Door Erik Buskens, arts en hoogleraar Health Technology Assessment te Groningen.

In een gezamenlijke Handreiking Telemonitoring bieden de Federatie van Medisch Specialisten, Vereniging van ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair medische centra en Zorgverzekeraars Nederland een toelichting op de randvoorwaarden en invoering van telemonitoring in de praktijk. Er wordt allereerst uitgebreid stil gestaan bij de doelstellingen en definitie van telemonitoring in de praktijk van de medisch specialist. Hiermee begint men al verkeerd. De auteurs beperken zich tot een declarabel zorgproduct van de medisch specialist, met een simpele formule: p x q = inkomsten. Dat is (ook gezien het IZA) een achterhaald uitgangspunt.

Telemonitoring tijdens de pandemie

Laten we eens terugkijken op de Covid pandemie en bezien of daaruit lessen te trekken zijn. Iedereen herinnert zich de verontrustende beelden en berichten omdat in no time het gehele zorgsysteem werd overspoeld. Thuis liep het spaak met (te) zieke mensen. De eerste lijn kon met geen mogelijkheid alle zieke mensen bezoeken en monitoren. Ook de verpleeghuizen met vele zieke ouderen liep het over de schoenen. De SEHs waren er niet op berekend om veel mensen op te vangen. Dit alles leidde ertoe, dat ziekenhuizen en ICs (die wel zijn ingericht op intensieve monitoring) overvraagd en overvol werden.

Hoe had telemonitoring toen kunnen plaatsvinden?

Stel nu dat we de zogenaamde Covid-box voor thuismonitoring (thermometer, bloeddrukmeter en zuurstofsaturatiemeter) van meet af aan beschikbaar zouden hebben gehad, en dat huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, longartsen en intensivisten met een universeel en gevalideerd algoritme (uiteraard rekening houdend met onder andere leeftijd, geslacht, comorbiditeit) covid patiënten thuis hadden kunnen monitoren via een centraal data en triage systeem:

Hoeveel paniek gesleep met doodzieke mensen en zelfs sterfgevallen had dat gescheeld? Na de eerste ziekteverschijnselen en vastgestelde kwetsbaarheid zou men in principe thuis gemonitord en bewaakt kunnen worden. Dan zou advance care planning zijn ingezet. Dan zou de ambulance alleen uitrukken en naar het ziekenhuis rijden indien de achteruitgang en ernst van de situatie daartoe aanleiding gaf.

Ziekenhuismonitoring is geen werkelijke oplossing

Dit is natuurlijk achteraf makkelijk gezegd over beter en doelmatiger management van Covid en niet realistisch. Echter, kijkend naar de toekomst en de preparedness voor een eventuele volgende pandemie of het zich inmiddels steeds duidelijke aftekenende zorginfarct is duidelijk dat een enge definitie en implementatie van telemonitoring vanuit de ziekenhuissetting in geen werkelijke oplossing zal bieden voor de grote uitdagingen. Bij een volgende pandemie zal “alle ballen op het ziekenhuis” wederom niet werken, en voltrekt zich in het ziekenhuis en de instellingen voor langdurige zorg een zorginfarct.

Blijf niet hangen in declarabele verrichtingen

Door te blijven hangen in declarabele verrichtingen, en vast te houden aan de financiële belangen van de individuele professionals opererend vanuit zelfstandige ziekenhuizen komt de hoog noodzakelijke IZA-transitie niet op gang. Zo gaat men in de handreiking feitelijk uit van de traditionele behandelovereenkomst tussen een behandelaar en een patiënt, voor één enkele indicatie per keer. Verwaarloosd wordt dat we steeds meer te maken krijgen met oudere burgers die meerdere aandoeningen en problemen tegelijk hebben, die allemaal op enig moment medische of andere passende aandacht behoeven. Redenerend vanuit onder andere het huidige financieringsmodel, de Algemene verordening Gegevensbescherming (AVG) en de “stand van wetenschap en praktijk” is dit nog voor te stellen, maar hebben we juist bij Covid niet gezien dat vasthouden aan dat model ontoereikend en achterhaald is?

