Door Guus Schrijvers en Robert Mouton, redacteuren van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Het IZA blijft overeind en wordt verbreed
Het regeerprogramma van 13 september telt 137 pagina’s, waarvan acht gaan over de zorg. Daarin onderscheidt de regering-Schoof zeven beleidsthema’s. Het eerste heet Een gelijkwaardigere toegang tot zorg. Daarover gaat onderstaande beschouwing. De overige zes thema’s bevatten vele herhalingen uit het eerder gesloten Hoofdlijnenakkoord. Wij vermelden alleen uit thema 3, dat het bestaande Integrale Zorg Akkoord (IZA) wordt verbreed, geïntensiveerd en geconcretiseerd in een aanvullend zorg en welzijnsakkoord tot en met 2028.
Wachtlijsttriage een nieuw punt
De toegang tot zorg wordt gelijkwaardiger. Je urgentie wordt leidend, dat is de subtitel van het eerste thema. De regering licht deze stelling toe met de volgende woorden: Omdat het zorgaanbod onvoldoende mee kan groeien met de grotere zorgvraag wordt de wachtlijst ook langer en wordt ingezet op versterking van de triage. De zorgvrager met de grootste urgentie wordt als eerste van de wachtlijst gehaald. Op deze wijze organiseren we een gelijkwaardigere toegang tot medisch specialistische zorg, waarbij je urgentie leidend wordt in plaats van dat je als patiënt je zorgen moet maken om de aanslag op je eigen risico. Ongetwijfeld gaan deze 72 cursieve woorden een grote rol spelen bij de behandeling van de VWS-begroting 2025 over enkele weken.
Gelijkwaardiger toegang krijgt opnieuw beleidsaandacht
Van oudsher zijn vier volksgezondheidsdoelen leidend in het overheidsbeleid:
1. Gezondheidsbescherming en -bevordering. Hier nemen het RIVM, de GGD’s en de gemeenten het voortouw.
2. Gelijkwaardigere toegang tot de zorg: dit is een belangrijk issue voor de Tweede Kamer. Inzicht hierover biedt bijvoorbeeld de Kamerbrief Toegankelijkheid zorg van 23 juni 2023. Het laatste voorbeeld kwam naar voren op 26 september jl., toen minister Agema de hele dag verantwoording aflegde over de gedeeltelijke sluiting van de Spoedeisende Hulp in Heerlen.
3. De kwaliteit van zorg. Het voortouw hierbij nemen de overheidsinstanties Zorg Instituut Nederland (Zinl) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
4. De betaalbaarheid van zorg. Belangrijke overheidsinstanties hierbij zijn de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA)en de Tweede Kamer.
Een nieuwe regering profileert zich op één doel
Met die 72 woorden geeft de regering grote aandacht aan het tweede doel: gelijkwaardiger toegang. De kunst van goed overheidsbeleid is om het nastreven van dit doel te versterken zonder in te leveren op de doelen preventie (het eerste doel), kwaliteit en betaalbaarheid. Wie terugblikt op het beleid van ministers voor de Volksgezondheid in de laatste 25 jaar, ziet dat de meesten zich profileerden door zich te richten op één doel zonder de andere te verwaarlozen: Borst (kwaliteit van zorg, euthanasiewet), Hoogervorst (betaalbaarheid via Zorgverzekeringswet), Klink (kwaliteit chronische zorg via zorggroepen in de eerste lijn), Schippers (betaalbaarheid via hoofdlijnakkoorden) en Kuipers (preventie). Als Agema zich profileert op gelijkwaardiger toegang en die 72 woorden gaat uitwerken naar
- Het verkorten van wachtlijsten in vier sectoren (planbare ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheidszorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg)
- Het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen
dan is dat prima. Dat tweede doel is volgens het regeerprogramma te bereiken door wachtlijstriage. Wij zien deze als een van zes beleidsinitiatieven.
