Print Friendly, PDF & Email

Door Guus Schrijvers en Robert Mouton, redacteuren van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.  

Zorginkoop en recht op zorg 

Verzekeraars zijn vanzelfsprekend verplicht om voldoende capaciteit in te kopen om het recht op zorg van hun verzekerden mogelijk te maken zodra daar een indicatie voor bestaat. Dat noemen we de zorgplicht. De indicatie wordt nooit door de verzekerde zelf gedaan, daar is altijd een derde partij voor. De zorginkoop vindt echter in een marktsetting plaats waarbij omzetdoelen, omzetplafonds, machtsverhoudingen, inkoopvoorwaarden, productieprikkels, overlevingsstrategieën en ondernemersrisico’s van grote invloed zijn. Het komt zelfs voor (bijv. GGZ, wijkverpleging) dat er honderden miljoenen van het macrobudget niet worden uitgegeven en het komt ook voor dat verzekeraars honderden miljoenen winst maken. Een oproep of aanwijzing voldoende zorg in te kopen stuit dan ook op eigenbelang van partij(en) en het wijzen naar de ander. Degene die dat kan doorbreken? De overheid, bij monde van de NZa en de rechtbank bij monde van de rechter. In de praktijk is evenwel gebleken dat de overheid (de minister) ook zelf maatregelen kon treffen, hieronder wordt dit toegelicht. Het zou Zorgverzekeraars Nederland sieren als zij zelf initiatieven neemt, zo niet dan zal ingrijpen onherroepelijk plaatsvinden. 

Zorgplicht staat ter discussie 

De zorgplicht vormt dezer dagen onderwerp van debat. De NZa spreekt zorgverzekeraars en zorgkantoren erop aan. De Tweede Kamer wijst hen erop, omdat apothekers geen medicijnen kunnen leveren vanwege het referentiemodel. Advocaten waarschuwen dat de zorgplicht een wettelijke resultaatsverplichting is en geen inspanningsverplichting. Zij spreken van een wanprestatie als een zorgverzekeraar niet kan leveren. Er wachten nog steeds meer dan 80.000 mensen op geestelijke gezondheidszorg, waarvan ruim 40.000 mensen langer wachten dan de toegestane Treeknormen (NZA april 2024). In de medisch specialistische zorg is 46 procent van de wachttijden tot een behandeling langer dan de Treeknorm. Een patiënt en de stichting Recht op ggz dagen de zorgverzekeraars en de Staat voor de rechter vanwege het niet nakomen van de zorgplicht.  

Treeknormen gelden voor maximale wachttijden 

Voor de niet ingevoerde lezer volgt hier een schema van twaalf belangrijke Treeknormen. Dat is afkomstig van zorgverzekeraar VGZ en bedoeld als informatie aan zijn verzekerden.  

Landelijke Treeknormen per zorgsoort   

  1. Geneesmiddelen 
  • Binnen 1 werkdag kun je jouw geneesmiddelen ophalen bij jouw apotheek. 
  1. Huisarts 
  • Je kunt in 80% van de gevallen binnen 2 werkdagen terecht bij jouw huisarts. De maximale wachttijd is 3 werkdagen. Voor spoedeisende hulp kun je direct terecht. 
  1. Paramedisch hulpverlener 
  1. Binnen 1 week kun je terecht bij jouw paramedisch hulpverlener. Bijvoorbeeld jouw fysiotherapeut of logopedist. 
  1. Eerste gesprek ziekenhuis 
  • Je kunt in 80% van de gevallen binnen 3 weken terecht in het ziekenhuis voor een eerste gesprek. De maximale wachttijd is 4 weken. Voor spoedeisende hulp kun je direct terecht. 
  1. Diagnose of indicatie 
  • In 80% van de gevallen heb je binnen 3 weken toegang tot zorgverlening om tot een indicatie of diagnose te komen. Denk bijvoorbeeld aan het starten van een medisch onderzoek. De maximale wachttijd is 4 weken. 
  1. Mondzorg 
  • Binnen 3 weken kun je terecht voor een eerste gesprek bij bijvoorbeeld jouw tandarts of orthodontist. Binnen 3 weken kun je terecht voor een behandeling. Bij spoedeisende mondzorg word je binnen 1 uur geholpen. 
  1. Polikliniek 
  • In 80% van de gevallen kun je binnen 4 weken terecht in het ziekenhuis voor een behandeling op de polikliniek waarvoor geen opname in het ziekenhuis nodig is. De maximale wachttijd is 6 weken. 
  1. Opname ziekenhuis 
  • In 80% van de gevallen kun je binnen 5 weken terecht in het ziekenhuis voor een behandeling waarvoor een opname in het ziekenhuis nodig is. De maximale wachttijd is 7 weken. 
  1. Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 
  • Maximale wachttijd bij aanmelding: 4 weken 
  • Maximale wachttijd tussen aanmelding en beoordeling: 4 weken 
  • Maximale wachttijd tussen beoordeling en ambulante behandeling: 6 weken 
  • Maximale wachttijd tussen beoordeling en intramurale behandeling: 7 weken 
  1. Verpleging en verzorging 
  • Maximale wachttijd voor thuiszorg: 6 weken. 
  1. Wijkverpleging 
  • Heb je een indicatie voor wijkverpleegkundige zorg? Dan kun je hier 7 dagen per week, 24 uur per dag een beroep op doen. Deze indicatie wordt afgegeven door een wijkverpleegkundige bij jou in de buurt. 

