidatie leidt tot concurrentieverlies, wat resulteert in hogere prijzen zonder gelijktijdige kwaliteitsverbeteringen, minder kleine innovatieve aanbieders die de status-quo kunnen verstoren, en tot lage lonen voor gezondheidswerkers. Concern-leiders zoals Lipstein zelf was, zien dat anders. Zij zien concerns als een middel voor efficiënte inzet van professionals, gebouwen en geld om een missie te realiseren in de zorg. Ziekenhuizen en andere zorgaanbieders binnen een concern realiseren voordelen die gepaard gaan met:

• Schaalvoordelen: Door ziekenhuizen en artsenpraktijken binnen aaneengesloten geografische gebieden samen te voegen, kunnen concerns grote investeringen doen in faciliteiten en technologie en kostbare duplicatie vermijden.
• Het spreiden van vaste operationele kosten (financiën, administratie van medische en andere data, informatietechnologie, personeelsbeleid en het bieden van geïntegreerde zorg).
• Een grotere basis van inkomsten uit patiëntenzorg.

2. De historische ontwikkeling in de USA

 Fuse Brown constateert dat er sinds 1980 grotere concerns ontstaan. De auteur geeft vier voorbeelden:

1. Het percentage algemene ziekenhuizen met winstoogmerk steeg van 13.1% in 1983 tot 23.7% in 2023.
2. Het percentage ziekenhuizen dat eigendom is van bedrijven of stichtingen die drie of meer ziekenhuizen runnen, is gestegen van 11,6% in de jaren 1980 tot 56,1% vandaag.
3. Negen Megaketens bezitten thans elk meer dan 50 ziekenhuizen.
4. Rond 1980 was driekwart van de Amerikaanse artsen eigenaar van hun praktijk, terwijl in 2023 een vergelijkbaar deel van de artsen in dienst was van ziekenhuizen.

Als voorbeeld noemt Lipstein dat zijn concern in St-Louis een uitgebreid nationaal oncologisch centrum kon opstarten binnen een groot netwerk alsmede een groot nationaal kinderziekenhuis met veel verbindingen in de regio en daarbuiten.

3. De oorzaken van concernvorming

Fuse Brown noemt twee oorzaken. Ten eerste, grote zorgverzekeraars zoals United Healthcare en CVS-Aetna, ontwierpen programma’s voor huisartsen, thuiszorg, apothekers en andere professionals in de eerste lijn. Deze professionals pasten zich aan de financiële regelgeving van deze concerns aan. Ten tweede is concernvorming van alleen ziekenhuizen nagestreefd met het oog op de belofte van schaalvoordelen en marktmacht. Verticale concerns (eerste- en tweedelijn) werden gestimuleerd door de opkomst van managed care en Value Based Health Care, vooral omdat particuliere verzekeringsmaatschappijen een steeds grotere rol gingen spelen in de door de overheid gefinancierde gezondheidszorg voor ouderen (redactie: medicare) en mensen met een laag inkomen. Toen Managed Care en het werken met aanneemsommen het financiële risico verschoof naar artsen en hun zorginstellingen, dwongen de financiële en technologische lasten hen om grotere conglomeraten te vormen.

Lipstein wijst op de volgende oorzaken. Concerns accepteren financiële risico’s voor de zorgkosten die gepaard gaan met een gedefinieerde patiëntenpopulatie. Op Value Based Health care gebaseerde inkoopprogramma’s van bijvoorbeeld Medicare en programma’s met shared savings en gedragseconomische betalingsregelingen brengen financiële risico’s met zich mee voor zorgaanbieders. Hoe groter en diverser de basis van de patiëntenzorgactiviteit, hoe verstandiger het wordt om risico’s te accepteren en te spreiden.

4. De voor- en nadelen van concernvorming

Fuse Brown stelt dat concernvorming met en zonder winstoogmerk heeft geleid tot grote gezondheidssystemen, bestaande uit meerdere ziekenhuizen, artsen en poliklinieken, verzekeringsdivisies, dochterondernemingen die zich richten op het behoud van hun eigen inkomsten. Ondanks hun status als non-profitorganisatie kunnen deze concerns, als ze eenmaal marktmacht hebben, aanzienlijke winsten behalen, waardoor ze blijven voortbestaan. Ze zijn too big to fail. Zij memoreert dat recentelijk diverse ziekenhuisconcerns, gefinancierd door particuliere investeerders (private equity), financieel ineengestort zijn. Het grootste concern UnitedHealth Group is uitgegroeid tot een uitgestrekt, verticaal geconsolideerd conglomeraat dat de markten domineert voor verzekeringen, artsen, thuiszorg, beheer van apotheekvoordelen en gegevensverwerking. De opkomst van UnitedHealth heeft geleid tot overheidsonderzoek, antitrustmaatregelen, cybersecurity-aanvallen, publieke verontwaardiging en dodelijk geweld tegen de chief executive officer.

