Door Jeanet van der Wilt – de Haan.

“Omdat je het nooit mee hebt gemaakt, hè. Dan weet je niet wat er aan de hand is. Je weet niet hoe of wat verder en je kunt er ook niet over oordelen, want je hebt het gewoon nooit meegemaakt.” (Patiënt over de periode na het hartinfarct) 

Voor de Master Innovatie in Zorg en Welzijn schreef ik in 2022 een trajectontwerp ter verbetering van de zorg na een hartinfarct. Het trajectontwerp is bedoeld voor het ziekenhuis waar ik werkzaam ben. Gebaseerd op literatuur- en veldonderzoek werd een probleemanalyse uitgevoerd. Aansluitend deed ik, na onderzoek van literatuur en praktijk, een voorstel voor een innovatie passend bij de situatie. Hiervoor werkte ik ook een  implementatieplan uit. In dit artikel licht ik de innovatie toe. 

Behoefte aan professionele ondersteuning 

Wie eenmaal een hartinfarct heeft doorgemaakt, heeft een verhoogd risico op nog een hartinfarct of een andere hart- en vaatziekte. Levenslang medicatie, werken aan een gezonde leefstijl en beweging helpen dit risico verlagen. Volgens de richtlijnen is het van belang de patiënt hierover zo snel mogelijk voor te lichten. Tijdens de opname in het ziekenhuis gaat echter veel informatie verloren door pijn, stress en hectiek. Eenmaal thuis komt het besef en is de behoefte aan professionele ondersteuning groot. Het is dan ook van belang dat de zorg na ontslag, na het vaak korte verblijf in het ziekenhuis, wordt vervolgd.  

Verschillende onderdelen versterken elkaar 

Deze zogenaamde ‘post-infarct zorg’ bestaat uit een combinatie van fysieke training (hartrevalidatie), medische controle, cardiovasculair risicomanagement (CVRM),  cardiopreventieve medicatie, leefstijlaanpassingen, voorlichting en psychosociale begeleiding, afgestemd op de situatie en behoeften van de patiënt (zie afbeelding). Programma’s waarin deze onderdelen waren gecombineerd, resulteerden in verbeterde uitkomsten voor de patiënt; zowel fysiek, mentaal, psychisch als sociaal. Patiënten hebben meer zelfmanagement en ervaren een betere kwaliteit van leven. Het risico op herhaling daalt, de zorgvraag neemt af en de kwaliteit van zorg verbetert. Hoe beter de diverse onderdelen op elkaar aansluiten, hoe beter het resultaat. Multidisciplinaire samenwerking, coördinatie en continuïteit zijn hierin belangrijke sleutelwoorden.   

Praktijkonderzoek 

Om een beeld te vormen van de huidige zorg na hartinfarct in mijn ziekenhuis, met name de periode na ontslag, werd veldonderzoek uitgevoerd. Vijf verpleegkundigen die hartinfarctpatiënten éénmalig na ontslag opbellen werden hiervoor geïnterviewd. Daarnaast  werden drie hartinfarctpatiënten, ongeveer 14 weken na hun opname, bereid gevonden voor een interview. Resultaten uit de interviews bevestigden de bevindingen uit de literatuur; patiënten hebben na ontslag veel vragen, voelen zich onzeker en zoeken houvast. Het blijkt dat de post-infarct zorg in mijn organisatie weliswaar een aantal kernonderdelen bevat, maar de samenhang ontbreekt. 

Voor een passende innovatie werd, naast literatuur, de post-infarct zorg in andere Nederlandse ziekenhuizen onderzocht. De websites van twintig ziekenhuizen werd bestudeerd. Met een aantal was schriftelijk of mondeling contact. Het bleek dat de uitvoering van de post-infarct zorg in Nederland divers is. Wat opviel was dat in 95% van de ziekenhuizen verpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten een rol spelen bij de zorg na ontslag. De helft hiervan heeft een apart verpleegkundig spreekuur met als doel persoonsgerichte begeleiding en coördinatie van de zorg. Een verpleegkundig specialist van een post-infarct poli benoemt positief behaalde resultaten op het gebied van kwaliteit van zorg, patiënttevredenheid, efficiëntie en kosteneffectiviteit.  

Zorgpad na Hartinfarct 

Hoewel  de literatuur en praktijk duiden op diversiteit in post-infarct zorg blijkt een aantal elementen toch terugkerend succesvol : 

• Multidisciplinaire samenwerking; 
• Alle onderdelen van de post-infarct zorg aangeboden in één programma; 
• (Patiëntgerichte) voorlichting en begeleiding welke start tijdens de opname of zo snel mogelijk na ontslag; 
• Verpleegkundigen, bekend met de richtlijnen en getraind in motiverende gespreksvoering en CVRM, hebben een belangrijke rol. Zij coördineren de zorg en zijn vast aanspreekpunt voor de patiënt; 
• Na 4-12 maanden wordt de specialistische zorg afgerond met een evaluatie en overdracht naar de huisarts.  

Om alle bovenstaande elementen doeltreffend met elkaar te integreren werd de implementatie van een ‘Zorgpad na Hartinfarct’ voorgesteld. Een zorgpad ondersteunt het inrichten van complexe multidisciplinaire en patiëntgerichte zorg.  

Samenwerking en vertrouwen 

Het implementatieplan werd geschreven passend bij de organisatie. Het is voor dit artikel niet relevant deze hier uitgebreid te delen. In grote lijnen start het met informeren van de betrokkenen.  Daarna wordt een team samengesteld waarin alle betrokken disciplines vertegenwoordigd zijn. Dit team  werkt het het ‘Zorgpad na Hartinfarct’ uit en stelt het vast. Daarbij wordt rekening gehouden met de succesvolle elementen. Hierbij kan het in 2018 gepresenteerde model zorgpad ACS van NVVC Connect ACS en Harteraad dienen als leidraad. Door gezamenlijk het definitieve zorgpad vast te stellen past deze het best bij het team, ontstaat draagvlak en kan rekening worden gehouden met beschikbare middelen. Belangrijk voor een succesvolle implementatie van het zorgpad is een team gekenmerkt door onderling respect, vertrouwen en gezamenlijke doelen.  

Het geheel is meer  

Het zorgpad maakt het mogelijk de kernonderdelen van de post-infarct zorg optimaal te combineren, waarbij de zorg patiëntgericht en op de juiste plek wordt georganiseerd. De zorg wordt na ontslag gecontinueerd en het is duidelijk wie, wanneer en waarvoor verantwoordelijk is. Het traject eindigt met een complete overdracht naar de eerste lijn. De coördinatie wordt geborgd door de inzet van een specifiek getrainde verpleegkundige. Deze is het aanspreekpunt voor patiënten en andere zorgverleners. Resultaat: een compleet en afgerond zorgproduct waardoor de kwaliteit van zorg en de patiënttevredenheid toenemen, het risico op een herhaling daalt, de kwaliteit van leven verbetert en de zorgvraag afneemt. En niet te vergeten; het werkplezier van de zorgprofessionals verhoogt. 

Over de auteur 

Jeannet van der Wilt – de Haan is werkzaam op de Hartbewaking en Eerste Harthulp in een ziekenhuis in het midden van het land. In haar werk als gespecialiseerd regieverpleegkundige werkt zij in de directe patiëntenzorg. Afgelopen november 2022 rondde zij de Master Innovatie in Zorg en Welzijn af. 

Voor vragen is zij te benaderen via LinkedIn, haar privémail is bekend bij de redactie.