Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Dat de vorm en inhoud van de miljoenennota, het feit dat we een demissionair kabinet hebben en de conjunctuurwijziging over elkaar heen buitelen en waar dit alles (op termijn) op uit zal draaien is in het huidige politieke klimaat niet te voorspellen. Wij geven daarom slechts commentaar op een aantal bekende hete hangijzers. Wij zullen voor de verkiezingen nog apart stilstaan bij de zorgparagrafen van de politieke partijen. Op dit moment zijn die nog niet allemaal bekend. Gelet op de posities van partijen, de afspraken en de dynamiek tussen partijen, de bekostigingssystematiek, de grootte van de belangen, het Nederlandse (polder)klimaat en de harde noodzaak om met een begroting te werken, achten wij de kans klein dat op korte termijn drastische veranderingen zullen plaatsvinden. Wel verwachten wij dat de discussie over aanpassingen aan het stelsel heftiger wordt.

BNP, koekoeksjong en naïviteit

Het is duidelijk dat de zorg het koekoeksjong is dat de uitgaven voor andere publieke en sociale diensten uit het nest stoot. Desondanks woedt er al jaren, voornamelijk onder niet-economen, een misplaatste opvatting dat zorg juist wel de belangrijkste portefeuille betreft, waar al het andere in de maatschappij van af hangt: de vraaggroei moet vanzelfsprekend met aanbodgroei gepaard gaan. Vele ambtenaren en wetenschappers zijn bezig om bij te houden hoe groei van de zorguitgaven en ontwikkeling van het BNP zich tot elkaar verhouden, zowel nationaal als internationaal. Wij geven de getallen en grafieken hier niet en verwijzen ook niet naar de publicaties hierover. Feiten zijn immers dat:

1. Zorg niet op nummer 1 staat, maar inkomen en bestaanszekerheid
2. Zorgkosten en zorg voor gezondheid slechts gedeeltelijk samenhangen met beleid, sturing en verantwoordelijkheid
3. Er een rem gezet moet worden op de voorspelde groei van de zorgvraag
4. Het huidige stelsel perverse prikkels, misstanden en zelfs (dreigende) tekorten kent
5. De voorspelde zorgvraag volgens de huidige standaarden noch financieel, noch qua huisvesting en noch qua personeelscapaciteit beantwoord kan worden. Het verkondigen van een groei zonder remmende maatregelen is daarmee extra naïef.

De verwachte ontwikkeling van de netto zorguitgaven 2023-2027 stijgt van 87,9 naar 114,9 miljard Euro. (zie Rijksbegroting VWS 224, p. 166). De groei van de zorguitgaven vanaf het jaar 2023 is voornamelijk het gevolg van de loon- en prijsontwikkelingen en maar voor een klein deel door volumegroei en beleidsmatige ontwikkelingen. De totale lasten per volwassene aan zorg is in 2023 € 6.637 en in 2024 € 7.145 (ibid. p. 227).

Dan heel kort het volgende over de twee grootste verzekeringen hieronder, zaken die in die Rijksbegroting alleen in uiterst neutrale termen even worden aangestipt. In tegenstelling tot eerdere begrotingen wordt er nauwelijks beleidsmatig toelichting gegeven. Wij doen dit dus zelf.

Zorgverzekeringswet (ZVW) met een niet vervulde noodzakelijke voorwaarde

De premie zal enigszins stijgen, het eigen risico blijft gelijk en het pakket blijft nagenoeg gelijk. In het IZA zijn per sector macrokaders afgesproken en is de “beweging” tot passende zorg ingezet: niet-passende zorg moet verdwijnen en samenwerking tussen zorgpartijen in de regio moet leiden tot doelmatiger zorg. Zoals uitvoerig bij is stilgestaan in ons vorige editorial is er echter sprake van een niet vervulde noodzakelijke voorwaarde: de private zorgverzekeraars (en zorgaanbieders) worden door het IZA in een positie gezet die beperkt wordt door het mededingingsrecht, of je dit nu steunt of juist niet. Ook zal nog bezien moeten worden of de totstandkoming van regioplannen niet doodloopt door gebrek aan samenwerking, door gebrek aan definities en wettelijke kaders van een regio, door het debat over vrije artsenkeuze of anderszins.

