Door Hiltje de Graaf, internist-oncoloog n.p. en zorgcriticus te Leeuwarden.

Besproken publicatie : Y de Man, K Hek, A van der Velden, et al, Palliatieve Zorg In Nederland: Feiten En Cijfers; Voorschrijven van medicatie door de huisarts in 2023, Nivel-rapport, 2025.

Waar gaat het rapport over?

Dit artikel gaat over de medicamenteuze behandeling in de laatste drie maanden van het leven van mensen, die al bekend waren met een terminale ziekte. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de registratie door zorgverleners in de eerste lijn wat valt onder Nivel zorgregistratie eerstelijn. Ook het Nationaal Programma Palliatieve Zorg II was betrokken bij dit onderzoek. Omdat het onderzoek over medicatie gaat, betreft dit onderzoek grotendeels het voorschrijfgedrag van huisartsen in huisartsenpraktijken. Medicatie die door huisartsen op huisartsenposten of door specialisten in het ziekenhuis of in verpleeghuizen wordt voorgeschreven en zelfmedicatie wordt niet meegenomen in dit onderzoek. Aandacht wordt gevraagd voor het nog steeds niet-passend gebruik van medicatie in de palliatieve levensfase. De verzamelde gegevens gaan over bijna achtduizend mensen, die overleden in 2023. De gegevens worden vergeleken met op dezelfde manier verzamelde cijfers uit 2017 en 2021. Het is volgens de auteurs goed om te realiseren, dat dit een steekproef is, waarbij zij melden dat het totaal aantal overledenen in Nederland in 2023, waarbij palliatieve zorg van betekenis kan zijn met 112.488 mensen bijna vijftien keer groter is.

Huisartsen blijven doorgaan met niet-passende medicatie

Specifiek werd gekeken naar het percentage mensen, dat in de laatste drie levensmaanden: een recept voor een zwak of een sterkwerkend opioïde; een recept voor laxantia bij het opioïde; een recept voor niet opioïden (co-analgetica); een herhaalrecept voor niet-passende medicatie; en een herhaalrecept voor medicatie van twijfelachtige klinische waarde kreeg. Omdat in de palliatieve fase ernstige pijn veel voorkomt is het percentage morfinegebruik in deze fase een kwaliteitsindicator. Dit percentage was in respectievelijk 2017, 2021 en 2023: 55, 48 en 57%. Laxantia horen volgens richtlijnen (en als kwaliteitsparameter) in 100% van de recepten gecombineerd voorgeschreven te worden met opioïden en het percentage is maar 65%. Het stoppen van niet passende medicatie (ook een kwaliteitsindicator) daalt zelfs van 2017 via 2021 naar 2023 van 70 via 68 naar 63%. Er is ook helaas ook een dalende trend in het stoppen met medicatie van twijfelachtige klinische waarde van 79 via 77 naar 75%.

Huisartsen: volg cursussen en laat je eigen voorschrijven monitoren

Palliatieve zorg gaat iedereen aan. Onderscheid werd gemaakt naar de doodsoorzaken: kanker, orgaanfalen (zoals eindstadium hart en longziekten, dementie/hoge ouderdom en overig, waarbij bijvoorbeeld voorschriften in de laatste drie maanden van sterkwerkende opioïde pijnmedicatie respectievelijk 74, 36, 54 en 28% was in 2023. Het voorschrijven van laxantia bij opioïden varieert bij de doodsoorzaken van 51 tot 70%. Onderverdeeld naar leeftijdsgroepen 18-65, 65-84 en >85 jaar zijn de percentages 70, 66 en 60%. Bij de medicatie die gestopt zou moeten/ kunnen worden werd als basisinformatie gekeken naar hoe vaak dit in het laatste levensjaar tot de laatste drie maanden werd voorgeschreven. Van totaal 7781 mensen werd een vorm van niet passende medicatie bij 4397 (56%) en voor twijfelachtige medicatie bij 6231 mensen (80%) voorgeschreven. In de laatste drie levensmaanden werd een herhaalrecept geschreven in respectievelijk 63 en 70% van deze groepen (van het totaal aantal mensen ligt het percentage dus lager, respectievelijk 35% en 56%, maar dit is nog steeds een hoog percentage mensen). In het Nivelrapport wordt als aanbeveling gegeven: zorg voor blijvende bewustwording, geef scholing op dit gebied, blijf voorschrijfgedrag monitoren en gebruik dit als hulpmiddel bij reflectie, leren en verbeteren en ze pleiten voor gerichte interventies zoals ondersteuning bij medicatiebeoordelingen en hulpmiddelen voor medicatieafbouw.

