Door Jan Christiaan Huijsman, strategisch adviseur bij Achmea Zilveren Kruis.
“Budget impact analysis van klinische zorg thuis”, publicatie in BMJ Open augustus 2022
Telemonitoring van patiënten thuis, in plaats van klinische behandeling, bespaart alleen kosten als het op landelijke schaal gebeurt. Als ziekenhuizen dit op eigen initiatief doen kan het zelfs hun financiële positie bedreigen als gevolg van hogere kosten versus lagere zorgomzet. Dat is de conclusie van een recente publicatie in de BMJ.
De analyse
Vier scenario’s worden gepresenteerd op basis van een retrospectief onderzoeksmodel, gebaseerd op klinische opname data van 2015 tot en met 2019, met focus op de postchirugische patiëntgroepen bariatrie en vasculaire chirurgie en vroeger ontslag met behulp van de inzet van telemonitoring.
De uitgebreide kostenanalyse van investeringen, vaste en variabele kosten toont volgens de auteurs aan dat relatief veel ziekenhuiskosten vast zijn waardoor de drie scenario’s binnen een ziekenhuis geen positieve financiële impact opleveren. Voor telemonitoring van post-chirurgische patiënten zijn immers telenurses 24/7 nodig met specialisten in de achterwacht gezien de mediumrisico’s op complicaties. Vrijgespeelde bedden op een kliniek kunnen niet direct voor andere patiënttypen worden ingezet. Alleen op landelijke niveau (het 4e scenario) zijn hierin schaalvoordelen te bereiken waarbij de voorwaarde geldt dat veel monitoringactiviteiten geautomatiseerd zijn en specialistische inzet is gereduceerd. De auteurs merken op dat telemonitoring mogelijk wel een methode is om de ziekenhuiscapaciteit te verhogen tegen relatief lage kosten.
Implicaties
Interessant is wat deze studie impliceert in het licht van het IZA en de onderliggende crisis in ons zorgstelsel, recent verwoordt door zorgbestuurders zoals Marjan Kaljouw, Jet Bussemaker en Wouter Bos. De publicatie maakt duidelijk dat de huidige ziekenhuizen individueel, gezien hun infrastructuur, kostenopbouw, zorglevering, bekostiging en soms ook mindset, niet tot moeilijk in staat zijn om duurzame vormen van zorg thuis door inzet van telebegeleiding op grote schaal te realiseren. De redenen zijn verontrustend omdat ze fundamenteel niet worden geadresseerd door het IZA terwijl de noodzaak inmiddels wordt erkend:
- Bekostiging van zorg is voornamelijk gebaseerd op aantallen reguliere behandeling (P x Q), niet op voorkoming van zorgactiviteiten en behandelingen, een belangrijk doel van telebegeleiding waarmee de patiënt ook meer in regie komt, zelfredzamer en uiteindelijk minder afhankelijk van zorg wordt. Daarbij ligt de basis voor bekostiging op inzet binnen een zorginstelling, niet op een zorgnetwerk, -keten, populatie of zorgfunctie in een regio zoals een zorg & medisch service center. De IZA transitiegelden zijn een tijdelijke pleister hiervoor, net zoals de MSZ-Transformatiegelden 2019-2022, en schuiven de hete aardappel wederom door in de tijd.
- Het kostenmodel van een gemiddeld ziekenhuis is gebaseerd op een noodzakelijk hoog volume van behandelingen in het ziekenhuis gezien het grote aantal vierkante meters, veel medische technologie, medisch personeel, ondersteunend personeel. De nettomarge van de gemiddelde zorginstelling ligt in het beste geval rond de 1,5% en laat – in combinatie met het kostenmodel en de bekostigingmethodiek – heel weinig ruimte en stimulans voor systemische of disruptieve innovatie.
- Het gemiddelde ziekenhuis ambieert op historische grondslag en onder druk van politici en media in combinatie met verwachtingen bij de bevolking alles voor iedereen te doen; acute -, electieve -, chronische – en complexe zorg. Clayton Christensen betoogde in zijn beroemde boek The Innovator’s Prescription: A Distruptive Solution for Healthcare (2009) dat dit vier onderscheidende care-delivery modellen zijn die men gedifferentieerd moet organiseren en positioneren, niet alle vier onder één dak en één bedrijfsvoeringsmodel zoals nu het geval is. Het gevolg is dat een gemiddeld ziekenhuis – zonder haar identiteit en voortbestaan in gevaar te brengen – vrijwel geen systemische innovatie kan en zal realiseren. Dit geldt overigens ook voor de reguliere aanbieders van GGZ en huisartsenzorg. Symptomatisch is dat de concentratie van electieve – en zelfs complexe – zorg al jaren achterblijft in Nederland.
Geen transformatie?
Bovenstaande heeft tot nu toe er toe geleid dat we geen grootschalige en noodzakelijke zorginnovaties zoals zorg thuis met inzet van telebegeleiding hebben gezien. Op basis van het IZA alleen gaat dat de komende vier jaar ook niet gebeuren omdat de genoemde knelpunten niet worden weggenomen. Dan hebben we het nog niet gehad over nog fundamentelere thema’s zoals integrale inzet van passende zorg en preventie door sociaal domein, welzijn en zorg gezamenlijk.
De publicatie ‘Budget impact analysis van klinische zorg thuis’ in de BMJ Open maakt dit – wellicht niet direct zo bedoeld – pijnlijk duidelijk. Hoopgevend is dat ondanks de belemmeringen een groeiend aantal zorgbestuurders en zorgverleners samen met zorgondernemers – door visie en noodzaak gedreven – initiatief en moed toont om wel in te zetten op systemische innovatie.