Integraal monitoringssysteem

Om een burger te ondersteunen en op niet-intrusieve klantvriendelijke en bovendien efficiënte manier op afstand bij te kunnen staan met telemonitoring, moeten we kunnen vertrouwen op een integraal monitoring systeem, dat de juiste combinaties van (bio-)signalen voorlegt aan een algoritme, en eventueel een professional, met de juiste competenties en bevoegdheden, om op het juiste moment te kunnen adviseren, bijsturen of ingrijpen.

Een dergelijk systeem ontwerp en operationaliseer je uiteraard niet van het een op het andere moment. Het begint bij de intentie data te delen, samen te werken en samen verantwoordelijkheid te nemen. Het vervolg is: Samenwerking tussen eerste en tweede lijn, langdurige zorg en sociaal domein en burgers en mantelzorgers om telemonitoring ingeburgerd te krijgen. Dan is er geen sprake van afbakening, risicomijding en zeker stellen van inkomsten via declarabele producten. De huidige handreiking biedt dergelijke vergezichten niet en er is geen duidelijke visie gepresenteerd.

Een wenkend regionaal perspectief voor telemonitoring

Een zorgsysteem zonder telemonitoring, met fragmentatie, met een middelen en tijdverslindende bureaucratie zou tegenover een wenkend perspectief van een integraal systeem op basis van telemonitoring kunnen worden gezet. Een handreiking zou ook een gids kunnen zijn hoe lokaal en regionaal aan dergelijke transities naar een integraal systeem gewerkt kan worden.

De huidige werkwijze is obsoleet, en telemonitoring toevoegen aan de mogelijkheid van een fysiek consult betekent dat telemonitoring niet zal worden omarmd. Het grootste e-health experiment ooit uitgevoerd in Engeland, de zogenaamde Whole Systems Demonstrator leerde dat de escape- mogelijkheid voor zowel de meeste professionals als patiënten vertrouwd bleef en voorkeur behield en van de geboden telemonitoring-optie nauwelijks gebruik werd gemaakt. Zo moet het dus niet.

Kortom

Bij het design inbouwen dat:

• digitaal en thuis onder het toeziend oog van alle relevante echelons de norm is, en
• dat fysiek en bij de zorgaanbieder in huis alleen dan wordt ingezet als dat noodzakelijk is

vergt een vooruitstrevende handleiding, waarin wordt uitgelegd hoe men kan samenwerken, taken kan delegeren, data kan delen en gemeenschappelijke algoritmen en protocollen kan ontwikkelen. In regionale netwerken voor preventie en zorg, en in samenspraak met ziektekostenverzekeraars en gemeenten kan wel degelijk gewerkt worden aan de doelstellingen van het IZA en GALA, en daarbij kan telemonitoring een cruciale rol vervullen. De opgave is niet om zoetjesaan het oude vertrouwde fysieke consult met anamnese en lichamelijk onderzoek te vervangen voor een digitaal ondersteunde variant, maar om disruptief te werk te gaan en burgers zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten zonder schijnbare bemoeienis van medisch professionals. Die blijven op de achtergrond. Alleen als hun actie nodig is op grond van de signalen uit telemonitoring komen ze in beeld.

Het is wachten op een handreiking, die aansluit op de ervaringen uit corona-tijd en op de gedachten van regionale samenwerking zoals aangegeven in het IZA en bij de passende zorg.

Over de auteur
Erik Buskens is hoogleraar Health Technology Assessment bij het UMC Groningen en de faculteit Economie en Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Daarnaast is hij coördinator onderwijs bij de Aletta Jacobs School of Public Health, en voorzitter van de curriculum board professional Master Healthy Ageing van de Hanze Hogeschool Groningen. Zijn onderzoek spitst zich toe op innovatie, organisatie en samenwerking in het sociaal domein, preventie en zorg. Hij is bereikbaar via e.buskens@umcg.nl

Zoektermen voor het internet:

Erik Buskens, telemonitoring, thuismonitoring, integraal monitoringsysteem, regionaal perspectief, whole systems demonstrator, digitale zorg, IZA, GALA, disruptie, ziekenhuismonitoring