Door Jan-Peter Heida, partner bij SiRM.  

In de Engelse National Health Service (NHS) loopt sinds april 2019 het evidence-based interventions programme (EBI). Met het EBI wordt niet bewezen zorg van lage waarde versneld afgebouwd. Althans, dat is de bedoeling. Onderzoekers van de London School of Economics publiceerden recent een onderzoek naar de mate waarin dat lukt. Helaas moesten zij concluderen dat de afbouw van niet bewezen effectieve zorg ongeveer even snel ging voor behandelingen die wel en niet onderdeel waren van het EBI programma. Ofwel even langzaam. De lessen uit dergelijke onderzoeken zijn ook voor Nederland belangrijk, vandaar dat we er hier aandacht aan besteden.  

Passende zorg in Nederland 

Ook bij ons is er veel aandacht voor het terugdringen van zorg waarvoor geen bewijs is dat het werkt. Zo valt dit onder een van de vier principes van het kader passende zorg dat NZa en Zorginstituut afgelopen juni publiceerden. Zij stellen: “Passende zorg is waardegedreven. [..] Voor zowel nieuwe als bestaande vormen van zorg moet aannemelijk zijn dat zorg effectief en doelmatig bijdraagt aan het leven van mensen”. Ook in het programma ZorgEvaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG), ondersteund door het Zorginstituut, speelt afbouw van niet-effectieve zorg een belangrijke rol. Onderdeel van dezelfde beweging zijn ook de ‘beter-niet-doen’ lijsten van verpleegkundigen, huisartsen en medisch specialisten. En in het Integraal Zorg Akkoord (IZA) wordt er ook veel van verwacht.  

Lang niet altijd een ‘ja/nee’ pakketbeslissing 

SiRM schatte onlangs dat ongeveer 6 procent van de ziekenhuiszorg niet hoeft te worden geleverd omdat er geen bewijs is voor de werkzaamheid. Die zorg daadwerkelijk afbouwen is moeilijk. Het betreft namelijk geen eenvoudige ja/nee pakketbeslissing. Zorg die voor sommige patiënten wel conform de stand van wetenschap en praktijk is, is dat voor andere patiënten niet. De specifieke omstandigheden van een patiënt en diens wensen doen ertoe. De uiteindelijke beslissing om zorg al dan niet te leveren, komt tot stand in de spreekkamer. Nieuwe inzichten over nut en noodzaak van behandelingen moeten daarom snel vertaald worden in richtlijnen. En die richtlijnen moeten vervolgens snel lokaal worden geïmplementeerd.  

In Engeland hebben medisch specialisten van de Academy of Medical Royal Colleges met patiëntenpanels lijsten opgesteld van behandelingen die kunnen worden afgebouwd:  

• Categorie 1 behandelingen die überhaupt ineffectief zijn en  
• Categorie 2 behandelingen die voor sommige patiënten wel waardevol zijn.  

In 2019 vielen vier behandelingen in categorie 1 (bijvoorbeeld kniearthroscopie bij osteoartritis) en dertien in categorie 2 (zoals amandelen knippen en spataderchirurgie). Sindsdien heeft het EBI programma al meer dan honderd behandelingen en diagnostische verrichtingen ingedeeld. Ze gebruiken daarvoor steeds een zorgvuldige procedure met uitgebreide consultatie. We kunnen in Nederland ook profiteren van de daar opgedane inzichten. In het EBI programma worden patiënten ook voorgelicht over de mogelijke risico’s van niet effectieve behandelingen.  

Het onderzoek naar afbouw van effectieve zorg in Engeland  

In Engeland vergeleken de onderzoekers de ontwikkeling in de aantallen voor vier behandelingen¹ die geen deel waren van EBI met de zeventien behandelingen die dat wel waren (een ‘difference-in-difference’ analyse). Voor het afbouwen van die zeventien behandelingen was dus extra aandacht. Ook de vier behandelingen uit de controlegroep zijn behandelingen die niet altijd effectief zijn. Ze maakten wel onderdeel uit van de tweede golf van het EBI programma die startte na de onderzochte periode. 

De pilotperiode liep van april 2019 tot februari 2020, dus de 11 maanden voor het begin van de Covid pandemie. Vóór start van de pilot in april 2019 ontwikkelde het aantal behandelingen zich in beide groepen vrijwel gelijk. Er bleek ook in de onderzochte periode nauwelijks verschil tussen de groepen. Beide groepen deden iets minder van de onderzochte behandelingen in de 11 maanden na implementatie van EBI vergeleken met de 11 maanden daarvoor (ongeveer 3% minder). Maar de ‘interventiegroep’ van behandelingen waar het EBI-programma zich op richtte deed het nauwelijks beter dan de ‘controlegroep’. Voor beide groepen van niet effectieve behandelingen was de afname dus beperkt.  

De onderzoekers vonden wat meer verschil als ze inzoomden. Enkele interessante bevindingen waren:  

• EBI was iets succesvoller in gebieden die het voorgaande jaar een financieel tekort hadden. Wellicht hebben de verantwoordelijken voor dat gebied extra ingezet op voorkomen van niet noodzakelijke behandelingen om kosten te besparen en meer aandacht aan het EBI programma gegeven.  
• NHS-ziekenhuizen kenden een iets sterkere afname van de EBI-behandelingen dan onafhankelijke ziekenhuizen. De auteurs geven aan dat NHS-ziekenhuizen qua cultuur beter zijn aangesloten op de Engelse projecten voor kwaliteitsverbetering, terwijl de onafhankelijke ziekenhuizen meer gericht zijn op hun bedrijfsdoelen.  

Afbouwen van niet effectieve zorg blijkt taai 

De algemene conclusie is enigszins teleurstellend, maar komt volgens de auteurs wel overeen met andere onderzoeken naar het stoppen van niet effectieve zorg. De onderzoekers denken dat de opzet van het EBI-programma te veel ‘van bovenaf’ is ontworpen en te weinig rekening houdt met lokale omstandigheden. Ze geven aan dat betere afspraken nodig zijn om afbouwen lokaal te organiseren en te monitoren.  

Dat het taai is om niet effectieve zorg af te bouwen, bleek ook uit recent interessant kwalitatief onderzoek van Eva Verkerk en collega’s. Zij interviewden experts uit de VS, Canada en Nederland over de barrières om niet effectieve zorg af te bouwen. Die barrières waren vooral de manier van betalen, druk vanuit farmaceutische en medische hulpmiddelen industrie, de opleiding, gebruik van bevooroordeelde kennis, en een ‘meer-is-beter’ cultuur. En het blijft vaak niet bij één barrière.  

Conclusie 

De conclusies uit het Engelse kwantitatieve onderzoek, en uit de interviews van Verkerk et al. lijken me ook voor ons relevant. Afbouwen van niet effectieve zorg kan alleen als patiënten, zorgorganisaties, zorgprofessionals en zorgverzekeraars met elkaar samenwerken, informatie uitwisselen en monitoren. Ook Nederlandse onderzoekers vonden eerder dat extra aandacht en energie nodig is om niet effectieve zorg af te bouwen.