Regioplanning werkt pas, als…

Al met al leidt deze dynamiek met gebrek aan eenduidige juridische grenzen af van de zaak waar het in dit verband werkelijk om gaat: de zorgvraag zelf en de daaraan gekoppelde kostenstijging. Alle kritiek op het huidige stelsel ten spijt: met een dichtgetimmerd regioplan wordt de ingreep in een ongebreidelde groei misschien wel lastiger dan in een stelsel gebaseerd op periodieke inkoop. Regioplanning veronderstelt immers juiste voorspellingen (regiovisies), maar:

• Die zijn gebaseerd op aannames over bijvoorbeeld bestaand interregionaal patiëntenverkeer en huidige behandelingsmogelijkheden en -gewoonten.
• Daarnaast wordt verondersteld dat private partijen, met hun eigen doelstellingen, begrotingen en motieven, zich voor een periode in een mal vast laten zetten
• Tot slot moet er een vorm van regie, bewaking, bijsturing en governance zijn.

Stel dat je dat alles (met de ACM) dichtgetimmerd en geregeld hebt, is er in zijn totaliteit dan wellicht sprake van een meer of een minder flexibel apparaat ten opzichte van de huidige dynamiek?

Wees voorzichtig met de ZVW

De keuze voor een marktgeoriënteerd stelsel (met het accent op zorginkoop en de rol van de private verzekeraar) of voor een stelsel waarin de rol van de verzekeraar wordt gereduceerd tot zorgfonds (nu te ontwaren aan de linkerflank) zal in de verkiezingsdebatten en wellicht in de formatie aan de orde komen. Wij zijn echter, gelet op de historie, uiterst voorzichtig in het voorspellen welke keuze welk effect zal hebben: wat zal het met de zorgvraag zelf doen en hoe verhoudt zich dat dan tot het BNP?

De Wet Langdurige Zorg kampt met vier problemen

Met verschillende publicaties (zie bijvoorbeeld hier, hier en hier) hebben wij om urgente aandacht gevraagd voor de ontwikkelingen en de betaalbaarheid van de WLZ. Financiële, capaciteits-, huisvestings- en personeelsproblemen doen zich voor bij ouderenzorg, de ggz en de gehandicaptenzorg. De uitgaven van de WLZ groeien enigszins mee met de volumegroei volgens de Rijksbegroting, maar er wordt daarin niets vermeld over tekorten, wachtlijsten, indicatiestelling, kosten voor zorg thuis, capaciteit van bedden, etc. Wel is een eerder aangekondigde bezuiniging teruggedraaid, maar dat heeft een zeer gering beleidsmatig effect.

IZA is geen wondermiddel

Wie is dan nu beleidsmatig aan zet? We ontwaren dat de zelfstandige bestuursorganen, te weten Zorginstituut Nederland (ZINL) en de Nationale Zorgautoriteit (NZA) steeds meer beleidsdocumenten en -meningen uiten op grond van analyses die ze op basis van hun databeheer inderdaad kunnen maken. We zien ook dat VWS terughoudend is en dat ministers en staatssecretaris van de huidige coalitie zich sinds het ondertekenen van het IZA, het WOZO en het GALA handelen en spreken alsof deze de oplossingen van alles zijn. En in demissionaire staat valt van VWS niet veel meer te verwachtten. De Tweede Kamer is juist nu een keer echt aan zet. Welke partij neemt wanneer het initiatief?

Zoektermen voor het internet:   

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, editorial, wet langdurige zorg, zvw, zorgkosten, zorginstituut nederland, zorgverzekeraars, prijsontwikkeling, miljoenennota, mededingingsrecht, marktwerking