Door Rose Geurten en Arianne Elissen, Academische Werkplaats Duurzame Zorg, Universiteit Maastricht.
Gericht onderzoek op populatieniveau naar het zorggebruik van diabetes 2- patiënten kan leiden tot meer passende en persoonsgerichte zorg. Naar aanleiding van enkele wetenschappelijke publicaties vroeg de redactie de auteurs om voor de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie hun aanpak in grote lijnen weer te geven.
Prevalentie type 2 diabetes stijgt, inzicht in zorg en medicatie beperkt
De prevalentie van type 2 diabetes stijgt hard, niet alleen wereldwijd maar ook in Nederland. Dit heeft gevolgen voor het gebruik en de kosten van gezondheidszorg. Naast ketenzorg in de eerste lijn, gebruiken vrijwel alle type 2 diabetes patiënten medisch specialistische zorg (MSZ) en medicatie. Er is echter weinig inzicht in welke MSZ zorg en medicatie dit betreft. Door gefragmenteerde beschikbaarheid van data is informatie over de hele populatie patiënten met type 2 diabetes beperkt. Studies zijn daarom vaak gebaseerd op regionale subgroepen of patiënten van één zorgfaciliteit waar wel data beschikbaar van is. Hierdoor zijn deze uitkomsten niet zomaar te generaliseren naar de hele patiëntpopulatie.
Zorggebruik en -kosten op populatieniveau
In Nederland verzamelt Vektis alle zorgverzekeringsdata onder de Zorgverzekeringswet. De databases van Vektis omvatten daarmee gegevens van 99,9% van alle Nederlanders. Met behulp van deze data is het wel mogelijk om de complete Nederlandse type 2 diabetes populatie in beeld te krijgen én hun gebruik van MSZ zorg en medicatie te analyseren. Uit de Vektis data blijkt dat in 2018 er 900.522 mensen met type 2 diabetes in Nederland waren: dit is 6.5% van de volwassenen. Binnen deze populatie wordt door ruim 70% jaarlijks MSZ gebruikt en twee derde hiervan komt bij twee of meer verschillende specialismen in één jaar. De MSZ- zorgvraag ligt binnen de type 2 diabetes populatie hoger dan binnen de hele Nederlandse populatie, waar 43% aanspraak maakt op MSZ. De meest bezochte specialismen onder type 2 diabetes patiënten zijn oogheelkunde (26,9%), interne geneeskunde (23,2%), cardiologie (21,2%), chirurgie (14,6%) en neurologie (10,7%). In totaal werd er in 2018 10,6% van de totale uitgaven aan MSZ gespendeerd aan deze populatie (€2.498 miljoen). Naast een hoog MSZ-gebruik, gebruikt 81,8% van alle type 2 diabetes patiënten diabetes medicatie en vrijwel iedereen (97,8%) andere medicatie. Van de totale medicatiekosten van mensen met type 2 diabetes is slechts één vierde voor diabetes medicatie. Deze kosten zijn in vergelijking tot niet-diabetes medicatie dus relatief laag. Hiernaast is te zien dat voor zowel MSZ als medicatie de kostenverdeling binnen de type 2 diabetespopulatie scheef is. De gemiddelde kosten per patiënt zijn hoger dan de mediaan kosten, wat erop wijst dat een klein deel van de populatie verantwoordelijk is voor een groot deel van de kosten.
Comorbiditeit en variatie vergen persoonsgerichte en multidisciplinaire aanpak
Het gedetailleerde inzicht in zorggebruik en -uitgaven op populatieniveau laat de mogelijkheden van verzekeringsdata zien. In dit geval is type 2 diabetes in detail bekeken en zien we dat er veel en een variatie aan MSZ wordt gebruikt. Dit kan bijvoorbeeld door diabetes gerelateerde complicaties maar ook andere co-morbiditeiten komen. Desalniettemin is deze zorgvraag opvallend hoger dan binnen de hele Nederlandse populatie. Dat deze hogere zorgvraag blijft bestaan ondanks de ketenzorg in de eerste lijn, wijst er mogelijk op dat de ziekte- specifieke behandeling in de eerste lijn niet toereikend is voor alle type 2 diabetes patiënten. De variatie en hoeveelheid MSZ en medicijngebruik binnen deze populatie laat zien dat de patiëntenpopulatie enorm divers is en er vaak meer aan de hand is dan alleen diabetes. Een verschuiving van de ziekte- specifieke naar een meer persoonsgerichte en verdergaande multidisciplinaire aanpak (binnen en buiten de zorg) zou kunnen bijdragen aan een minder gefragmenteerd proces. Onderzocht moet worden voor welke patiënten en hoe de zorg verbeterd kan worden. Zo kan de huidige ketenzorg voor patiënten met gecontroleerde diabetes en nauwelijks complicaties meer dan toereikend zijn, waar dit voor patiënten met meerdere complicaties of multimorbititeit niet altijd het geval is. Zo is te zien dat 20% van de MSZ- gebruikers vier of meer verschillende specialismen bezocht in 2018. In dit geval kan een meer persoonsgerichte en verdergaande multidisciplinaire aanpak zeker baten.