Palliatieve medicatie heeft als doel de kwaliteit van leven te verbeteren

Medicatie wordt in de palliatieve fase van het leven en zeker in de laatste drie maanden van het leven veel voorgeschreven met als doel de kwaliteit van het leven te verbeteren. Belangrijk om te realiseren is dat de voorgeschreven medicatie niet meer gericht is op levensverlenging. Klachten die bij kankerpatiënten voorkomen zijn: vermoeidheid (74%), pijn (71%), gebrek aan energie (69%), zwakte (60%), gebrek aan eetlust (53%) gespannenheid ( 48%), somberheid (39%), obstipatie (37%), slaapproblemen(35%), misselijkheid (31%), braken (20%), vocht vasthouden (19%) en diarree (11%). Soortgelijke percentages gelden voor zieke mensen met een andere diagnose dan kanker in de laatste fase van hun leven. Om deze klachten te beïnvloeden is vaak medicatie nodig. In de richtlijn van de huisarts staat bij starten van een sterkwerkend opioïde: ‘Voeg direct een laxans toe’ en ‘geef bij misselijkheid kortdurend een anti-emeticum’ Onder de richtlijn pijn in de palliatieve fase is conform de NHG richtlijn op palliaweb te lezen, dat laxans altijd gestart moet en anti-emetica zo nodig. Het is terecht, dat er veel aandacht geschonken wordt aan het juiste gebruik van opioïden in de laatste levensfase.

Er wordt te weinig en te veel voorgeschreven

Aandacht voor andere eerder geconstateerde ziekten en hiervoor in gebruik zijnde medicatie is ook van groot belang voor de kwaliteit van leven van mensen. Alleen maar toevoegen van medicatie is belastend voor de patiënt en de al eerder door de patiënt gebruikte medicatie komt door het ontstaan van de palliatieve fase in een ander perspectief te staan. Deze eerdere medicatie heeft meestal geen meerwaarde meer op het beloop van de bestaande ziekten en bepalen niet meer de levensduur van de patiënt. Denk aan het gebruik van cholesterolverlagende middelen, die bedoeld zijn om hart en vaatziekten en sterfte daaraan op langere termijn te beïnvloeden. Dus niet alleen toevoegen van medicatie, maar prioriteit stellen op basis van de klachten, die patiënten hebben als ze in een palliatieve fase zijn gekomen is belangrijk. Het probleem van polyfarmacie wordt al lang in de geriatrie herkend. Ook kwamen er publicaties over hoe daar het beste wat aan gedaan kan worden, de zogeheten Beers criteria worden sinds 2003 gebruikt.

Ook het gebruiken van stop- en startcriteria voor medicatie bij ziekenhuisopnames sinds 2008 dienen als doel polyfarmacie tegen te gaan. Deze methoden en informatie kunnen ook gebruikt worden om polyfarmacie in de palliatieve fase van mensen tegen te gaan. Het blijkt onder andere uit dit Nivelrapport dat er enerzijds te weinig en anderzijds te veel medicatie wordt voorgeschreven.

Een rekensommetje uit mijn eigen praktijk

Als ik mijn patiënten opioïden voorschreef, deed ik dat na verloop van jaren met vanuit mijn ervaring met de klachten die er waren, dan wel op korte termijn te verwachten vielen. Als standaard voegde ik er een recept bij voor medicatie tegen de misselijkheid en medicatie tegen obstipatie. Helemaal correct volgens de palliatieve richtlijnen. Maar patiënten waren regelmatig niet blij met deze grote hoeveelheid extra medicatie.  Dan onderhandelde en schipperde ik en probeerde de patiënt een zo goed mogelijke start te geven in de wetenschap dat voorkomen van bijwerkingen beter is dan het behandelen daarvan en dat het risico dat een patiënt zodanige bijwerkingen van een opioïde kreeg en door de extreem negatieve ervaring, er geen nieuwe kans kwam om opioïden te starten, met onnodig acceptatie van pijn door de patiënt.