Lipstein wijst op twee voordelen van concerns. Ten eerste realiseren zorgconcerns een gelijk speelveld met grootschalige zorgverzekeraars en andere betaalinstanties zoals die van de overheid. Lipstein noemt de volgende voorbeelden. Medicare en Medicaid-tarieven (de zorgververzekering voor Amerikanen met een laag inkomen) worden niet bepaald door marktdynamiek. De overheid gebruikt haar omvang en invloed om tarieven vast te stellen en eist dat aanbieders die accepteren. Een ander voorbeeld: grote particuliere verzekeraars hebben wel marktmacht en gebruiken de algoritmen om premie-inkomsten om te zetten in betalingen aan zorgaanbieders. Als tweede voordeel noemt hij het volgende; ondergewaardeerd is het belang van het cultiveren van management-bandbreedte en vakinhoudelijke competenties die uniek zijn voor de gezondheidszorg. Naarmate een concern groeit, krijgt het de mogelijkheid om op nationale schaal te concurreren om toptalent en expertise. Kleinere zelfstandige ziekenhuizen hebben moeite met het werven van inhoudsspecialisten op het gebied van zorgregulering, contracten met betalers, betalingsregels voor ziekenhuizen en artsen, kwaliteitsprogramma’s, uitgebreide en opnieuw gedefinieerde rollen van zorgverleners en initiatieven op het gebied van toegang en gelijkheid.

Lipstein relativeert het nadeel als zouden concerns vooral gericht zijn op het genereren van inkomsten. Hij stelt: geldmotivatie in de gezondheidszorg is niet uniek voor grote bedrijven. Het komt bijvoorbeeld voor dat maatschappen van ziekenhuizen voor zich zelf gaan beginnen met lucratieve activiteiten en gaan concurreren met het concern waarvoor zij eerder werkten. Hij wijst de hierboven vermelde opmerking af van de NEJM-redactie, dat concernvorming een grote oorzaak is van de geringe levensduur van Amerikanen vergeleken met Europese landen. Die worden volgens hem vooral veroorzaakt door grote armoede bij tal van huishoudens, sterfte als gevolg van vuurwapens en de lage uitgaven in de USA voor het sociale domein.

5. Strategieën om de voordelen te vergroten en de nadelen te verkleinen.

Fuse Brown pleit voor een fundamentele heroriëntatie op de concernvorming. Aanvullende hervormingen zouden kunnen inhouden dat conglomeraten die aan beide zijden onderhandelen als betaler en als aanbieder, structureel worden opgesplitst door:

• Verzekeraars te verbieden artsenpraktijken of apotheken te bezitten;
• Prijzen te standaardiseren om monopoliemacht te beperken;
• Financiële bevoordeling van de gelieerde instellingen van een concern ten opzichte van concurrenten te verbieden
• Uitbreiding van alternatieve kapitaalbronnen en modernisering van de wetten op de bedrijfspraktijk van de geneeskunde te realiseren;
• De regels voor het bestuur en de eigendom van zorginstellingen te herzien om bijvoorbeeld hogere normen voor belastingvrijstelling zonder winstoogmerk;
• Medische en vertegenwoordiging in raden van bestuur van concerns te verplichten;
• Concerns verplichten tot missies die verder gaan dan het primaat van de aandeelhouder;
• Een grotere aansprakelijkheid van concerns voor operationele keuzes die patiënten of de toegang van de bevolking tot zorg schaden.

Fuse Brown sluit haar artikel af met het volgende statement: De politieke honger naar dergelijke hervormingen bevinden zich momenteel (redactie: onder het bewind-Trump) misschien op een dieptepunt, maar de tevredenheid van het publiek over het gezondheidssysteem is even laag. Toekomstige inspanningen op het gebied van gezondheidsbeleid moeten de fundamentele vraag onder ogen zien voor wie ons gezondheidszorgsysteem bedoeld is: bedrijfsreuzen of de leden van onze samenleving als geheel.

Lipstein formuleert vier competenties waaraan leidinggevenden en professionals van concerns dienen te voldoen om kwaliteit en betaalbaarheid van zorg te bevorderen:

1. Zorgprofessionals hebben de beste apparatuur, instrumenten en technologie en een werkomgeving nodig die hen in staat stelt hun beste werk te doen. Een zorgconcern dient de financiële capaciteit te hebben om daarin te investeren, te ontwikkelen, te scholen en technologie te verbeteren.
2. Concerns genereren een positieve, financiële marge. Die stelt hen in staat om medewerkers concurrerende lonen uit te betalen en goede secundaire arbeidsvoorwaarden aan te bieden. Overtollige inkomsten boven uitgaven kunnen worden besteed aan nieuwe vormen van zorgverlening en het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen.
3. Concerns moeten een sterke financiële balans aanhouden met voldoende kasreserves en leencapaciteit die kunnen helpen bij de financiering van gebouwen en apparatuur met een lange levensduur en die toegankelijk zijn in moeilijke economische tijden (bijv. een pandemie, natuurramp, ernstig tekort aan arbeidskrachten of onverwachte vermindering van overheidsfinanciering).
4. Om trouw te blijven aan een sociale of academische missie, doen veel zorginstellingen substantiële financiële toezeggingen aan hun lokale gemeenschappen en aangesloten universiteiten. Immers, academische concerns leiden de volgende generatie beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg op en bevorderen wetenschappelijk inzicht, wat leidt tot behandelingen, genezingen en preventie van de volgende generatie.