Van risicostratificatie naar behandelingsmogelijkheden
Met behulp van populatiemanagement kan binnen een grote populatie worden gekeken of er verschillende subgroepen bestaan waartussen het risico op bijvoorbeeld een slechter ziekteverloop of bepaalde complicaties verschilt. Wanneer deze subgroepen bekend zijn kan de zorg zo aangepast worden dat alle patiënten gerichtere zorg ontvangen, en hiermee de gezondheid toeneemt. Bestaande risico stratificaties van de type 2 diabetes populatie zijn over het algemeen gebaseerd op klinische factoren zoals HbA1c (de gemiddelde bloedglucosewaarde over de afgelopen 2 tot 3 maanden) en bloeddruk. Maar menselijke factoren zoals leefstijl, beweging, perceptie van de gezondheid en eenzaamheid hebben ook grote invloed op ziekteverloop, de ontwikkeling van complicaties en de effectiviteit van een behandeling. Voor het laatste is bijvoorbeeld bekend dat het niveau van gezondheidsgeletterdheid en sociale steun de potentie tot zelfmanagement beïnvloeden. Wanneer dit aan de voorkant van een zelfmanagement interventie bekend is, is het mogelijk om patiënten met een verschillende uitgangspositie van bijvoorbeeld gezondheidsgeletterdheid of sociale steun op een andere manier te ondersteunen of zelfs een andere interventie aan te bieden. Echter worden deze menselijke factoren vrijwel nooit meegenomen in risico stratificaties, en zo dus ook niet meegerekend in interventies gebaseerd op deze risico stratificaties.
Menselijke factoren bij type 2 diabetes nader te onderzoeken
Menselijke factoren zijn binnen de type 2 diabetes populatie ook van belang als het gaat om cardiovasculair risico. Diabetes vergroot de kans op cardiovasculaire problematiek en dit is tevens de voornaamste doodsoorzaak binnen deze populatie. Cardiovasculair risico wordt net als diabetes verloop beïnvloed door menselijke factoren zoals beweging en dieet. Deze risico factoren komen in verschillende mate voor binnen de type 2 diabetes populatie. Het cardiovasculair risico verschilt hierdoor ook tussen subpopulaties. Identificatie van type 2 diabetes subpopulaties met verschillend cardiovasculair risico kan bijdragen aan het aanbieden van interventies op maat. Hierom gaan wij met een samengesteld onderzoeksteam van Universiteit Maastricht, Universitair Medisch Centrum Groningen, RIVM en Leids Universitair Medisch Centrum op basis van CBS, verzekeringsdata en Gezondheidsmonitor data op zoek naar subgroepen met verschillend cardiovasculair risico. Dit doen wij niet op basis van medische factoren maar op basis van menselijke factoren. We nemen factoren mee die (deels) beïnvloedbaar zijn binnen een interventie in de gezondheidszorg, door bijvoorbeeld de focus of invulling van een interventie op een persoonsgerichte manier aan te passen. Het gaat hierbij om risicofactoren als leefstijl, psychische factoren, hoe iemand de ziekte beleeft, eenzaamheid en gezondheidsgeletterdheid. Vervolgens zullen wij bepalen welke persoonskenmerken (bv. sociaal-demografische en economische kenmerken) voorspellend zijn voor de subgroepen en of zorgkosten en –gebruik verschillen tussen de gedefinieerde zorggroepen.
Samengevat
Het complete en gedetailleerde overzicht van de hele Nederlandse type 2 diabetes populatie en het inzicht in subpopulaties met verschillend cardiovasculair risico, kan bijdragen aan meer persoonsgerichte zorg. Persoonsgerichte zorg in de eerste lijn kan bijdragen aan een betere gezondheid en zo MSZ en medicatie gebruik voorkomen. Naast een betere gezondheid, draagt het bij aan minder zorgkosten voor deze populatie en de financiële duurzaamheid van de zorg.
Gedetailleerde uitkomsten zijn te vinden hier en hier.