Niet-passende palliatieve zorg met te weinig medicatie

Pijn en ondraaglijk lijden komen voor in de laatste levensfase. Helaas krijgen patiënten regelmatig te weinig ondersteunende medicatie, al of niet afgemeten aan richtlijnen bijvoorbeeld volgens een pijnladder of hoe patiënten en/ of hun naasten dat ervaren. In mijn ervaring is dat een probleem van alle artsen, en niet alleen van huisartsen. Als de norm is dat laxantia in 100% van de gevallen moeten worden voorgeschreven bij (sterkwerkende) opioïden dan lijkt er een groot probleem, want 65% zoals gemeten in het rapport is lang geen 100%. Ter verdediging van medicatie voorschrijvende artsen is het goed om te kijken wat er staat in het Farmacotherapeutisch Kompas (FTC), een bron die in tegenstelling tot het nakijken van een richtlijn bij starten met opioïde vaak als eerste en enige gebruikt wordt door artsen bij voorschrijven van medicatie. Onder veel voorkomende bijwerkingen (bij 1-10% van de mensen) van opioïden wordt genoemd: Anorexie, droge mond, buikpijn, dyspepsie, obstipatie, misselijkheid (vooral als de patiënt rondloopt) en braken (vooral in de eerste 1–2 weken van de behandeling). Verwardheid, slapeloosheid, vermoeidheid, slaperigheid, sedatie die meestal na enkele dagen afneemt, duizeligheid, hoofdpijn. Hyperhidrose, contacteczeem, urticaria, jeuk, asthenie, maar er wordt niet expliciet benoemd om een laxans of anti-emeticum toe te voegen. Met 1-10% kans op bijwerkingen van obstipatie en misselijkheid lijkt het probleem wel mee te vallen, maar let op, dit zijn alleen de bijwerkingen van het opioïde, maar daarnaast komt bij patiënten ten gevolge van hun terminale ziekte al bij 31% misselijkheid en 20% braken (opgeteld bij 51%) en in 37% obstipatie voor. Het probleem is dus veel groter dan wat het FTC oppervlakkig gezien aangeeft. Of er een goed laxeerbeleid gevoerd wordt is aan de patiënt om te beoordelen.

Niet-passende palliatieve zorg met te veel medicatie

Ernstiger vind ik dat patiënten regelmatig te veel medicatie blijven gebruiken, ook al draagt een medicijn niet meer bij aan preventieve of klachten in beïnvloedende zin. Getallen uit dit Nivel rapport van 56% van een of meer middelen van niet passende medicatie en van 75% van medicatie met twijfelachtige klinische waarde in de laatste drie levensmaanden liegen er niet om. Waarom wordt die medicatie niet gestopt? Dat vitamine D gestopt kan worden is vast goed uit te leggen, maar dat het bloeddrukmedicijn, wat de internist of cardioloog ooit onder de mededeling dat het levenslang gebruikt moet worden, gestopt kan worden is voor mensen al wat ingewikkelder te begrijpen. Dat angstige mensen die al psychofarmaca gebruiken niet willen stoppen of dat hun naasten daar angstig voor zijn bij hun dierbare die nu dementie heeft is begrijpelijk. Er zijn manieren om hulpverleners hierbij te helpen. Rooijakkers en collega’s publiceerden eind 2024 een artikel met informatie en adviezen over het stoppen van medicatie voor antidepressiva, antipsychotica en cholinesteraseremmers bij vergevorderde dementie in de palliatieve fase.

Is passende palliatieve medicamenteuze zorg alleen een taak van de huisarts?