1. Een beleidsscenario Gelijkwaardiger Toegang in 2028
Volgende maand verschijnt (aldus een RIVM-website) de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2024 (VTV) met een vooruitblik op het jaar 2050. Van belang is dat het RIVM en het Centraal Planbureau vier scenario’s op basis daarvan doorrekenen: bij het eerste staat preventie centraal als belangrijkste doel, bij het tweede de toegang, bij de derde de kwaliteit en bij het vierde de betaalbaarheid. Statistische gegevens over wachttijden en wachtlijsten in de zorg zijn bekend vanaf het jaar 2019 (zie NZA). Het doortrekken van de trends sinds 2016 naar bijvoorbeeld het jaar 2028 is eenvoudig te doen. De vier scenario’s zullen ongetwijfeld leiden tot voorkeuren van politieke partijen, brancheorganisaties, massamedia, talkshows en ook opiniebladen zoals wij zelf uitgeven. Laten we hopen dat er geleidelijk consensus ontstaat in Nederland over een evenwichtige invulling en mate van realisatie van de vier gezondheidsdoelen
2. Herbevestiging dan wel aanpassing van de Treeknormen en CIZ-normen
Om een gelijkwaardigere toegang te borgen bestaan er de zogeheten Treeknormen. Vier belangrijke zijn onder andere:
- Je kunt in 80% van de gevallen binnen 3 weken terecht in het ziekenhuis voor een eerste gesprek. De maximale wachttijd is 4 weken.
- In 80% van de gevallen kun je binnen 5 weken terecht in het ziekenhuis voor een behandeling waarvoor een opname in het ziekenhuis nodig is. De maximale wachttijd is 7 weken.
- Geestelijke gezondheidszorg: Maximale wachttijd tussen aanmelding en behandeling 10 weken.
- Maximale wachttijd voor thuiszorg: 6 weken.
Aanbieders van deze zorg overschrijden deze normen: In de medisch specialistische zorg is 46 procent van de wachttijden tot een behandeling langer dan de Treeknorm. Er wachten meer dan 80.000 mensen op geestelijke gezondheidszorg, waarvan ruim 40.000 mensen langer wachten dan de toegestane Treeknormen (NZA april 2024).
Regering en parlement doen er goed aan om de Treeknormen of te herbevestigen of te (laten) herzien. Want een norm waaraan politiek en veld geen aandacht besteden, is overbodig. Terzijde: De overheidsinstanties wijzen op de Treeknormen, maar deze zijn in oorsprong niet meer dan afspraken tussen veldpartijen (zorgaanbieders en zorgverzekeraars).
Voor de CIZ-normen die toegang zouden moeten verlenen tot opname in een verpleeghuis of tot beschermd wonen, maar waarvoor wachtlijsten ontstaan geldt: herbevestig de normen of schaf ze af. Want indiceren voor de wachtlijst is nutteloos werk. Voorbeeld: in de WLZ speelt de context van de zorgvraag formeel geen rol, zoals in de WMO wel het geval is.
3. Boter-bij-de-visbeleid
In het najaar van 2001 gaf Minister Borst aan dat voor extra zorg aan patiënten ook extra gelden beschikbaar kunnen komen, mits goed onderbouwde en harde afspraken aan de levering van deze zorg ten grondslag liggen. Zij noemde dat Boter-bij-de-visbeleid. Doel was het wegwerken van de wachtlijsten. Het beleid gold niet alleen de curatieve zorg maar ook de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg. Dit Bbdv-beleid was relatief goedkoop in de uitvoering: de regering stond alleen betaling toe van de variabele kosten voor extra-behandelingen. Vaste kosten waren immers al uit de goedgekeurde begroting betaald! De regering Schoof vult met zo’n beleid voor een lage prijs haar streven in naar gelijkwaardiger toegang. Dit Bbdv-beleid stuit op het huidige contracteerbeleid dat vol staat met omzetplafonds en doelmatigheid. Het is vooraleerst zaak dat overheid en zorgverzekeraars in deze op één lijn komen te staan.
4. Regionale wachtijsttriage: sluit aan bij de bestaande coördinatiecentra
Het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS) is gestart ten tijde van de coronacrisis in Nederland in 2020 om de intensieve zorg tijdens de crisis zo optimaal mogelijk in te zetten. In de loop van 2021 en2022 kwamen regionale Coördinatiecentra op voor patiënten spreiding binnen een regio. Het inzetten van het LCPS en haar regionale coördinatiecentra is een optie om wachttijden boven de Treeknormen voor planbare zorg te reduceren en afspraaktermijnen in te korten. In deze optie betrekken wij ook de capaciteitsbenutting van de Zelfstandige Behandel Centra, die veelal een kortere wachtlijst hebben dan de ziekenhuizen. Op deze wijze kan de door de regering bepleite wachtlijsttriage plaatsvinden. Planning doorkruist dus marktwerking bij krapte.
In het verleden bestonden ook overeenkomstige regionale coördinatiecentra voor toewijzing van langdurige zorg. Die functioneerden achter het CIZ als indicatiestellende organisatie. In die centra vond de toewijzing plaats. Ook hier geldt: benut de opgedane ervaringen en leerpunten om wachtlijsttriage niet per instelling maar regionaal te laten plaatsvinden. De mededingingswetgeving zit volgens de Autoriteit Consument en Markt hier niet in de weg, als de toegang voor de patiënt er aantoonbaar beter wordt en de driehoek patiënten, verzekeraars en aanbieders betrokken is.
