Door Pieter Vos.

Bespreking van het boek “Help! Het ziekenhuis verdwijnt” van Fenna Heyning

Enige tijd geleden verscheen ‘Help! Het ziekenhuis verdwijnt’. In dit boek beschrijft Fenna Heyning, internist-hematoloog en bestuurder, de toekomst van het algemeen ziekenhuis en in meer algemene zin van de medisch-specialistische zorg. Heyning ziet geen toekomst voor het ziekenhuis in zijn huidige vorm, wel voor een wezenlijk andere medisch-specialistische zorg, het vak dat zij zelf beoefent. Haar schets van die nieuwe medisch-specialistische zorg is radicaal, vergaand, maar ook, gegeven de omstandigheden – tekorten, vergrijzing et cetera – consequent en realistisch. In dit artikel wil ik het boek kort samenvatten en de ideeën van Heyning vervolgens verbinden met de ontwikkelingen in ziekenhuisland. De vraag is dan: heeft haar nieuwe kijk op de medisch-specialistische zorg kans van slagen en wat zou kunnen helpen?

Een samenvatting van dit boek

Heyning heeft voor haar schets van de toekomstige medisch-specialistische zorg een duidelijke aanleiding. Ons zorgsysteem piept en kraakt in al zijn voegen. De vraag neemt maar toe en is nu al niet meer te beantwoorden: niet alleen in kwantitatief opzicht, ook kwalitatief schiet de zorg tekort. Toch neemt het zorgbudget ieder jaar toe. Met al dat geld ziet de zorg geen kans de gezondheid en het welzijn van de Nederlandse bevolking substantieel te verbeteren: het gezondheidsrendement blijft achter bij de investering. Tegelijk zijn er mythes als ‘Ziekte overvalt je, daar kun je nu eenmaal niets aan doen’, ‘Digitalisering in de zorg gaat om koude technologie versus warme zorg’ of ‘Medisch-specialistische zorg vindt altijd plaats in een fysiek ziekenhuisgebouw’.

Deze mythes hebben inmiddels allang geen empirische basis meer De coronacrisis was op dat vlak een eyeopener, bijvoorbeeld bij het verplaatsen van klinische zorg naar de thuissituatie.

Het moet anders en het kan dus ook anders. Heyning komt dan met vier oplossingen.

• Een systematische aanpak van preventie van ongezondheid met de overheid als dirigent, maar ook een andere zorg: gezondheid in plaats van ziekte. Ook in het ziekenhuis moet gelden; leefstijlinterventies zijn de noodzakelijke vervolmaking van de zorg.
• Durf in het ziekenhuis de dingen eens anders aan te pakken, bijvoorbeeld als het gaat om concentratie en deconcentratie van zorg en dus om samenwerking; wees niet bang voor een andere casemix en voor het afwijken van rigide richtlijnen en professionele standaarden.
• Stap af van het idee dat het instituut en het gebouw ziekenhuis onvermijdelijk en wenselijk zijn voor medisch-specialistische zorg en dat die niet alleen in stand moeten worden gehouden, maar ook steeds verder verfijnd en verbeterd.
• Speerpunt bij dit alles: digitalisering van zorgverlening en van interprofessioneel dataverkeer. Dat vereist leren van andere sectoren en strakke regie overheid op de randvoorwaarden.

De oplossingen brengen Heyning tot de conclusie dat het ziekenhuis moet opgaan in de samenleving en zich moet richten op de gezondheid van de bevolking, inclusief leefomgeving en thuissituatie. Natuurlijk zal er altijd een klinische voorziening nodig zijn voor IC, complexe zorg, ingrijpende operaties, maar begin bij medisch-specialistische zorg buiten het ziekenhuis als onderdeel van een breder gezondheidsnetwerk. Dit brengt de schrijver tot de uitspraak ‘het ziekenhuis verdwijnt niet, het ziekenhuis is overal!’.

Heeft de visie van Heyning kans van slagen?

Zou de visie van Heyning wortel kunnen schieten in de wereld van de ziekenhuizen? Op zoek naar een antwoord, heb ik een snelle screening uitgevoerd op de digitale nieuwsbrieven van de afgelopen maanden: Nieuwsbrief Zorg&Innovatie, Skipr daily, Skipr Special, Zorgvisie nieuwsbrief, AcademieNieuwezorg en Qruxx nieuwsbrief. Op het gebied van de medisch-specialistische zorg levert dit, in trefwoorden, dit beeld op.

• Een digitale revolutie, althans qua mogelijkheden: AI en algoritmen, thuismonitoring en -screening, interprofessioneel dataverkeer en -analyse, gezondheidsapps, therapeutische games, zorg op afstand via TV.
• Preventieve interventies: ziekenhuis en bevolkingsonderzoek, gebruik specialistische kennis bij preventie, aandacht voor gezondheidsrendement, leefstijl, fitheid en vitaliteit in het ziekenhuis. Ook tertiaire preventie: ontslagbegeleiding en nazorg, (poli)klinische geriatrie.
• Interne organisatie van de zorg: aandoeningsgerichte en horizontale zorgpaden en -ketens, integrale en multidisciplinaire teams, comorbiditeit en chroniciteit allesbepalend. Ook: personalisering van ingrepen en Samen beslissen.
• Samenwerking tussen ziekenhuizen: UMC/topklinische en regionale, algemene en ZBC’s, concentratie complexe ingrepen/zeldzame zorg/IC, verdeling casemix, uitwisseling data, kennis en medewerkers.
• Regionalisatie medisch-specialistische zorg: vervagende instituutsgrenzen en echelons, verplaatsing specialistische diagnostiek en behandeling, samenwerking met partners in werkgebied: GGD, gemeente, ouderenzorg, eerste lijn.

