Door Karel-Peter Companje.

 Het belangrijkste instrument voor de beheersing van kosten van de curatieve zorg is gereguleerde concurrentie of marktwerking. De Zorgverzekeringswet van 2006 dekt met de basisverzekering het grootste deel van alle curatieve zorg. Er is echter een deel dat vrijwel niet of beperkt door aanvullende verzekeringen gedekt wordt: tandheelkundige zorg of mondzorg. In het navolgende wordt beschreven hoe deze situatie door een decennialange geschiedenis is ontstaan en vooral: wat de gevolgen zijn voor de Nederlandse gebitskwaliteit door eigen betalingen, beperkte verzekerbaarheid en marktwerking in de periode 1941-2006.

Over huisartsenzorg als verdienmodel

Anthonie Kerstholt publiceerde in de Skipr Daily-nieuwsbrief van 12 augustus 2022 een opiniestuk over de huisartspraktijk als lucratief winstobject voor investeerders. Investeringsfondsen en private investeerders nemen praktijken over en bundelen deze in ketens, waarbij zorg wordt geleverd door medewerkers in loondienst of ZZP’ers. Volgens Kerstholt vormen huisartsenpraktijken een excellent verdienmodel als het oorspronkelijke model van patiëntgerichte, goede huisartsenzorg wordt uitgekleed tot een minimum aan zorg en de praktijk verwordt tot een efficiënte productie-unit. Ondanks deze verschraling blijft huisartsenzorg volledig een verstrekking in de eerste lijn volgens de Zorgverzekeringswet, zonder private component.

Tandheelkundige zorg: over beperkte verzekerbaarheid en eigen betalingen in historisch perspectief

Dit laatste is anders bij tandheelkundige zorg, eveneens eerstelijnszorg, waarvan een beperkt deel wordt vergoed door de Zorgverzekeringswet of door aanvullende zorgverzekeringen. Tandheelkundige zorg, of mondzorg in het hedendaags jargon, is vanuit het perspectief van marktwerking en het sociale element in de zorg door beperkte verzekerbaarheid en eigen betalingen altijd een commercieel buitenbeentje geweest. 

In 1941 werd tandheelkundige zorg volgens het Ziekenfondsenbesluit opgenomen in de verplichte verzekering, waardoor deze als basiszorg volgens de systematisch-rationele beginselen beschikbaar werd voor 60% van de Nederlandse bevolking: tandsteen opruimen, het gebit controleren op gaafheid en het vullen van defecten. Maar dit gebeurde wel met bijbetalingen voor vullingen, wortelkanaalbehandelingen, inlays, stifttanden, kronen en brugwerk, hetgeen in 1942 als niet-sociaal werd beschouwd.[1] Trekken was gratis, maar duurdere behandelingen en een gavere mond konden de beter-gesitueerden zich particulier beter veroorloven. Een premie op het laten trekken van niet-onherstelbaar vervallen elementen is irrationeel en een misdaad tegen de volksgezondheid werd hier tegenin gebracht. Daarnaast werd ook in deze tijd een gaaf gebit als belangrijk preventief middel gezien tegen ingewandziektes, tegen diabetes en tot bevordering van de sociale hygiëne.

In 1952 was de situatie bij de verstrekking van tandheelkunde volgens de ziekenfondsverzekering onveranderd, hoewel er inmiddels 7,5 miljoen verzekerden waren.[2] De zorg werd verleend in private praktijken, waarbij de eigenaar-tandarts gecontracteerd was door de plaatselijke ziekenfondsen en soms geassisteerd werd door zijn vrouw of dochter. Over de maximale grootte van een praktijk bestond onenigheid tussen de landelijke overheid en de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT): 8.000 of 6.000 ziekenfondsverzekerden.[3] Over de hoeveelheid particuliere patiënten was niets bekend.

De systematisch-rationele behandeling bleef voor ziekenfondsverzekerden gehandhaafd, waardoor de praktijkhouder inkomsten had uit zijn ziekenfondscontract en daarnaast tarieven declareerde voor particulier verzekerde patiënten en voor de verrichtingen die niet uit de ziekenfondsverzekering werden vergoed. Het was voor een tandarts alleen mogelijk om én kwalitatief aanvaardbare zorg te leveren en voldoende inkomen uit de particuliere praktijk te halen door het aantal ziekenfondspatiënten te beperken. Gemiddeld werd bij elke verplicht verzekerde één keer per twee jaar een vulling gelegd en om de drieënhalf jaar een kies of tand getrokken.[4] Landelijke gegevens voor de particuliere praktijk en het aantal bijbetaalde verrichtingen ontbreken.

De concurrentie tussen tandartsen om de particuliere praktijk kon in de gegoede wijken van steden als Rotterdam, Amsterdam, Utrecht en Den Haag stevig zijn door het aantal praktijken, terwijl in gebieden als het noordwesten van Groningen en delen van Utrecht, Overijssel, Zeeland en het platteland geen tandarts te vinden was.[5] Vanaf 1980 was er door genoeg opleidingsplaatsen en vestigingspremies eindelijk sprake van voldoende regionaal gespreid aanbod. In 1987 sloeg het tekort om in een overschot, waarop de landelijke overheid besloot tot de sluiting van opleidingsplaatsen. Het capaciteitsprobleem veranderde in een varkenscyclus van tekorten en overschotten.