5. Overbruggingszorg voor patiënten op de wachtlijst
De ouderenzorg kent het fenomeen overbruggingszorg: De thuiszorg biedt deze tijdens de wachttijd voorafgaand aan een intramurale opname. Daarmee houdt zij de veelal overspannen mantelzorger overeind. Vaak eindigt deze overbruggingszorg in een spoedopname in een verpleeg- of ziekenhuis. De overbruggingszorg is niet ideaal, maar beter dan niets. Voor patiënten die wachten op een operatie of behandeling in de ggz is veelal geen overbruggingszorg geregeld. Soms is zelfs niet duidelijk wie de eerstverantwoordelijke hulpverlener is bij een plotselinge pijnaanval of terugval in de mentale gezondheid van een wachtlijstpatiënt. Wellicht kunnen ZINl en de IGJ zelf kwaliteitsnormen opstellen voor de minimale zorg aan patiënten die op een wachtlijst staan.
6. Meerjarenbegrotingen voor professionals en instellingen ook richten op wachtlijstreductie
De programma’s Passende zorg en eerder Zinnige zorg en ook die voor Samen Beslissen leiden vaak tot vermindering van overbodige zorg. Denk aan:
- Het schrappen van controlevisites na een medische ingreep
- Het niet doen van operatieve ingrepen en andere behandelingen met een geringe kans van slagen
- Het vervangen van persoonlijke face-to-face contacten door toch wat afstandelijker digitale contacten
- De arbeidsbesparende zelftriage door patiënten
Indien zorgverzekeraars en zorgaanbieders meerjarenbegrotingen overeenkomen (zoals ook bepleit in het regeerprogramma) dan kunnen die als aanneemsom van zorginstellingen en professionals fungeren. Dan zijn onder andere bovenstaande voorbeelden van terugdringen van overbodige zorg te realiseren zonder inkomensverlies. Er bestaan al situaties waarin dit aantoonbaar werkt. De meerjarenbegrotingen moeten vanzelfsprekend onderbouwd zijn door beleidsplannen die getoetst kunnen worden op grond van KPI’s die afgeleid zijn van de eerdergenoemde gezondheidsdoelen.
Nabeschouwing: Eigen risico halvering en gelijkwaardiger toegang
Enigszins dwars op maatregelen in termen van wachtlijstbeheersing en gelijkwaardige toegang (doel 1) en zeker dwars in termen van betaalbare zorg (doel 4) is de maatregel om het eigen risico te halveren: weliswaar gaat de toegangsdrempel omlaag, zeker voor degenen met een laag inkomen, maar de hogere inkomens profiteren er net zo goed van. De druk op de zorg wordt er drastisch door verhoogd (toename wachtlijsten door drempelverlaging. De extra kosten worden geraamd op 4,3 miljard euro (per jaar!) (zie alhier, p.8)). Hierdoor stijgt de nominale premie per maand tot 200 euro, zo schat zorgverzekeraar DSW in. Met andere woorden: is de halvering wel proportioneel als het gaat om betere en gelijkwaardigere toegang tot de zorg?
Kortom
In 72 woorden bepleitte de regering-Schoof voor gelijkwaardigere toegang tot de zorg. Dit artikel werkt deze tekst uit in enkele voorstellen aan regering, parlement, veld en professionals:
- Een beleidsscenario gelijkwaardiger toegang in 2028
- Herbevestiging dan wel aanpassing van de Treek- en CIZ-normen
- Boter-bij-de-visbeleid om wachtlijsten in te korten
- Regionale wachtijsttriage
- Overbruggingszorg voor patiënten op de wachtlijst
- Meerjarenbegrotingen voor instellingen.
Het is de vraag of halvering eigen risico gelijkwaardiger toegang van zorg bevordert of juist afremt.
Over de auteurs
Guus Schrijvers was hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht, is gezondheidseconoom en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Robert Mouton is opgeleid als filosoof en master of public health, werkte in diverse staffuncties in de gezondheidszorg en is hoofdredacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Zoektermen op internet:
Robert Mouton, Guus Schrijvers, editorial, beleidsontwikkeling, wachtlijsttriage, boter bij de vis, Treeknormen, beleidsscenario, begroting, toegankelijkheid zorg, eigen risico, regeerprogramma, hoofdlijnenakkoord, IZA