Een paar voorbeelden van innovatie in de medisch-specialistische zorg:

• Het BovenIJ ziekenhuis heet sinds kort ‘BovenIJ’. Het presenteert zich als een algemeen en regionaal gezondheidsinstituut, klinisch en niet-klinisch, voor Amsterdam-Noord.
• Tergooi MC laat een multidisciplinair geriatrieteam alle 70+ patiënten op de SEH screenen op kwetsbaarheid. Naast de reguliere SEH-zorg, is er een Geriatric Emergency Medecine Team en een regionaal transferpunt ouderen (regio relevanter dan verpleegafdeling).
• Antonius Ziekenhuis locatie Woerden: ‘het ziekenhuis op wielen’. Verpleegkundig Specialist als zelfstandig behandelaar in de eerste lijn en thuis, complementair aan eerste lijn.
• MRI-centrum Rotterdam verricht prostaat-diagnostiek op zeven locaties op verwijzing huisarts. De meeste patiënten zien geen ziekenhuis meer.
• Ziekenhuizen Isala (topklinisch) en St. Jansdal (regionaal) delen de coronazorg aan huis: longarts St. Jansdal hoofdbehandelaar, thuismonitoring door Connected Care Centrum Isala.

Dit is niet meer dan een vrij willekeurige greep uit een veel groter aantal initiatieven.

De visie van Heyning leidt tot een nieuwe positie van de medisch-specialistische zorg

Het pleidooi van Fenna Heyning voor een radicaal andere manier van medisch-specialistisch handelen lijkt goed aan te sluiten bij de praktijk. Illustratief is de uitspraak van kinderarts Nico van der Lely in de Volkskrant van 29 oktober 2022: ‘Als je iets wilt veranderen, zul je als dokter het ziekenhuis uit moeten, de maatschappij in.’ Dat geeft precies weer wat Heyning wil bereiken. Dat is, in mijn interpretatie, in feite een combinatie van twee radicale ingrepen. In de eerste plaats het vergaand ontkoppelen van het echtpaar specialist en ziekenhuis. Concreet: het ziekenhuis moet niet meer de unieke werkplek voor die specialist zijn. In de tweede plaats het opbouwen van een nieuwe positie voor de medisch-specialistische zorg buiten het ziekenhuis. Deze nieuwe positie bevindt zich in een ‘ijzeren’ vierhoek:

Regio(nale samenwerking) – Gezondheid bevolking – Digitalisering zorg en professie – Taakverdeling tussen ziekenhuizen, lees: tussen professionals.

Deze vier zullen in de dynamiek van innovatie, maatschappelijke ontwikkelingen (demografie), overheidsbeleid (IZA, JZodJP, beleidsregels NZa) en vooral een nieuwe verhouding tussen zorgvraag en -aanbod (personalized care, Samen beslissen) de komende jaren steeds meer vervlochten raken. De afhankelijkheid tussen de vier zal groter worden en daaruit zal waarschijnlijk een geheel nieuw zorglandschap ontstaan. Dat is exact de uitdaging waar de medisch-specialistische zorg, in al haar facetten (opleiding, professionele verantwoordelijkheid, diagnostiek, behandeling, wetenschappelijk onderzoek) voor staat.

Heeft de visie kans van slagen?

De gevolgen van Heynings visie zijn ingrijpend voor het verdienmodel van het ziekenhuis (zorgproductie rendeert straks te weinig), voor het vastgoed en de financiering ervan (geen grote beddenhuizen meer nodig), voor de governance (medisch-specialist mogelijk niet meer afhankelijk van ziekenhuis), voor de ‘voordeur’ c.q. instroom (steeds meer in dienst van de regio, steeds losser van de kliniek). Maar ingrijpend zullen vooral de gevolgen zijn voor de spreekkamer. Die zal in hoog tempo digitaliseren (met alle mitsen en maren) en daarin zal straks een andere patiënt tegenover een andere professional zitten.

De nieuwe kijk op medisch-specialistische zorg van Heyning, zal naar mijn mening, leidend worden. De eerste tekenen zijn er, zie de vele vernieuwingsprojecten. Wat zeker zou helpen, is een expliciete acceptatie en toepassing van het gedachtegoed van Fenna Heyning door een volgende versie van het IZA, door NZa en IGJ, door de bekostigende zorgverzekeraars en vooral ook door de organisaties van professionals en patiënten. Concreet: moge het boek van Heyning snel doorwerking krijgen in regiobeelden en -plannen, in beleidsregels, in zorgcontractering, in kwaliteitskaders en in richtlijnen en in de definities van passende zorg en Samen beslissen. Maar ook in het financieringsgedrag van de banken als het gaat om nieuwbouwprojecten in de ziekenhuiswereld. Dan heeft de visie van Heyning kans van slagen.

Het resultaat zou, los van de UMC’s, kunnen zijn: het einde van het ‘algemeen’ ziekenhuis in zijn huidige vorm, de opkomst van een romp-ziekenhuis (OK, IC, SEH, hoog-complex), onderlinge afhankelijkheid van verschillende typen klinieken en hun casemix en centraal geregisseerde concentratie van ‘bijzondere medische verrichtingen’. Dit zou gepaard gaan met een sterke afschaling van vastgoed en dus van kapitaallasten en met een opschaling van een regionaal gezondheidsteam als werkplek voor de medisch-specialist.