Hieronder volgt een overzicht van maatregelen die regering en zorgverzekeraars in het verleden troffen ter invulling van hun zorgplicht. We beginnen met het oudste voorbeeld. Cursief getypt volgt bij alle maatregelen reflectie van de auteurs over de haalbaarheid in de Nederlandse zorg in de periode 2024-2028. Dit stuk eindigt met een oproep aan de zorgverzekeraars om voorstellen te doen aan de regering om de zorgplicht adequaat in te vullen als resultaatsverplichting.  

Drie zorgplichtmaatregelen uit het verleden en hun haalbaarheid nu 

  1. Hartluchtbruggen naar Houston In 1970 richtte Henk Fievet de Nederlandse Hartpatiënten Vereniging op als reactie op de zeer lange wachttijden voor hartpatiënten. In die tijd stierven dagelijks ongeveer vijftig mensen aan kransslagaderziekten. In maart 1976 besloot deze vereniging daarom een luchtbrug naar de Verenigde Staten te openen. Daar was het St. Luke’s Hospital, een vooraanstaande hartkliniek in Houston, bereid maandelijks enkele tientallen Nederlandse hartpatiënten te opereren. De NHV kwam daardoor in botsing met de ziektekostenverzekeraars. Die wilden niet betalen voor de buitenlandse operaties. Inmiddels werd de vereniging met aanvragen voor operaties in het buitenland overstelpt. Uiteindelijk ging de Ziekenfondsraad overstag en stemde in met volledige vergoeding van de behandeling in het buitenland. Deze luchtbruggen bleven tot begin jaren tachtig, toen de capaciteit van de Nederlandse hartcentra geleidelijk aan werd uitgebouwd. Hartpatiënten hoefden daarna niet meer naar het buitenland voor een levensreddende operatie. 

Reflectie: De optie om patiënten voor medisch specialistische ingrepen in de komende jaren naar de USA te sturen is geen doelmatige. Die optie is duur en complex. Wel is het een optie om planbare (in vakjargon: electieve) zorg in te kopen bij Duitse ziekenhuizen. Daar is een grotere ziekenhuiscapaciteit per 100.000 inwoners en personeel beschikbaar(Van Lente, 2023). Hierbij geldt het Nederlandse restitutiemodel: Personen met een wachttijd langer dan de Treeknorm kunnen terecht in Duitsland tegen tarieven in Nederland die hiervoor gelden. Dit is het eerste onderdeel van onze invulling van de zorgplicht voor 2024 – 2028. 

  1. Boter-bij-de-visbeleid van minister-Borst 

In het najaar van 2001 gaf Minister Borst aan dat voor extra zorg aan patiënten ook extra gelden beschikbaar kunnen komen, mits goed onderbouwde en harde afspraken aan de levering van deze zorg ten grondslag liggen. Zij noemde dat Boter-bij-de-visbeleid. Klik hier voor meer informatie. Doel was het wegwerken van de wachtlijsten. Het beleid gold niet alleen de curatieve zorg maar ook de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg. VWS werkte het beleid voor deze sectoren als volgt uit: extra middelen werden alleen beschikbaar gesteld als aanbieders de productie-afspraken die zij met de zorgkantoren maakten ook daadwerkelijk omzetten in capaciteit. Instellingen moesten verantwoording afleggen over hun volledige instellingsbudget en hun uitgaven. Minister Borst ondersteunde het boter-bij-de-visbeleid met extra financiële middelen van 3,7 miljard euro, expliciet bedoeld voor het wegwerken van de wachtlijsten. In maart 2002 kwam Pim Fortuins boek De puinhopen van acht jaar paars uit. Hij overleed in mei 2002. De wachtlijsten in de zorg vormen in dat boek een van de grote puinhopen. In het publieke en politieke debat kreeg het boter-bij-de-visbeleid als oplossing van het wachtlijstenprobleem weinig aandacht. Het heeft wel goed gewerkt volgens onze eigen ervaringen. Maar een wetenschappelijke beleidsevaluatie is tot nu toe niet uitgevoerd.  