Huisartsen kunnen een grote rol spelen bij het stoppen en starten van medicatie, als zij de historie van de patiënt kennen en overzicht over al diens ziekten en medicatie hebben. Passende palliatieve medicamenteuze zorg is mijns inziens zeker niet alleen een taak van de huisarts. Ook in ziekenhuizen en verpleeg- en verzorgingshuizen wordt naar passende palliatieve medicatie gekeken. Laagdrempelig zou men elkaar op basis van kennis en ervaring moeten ondersteunen. Soms ontstaat er namelijk een jojobeleid in welke medicatie wel of niet als passend gezien wordt als patiënten op verschillende plekken en door verschillende behandelaars begeleid worden. Het is belangrijk om dat te voorkomen. Duidelijk moet zijn wie de hoofdbehandelaar is en de regie heeft. Dan kan er  doelgerichter samengewerkt worden tussen de behandelaars. Naar mijn mening kan het vaker gebruik maken van een Transmuraal Multidisciplinair Overleg (MDO) hieraan bijdragen. Om de werkbelasting niet te groot te maken moet hierbij gekeken worden naar een beperkte omvang van dit type MDO, waarbij als basisbetrokkenen gedacht kan worden aan een praktijkondersteuner of verpleegkundig consulent palliatieve zorg en een kaderarts palliatieve zorg of hospicearts.

Aanbevelingen voor de praktijk

• Geef tijdig aanvullende medicatie, die de bijwerkingen van de hoofdmedicatie voorkomt of vermindert. Immers als patiënten eenmaal negatieve ervaringen hebben, zijn zij vaak niet meer bereid om een nieuwe poging te wagen. Doe het dus direct goed.
• Stop in overleg met de patiënt en diens naasten laagdrempelig met medicatie, die niet-passend is of van twijfelachtige waarde, want deze medicatie heeft geen palliatieve waarde meer en kan zeker een belasting vormen voor de patiënt.
• Volg scholing op welke manier medicatie gestopt of afgebouwd kan worden in de palliatieve fase.
• Omdat passend palliatief medicatiebeleid ingewikkeld kan zijn is het goed om gebruik te maken van verschillende expertises tussen huisartsen, specialisten, kaderartsen palliatieve zorg en andere artsen, waarbij het wel duidelijk moet zijn wie de regie heeft en hoofdbehandelaar is.
• Het gedetailleerd bespreken van medicatie als onderdeel van een Multidisciplinair Overleg kan nuttig zijn om polyfarmacie en niet passende palliatieve medicatie te reduceren.
• Richt het medicatiesysteem (huisartsinformatiesysteem) zo in, dat bij een nieuwe diagnose, nieuw traject of nieuwe medicatie, de vraag gesteld wordt of voor elk medicament nog noodzaak bestaat en koppel adviezen stoppen, afbouwen van dit medicament hieraan.
• Onder het advies morfine, sterkwerkende opioïden in het Farmacotherapeutisch kompas toevoegen, dat een laxans en bij misselijkheid kortdurend zo nodig een anti-emeticum moet worden toegevoegd, zoals dit staat in de NHG-richtlijn en op palliaweb.

Kortom

Passende palliatieve medicamenteuze zorg is nog een steeds een zorg. Het is niet goed op orde voor een relevant aantal mensen, die deze zorg nodig hebben. Het laatste Nivelrapport geeft net als in de afgelopen jaren aan, dat onvoldoende en/of overmatig medicatiegebruik een knelpunt blijft. Het is tijd om grotere stappen te zetten om dit te veranderen, waarbij ik een rol zie voor alle artsen, praktijkondersteuners en verpleegkundig consulenten. Gebruik het medicatiesysteem om signalen voor toevoegen of stoppen van medicatie af te geven. Ook het consequent en frequent bespreken van medicatie in een MDO kan bijdragen. Tenslotte heb ik heel praktisch de vraag of het FTC, als belangrijke vraagbaak, ook informatie over te koppelen medicatie wil geven.

Zoektermen voor internet

Hiltje de Graaf, ziekenhuizen, eerste lijn, patiëntaspecten, medisch specialisten, artsen, zorg, innovatie, kanker, palliatieve zorg, kwaliteitsindicatoren, passende zorg, polyfarmacie, hoofdbehandelaar, Multidisciplinair Overleg (MDO)