Van een duaal systeem naar privatisering en marktwerking

Het duale systeem van beperkte tandheelkundige zorg volgens de ziekenfondsverzekering met eigen betalingen en de voor de tandarts steeds belangrijker wordende particuliere praktijk bleef bestaan tot 1994. De oude systematisch-rationele behandeling werd in 1974 door staatssecretaris Jo Hendriks op voorstel van de NMT vervangen door integrale tandheelkundige zorg, maar dit veranderde niets aan het systeem van eigen betalingen en de oude inkomensafhankelijke tweedeling in gebitskwaliteit.[6]

Vanaf 1987 deden geruchten de ronde dat staatssecretaris Dick Dees in het kader van discussies over marktwerking in de zorg en uit bezuinigingsoverwegingen, ƒ 500 miljoen, tandheelkundige zorg volledig wilde overhevelen naar aanvullende ziekenfondsverzekeringen en de particuliere ziektekostenverzekeringen.[7] Dit zou neerkomen op vrijwel volledige privatisering. In 1994 kreeg dit zijn beslag: de NMT, de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars besloten met de overheid om alle tandheelkundige zorg uit de verplichte verzekering te halen, met uitzondering van periodieke controle en beperkte tandsteenverwijdering. Ziekenfondsverzekerden moesten bij hun fonds een aparte verzekering nemen. De kosten konden daarvan oplopen tot ƒ 20 per volwassene per maand en dat was voor veel mensen met een lagere sociaal-economische status niet te betalen. Uitgebreide tandheelkunde zorg moest via de markt verkrijgbaar zijn: betaald uit eigen middelen of via een ziektekostenverzekering.[8]

Voor tandartsen betekende het een financiële verbetering, want de tarieven voor de ziekenfondsverzekering werden gelijkgeschakeld met die van de particuliere sector.[9] Hieraan parallel was er de ontwikkeling van groepspraktijken met multidisciplinaire samenwerking met disciplines als mondhygiëne en orthodontie naast de bijna een eeuw oude solopraktijken. Cijfers hierover zijn helaas niet bekend.

In 1995 en 1996 bleken de gevolgen voor de voormalig ziekenfondsverzekerden van de vergroting van de marktwerking in de tandheelkundige sector of, zoals minister Els Borst in 1996 ideologisch opmerkte, dat de eigen verantwoordelijkheid van de eigen burger prevaleert.[10] De maatregelen hadden er voor gezorgd dat de collectieve lasten met ƒ 420 miljoen waren verlaagd, terwijl onduidelijk was hoe de particuliere lasten waren verzwaard. In de aanvullende polissen van zorgverzekeraars werden voor prothetische, paradontale en orthodontische hulp hogere eigen betalingen gevraagd, terwijl de vergoedingen waren gemaximeerd.[11] Het waren vaak sommenverzekering tot maximaal ƒ 750 en ƒ 1500. Verzekeraars verhoogden hun premies in 1996 al met soms 30%.[12] 22% van de ziekenfondsverzekerden sloot om financiële redenen geen verzekering af na een kosten-batenanalyse, of omdat zij het niet konden betalen.

Een van de grootste struikelblokken was de financiering van een kunstgebit, waarvan ±ƒ 650 vergoed werd en ±ƒ 750 zelf moest worden betaald. Er gingen politieke stemmen op om protheses weer in het ziekenfondspakket op te nemen, hetgeen op 1 januari 1998 gebeurde met een eigen bijdrage van 25%.[13] Orthodontische behandelingen werden door de hoge tarieven en de beperkte vergoedingen al snel problematisch. Ouderen, laag opgeleiden en autochtonen blijven zitten met een slecht gebit. Hierdoor zouden op termijn andere gezondheidsklachten ontstaan zoals rheumatoïde artritis, mond- en ingewandsziekten, die op termijn veel meer geld zouden kosten dan de bezuinigingen opleverden. Er was onduidelijkheid over de vergoeding van beperkte tandsteenverwijdering. Tandartsen verwezen door naar een mondhygiënist waarvoor het particuliere tarief gold, of kasseerden dit tarief zelf onder de titel scaling en rootplaning.[14]

Tandheelkunde was een schoolvoorbeeld geworden van marktwerking in de zorg, zoals die sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw werd bediscussieerd. De kwaliteit van de Nederlandse gebitten ging er echter niet op vooruit en dat verbeterde niet met de basisverzekering volgens de Zorgverzekeringswet van 2006.

[1] H. Buisman, ‘Boekbespreking: Het nieuwe Ziekenfondsrecht door Dr.Mr. W. Schuurmans Stekhoven’, in: NTvG 49 (1942) 578-581.

[2] ‘Ziekenfondstandheelkunde en loongrens’, in: NTvG 60 (1953) 603-610.

[3] K.P. Companje, ‘Het Ziekenfondsenbesluit en de verzekering van zorg’, in: K.P. Companje (red.), Tussen volksverzekering en vrije markt (Amsterdam 2008) 660.

[4] Idem, 608-609.

[5] Companje, 660-661.

[6] Ziekenfondsraad, Tandheelkundige hulp in de ziekenfondsverzekering (Amstelveen 1978) 13.

[7] NMT, Tandheelkunde. Een kwestie van kiezen (Nieuwegein 1999) 38-39.

[8] Companje, 663.

[9] NMT, Een kwestie van kiezen, 45.

[10] TK 1995-1996; 24 124 37; 5.

[11] TK 1995-1996; 24 124 37; 2, en TK 1996-1997; 24 124 45; 1-2.

[12] TK 1995-1996; 24 124 45; 3.

[13] TK 1995-1996; 24 124 41, 42 en 43, en TK 1996-1997; 24 124 58; 2.

[14] TK 1995-1996; 21 124 45; 5.