Reflectie: Aantrekkelijk is dat extra-middelen worden gekoppeld aan het invullen van de zorgplicht: het behalen van de Treeknormen voor afspraaktermijnen en wachttijden. Het stimuleerde zorgaanbieders in de jaren nul om met concrete plannen te komen om wachtlijsten in te korten. Het leidde ertoe dat zorgverzekeraars bij de financiële verslaglegging over een boekjaar achteraf pas checkten of aanbieders inderdaad extra capaciteit leverden en wachtlijsten inkorten. Tal van orthopeden, oogartsen en cardiologen gingen in weekenden aan de slag om wachtlijsten weg te werken. Aanbieders van langdurige zorg kwamen met interessante initiatieven om capaciteit te verruimen. Ongetwijfeld heeft de beschikbaarheid van 3,7 miljard bijgedragen aan de realisatie van het boter-bij-de-visbeleid. Dergelijk beleid is een optie die de moeite waard is om te overdenken voor de periode van 2024- 2028. Bij ongewijzigd beleid, aldus een bijlage van het CPB in een rapport in december 2023 van een ambtelijke werkgroep stijgen de zorguitgaven in de periode 2025-2028 met ongeveer 18 miljard euro. De uitgaven aan de Zorgverzekeringswet (Zvw) stijgen met ongeveer 10 miljard euro naar 73 miljard euro. De uitgaven aan de Wet langdurige zorg (Wlz) stijgen met ongeveer 8 miljard euro naar ruim 44 miljard euro. Dit is een volumengroei (zonder inflatie) van 3 procent. Deze reële groei zou voor deze jaren voor een deel via dit beleid bij aanbieders terecht moeten komen. 

  1. Het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS) is gestart ten tijde van de coronacrisis in Nederland in 2020 om de intensieve zorg tijdens de crisis zo optimaal mogelijk in te zetten. Het centrum is 21 maart 2020 opgericht door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport als formalisering van een coördinatiecentrum opgezet door de Nederlandse Vereniging van intensive Care. Het LCPS werd vanaf 23 september 2020 operationeel en gevestigd in Zeist, in het gebouw van de Landelijke Meldkamer Samenwerking (LMS). In de loop van 2021 en2022 kwamen regionale Coördinatiecentra op voor patiëntenspreiding binnen een regio. Sinds 1 juli 2023 is het LCPS ondergebracht bij het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ). Het kent thans twee onderdelen: Informatie & Coördinatie. Informatie heeft betrekking op databeheer en analyse ten behoeve van de acute zorgketen in Nederland. Indien er vanwege een capaciteitsprobleem in de zorg sprake is van bovenregionale spreiding kan, conform het coördinatie- en opschalingsplan van de LNAZ, worden besloten tot opschaling. 

Reflectie: Het inzetten van het LCPS en haar regionale coördinatiecentra is een optie om wachtlijsten voor planbare zorg te reduceren en afspraaktermijnen in te korten. Onze hypothese is dat patiënten op de wachtlijst voor wie de Treeknorm wordt overschreden geleidelijk aan acuut worden door verkleining van kans op overleving of volledig herstel, door toename van pijn, wanen, verward gedrag en overbelasting van mantelzorgers. Het LCPS zou haar verantwoordelijkheid voor informatie kunnen waarmaken door de wachtlijsten boven de Treeknormen te monitoren en waar nodig op te schonen in verband met eigen keuze van patiënten (vrijwillig op de wachtlijst) en het ontdubbelen van personen die op verschillende regionale wachtlijsten staan. Over wachttijden tot aan de Treeknorm kunnen zorgverzekeraars zelf bemiddeling aanbieden aan individuele patiënten. In deze optie betrekken wij ook de capaciteitsbenutting van de Zelfstandige Behandel Centra, die veelal een korte wachtlijst hebben dan de ziekenhuizen. Deze derde optie zien wij tezamen met de twee andere als invulling van de zorgplicht door zorgverzekeraars. 

Kortom 

Bovenstaande drie opties zijn de moeite waard om in onderlinge samenhang uit te werken. We zien onze voorstellen als een aftrap voor Zorgverzekeraars Nederland. Die kan daarmee haar wettelijke zorgplicht als resultaatsverplichting invullen. Wij gaan ervan uit dat deze brancheorganisatie hierbij samenwerkt met overheidsinstanties, zorgaanbieders, artsenorganisaties, andere brancheorganisaties, patiënten- en gehandicaptenorganisaties en wetenschappelijke kenniscentra.  

Zoektermen op internet:

Robert Mouton, Guus Schrijvers, editorial, beleidsontwikkeling, zorgplicht, Treeknormen, zorgverzekeraars, zorgplichtmaatregelen, wachttijden