Om de aanwezigheid van deze competenties te toetsen pleit Lipstein voor transparantie over de zorgverlening van zorgconcerns aan de mensen die ze dienen. Dat kan met behulp van prestatie-indicatoren over betrouwbaarheid en consistentie van de dienstverlening en over de tijdigheid, nauwkeurigheid en volledigheid van interacties met patiënten. Hij geeft aan, dat een beursgenoteerd bedrijf in de USA wettelijk verplicht is te laten zien hoe de beloning van bestuurders wordt bepaald, inclusief de prestatiemaatstaven die worden gebruikt bij de berekening ervan. Zorgconcerns kunnen hetzelfde niveau van transparantie omarmen en verwelkomen als een kans om hun bedrijfsmotivatie, waarden en ambities onder de aandacht te brengen.

Commentaar van de Nieuwsbriefredactie op de artikelen in de NEJM

Er zijn twee positieve en twee negatieve redenen om concernvorming hoger op de agenda te zetten van leidinggevenden in de zorg. Daardoor vormen zij een zegen en een vloek De eerste positieve reden is, dat tal van netwerken tussen preventie, eerste lijn, sociaal domein en tweedelijn baat kunnen hebben bij concernvorming, als de subsidies die zij verwierven dankzij het IZA-programma in 2027 zijn opgedroogd. Deze netwerken hebben meestal geldstromen uit Zorgverzekeringswet, WLZ, WMO en gemeenten. De netwerken hebben vaak projecten die de ene geldstroom verhoogt en de andere vermindert. Dezer jaren experimenteren zij daarmee. Een concern dat met een geconsolideerde jaarrekening werkt, kan deze interne verschuivingen gemakkelijker opvangen dan een netwerk waarin partners hun eigen jaarrekeningen behouden. Valentijn duidde hier al op toen hij onlangs vier innovatieve concerns besprak in de Nieuwsbrief. Als tweede positieve reden geldt, dat er in enkele provincie wel een streekziekenhuis met opnamecapaciteit bestaat als onderdeel van een concern. Zij vormen dat met een groter ziekenhuis in de buurt. Hier volgen de namen van de gemeenten waar deze kleine ziekenhuizen staan: Heerenveen, Scheemda, Hoogeveen, Almelo, Zutphen, Sittard, Tilburg (Tweesteden ziekenhuis), Goes, Zoetermeer en Den Helder. Wellicht vormt het een optie voor sommige zelfstandige streekziekenhuizen om aansluiting te zoeken bij een groter ziekenhuis, waarbij zij hun seh-functie en opnamecapaciteit behouden.

De eerste negatieve reden om concernvorming meer aandacht te geven is, dat schaalvergroting en fusies van zorginstellingen soms leiden tot schandalen. Hierbij is zelden sprake van falend bestuursbeleid maar zijn raden-van-bestuur eerder slachtoffer van opgedrongen beleid door overheden of zorgverzekeraars. De zeven casussen in het proefschrift van VNG-directeur Leonard Geluk spreken boekdelen hierover. Door die schandalen krijgt concernvorming al snel een slechte reputatie in de massamedia.

De tweede negatieve reden betreft concerns in de ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Het is onze stellige overtuiging dat een aantal van hen alleen financieel consoliderend functioneert en verdienmodellen centraal stelt. Een lange termijnvisie op hybride zorg, en op zorg voor de meest kwetsbaren in hun doelgroep ontbreekt. Het personeelsverloop is groot evenals het aantal interim-managers. Wellicht zou de IGJ vaker de kwaliteitsborging bij grotere concerns moeten beoordelen.

Kortom

Er zijn positieve en negatieve redenen om concernvorming in de zorg hoger te agenderen bij leidinggevenden in de zorg. Wij deden dat door hierboven twee opinie-artikelen over Amerikaanse zorgconcerns te bespreken. Die verschenen in een serie van de New England Journal of Medicine. Op 1 november verscheen in dat vakblad een derde artikel over zorgconcerns en Antitrust-wetgeving in de USA. Als wij raakvlakken zien met zorgconcerns en overheidsbeleid in Nederland, zullen we hierover wederom rapporteren.

Zoektermen voor internet

Guus Schrijvers, Robert Mouton, editorial, beleidsontwikkeling, concernvorming, Verenigde Staten, Steven Lipstein, Erin Fuse Brown